INTRODUÇÃO

A técnica do ballet clássico exige a realização máxima do en dehors ou turnout¹, sendo que o turnout ideal deve ser executado exclusivamente pelos quadris^2)-(4, mediante uma rotação externa de 90° das articulações coxofemorais, bilateralmente, enquanto os pés formam um ângulo de 180° entre eles¹. Não obstante, tem sido descrita uma influência substancial das rotações compensatórias de joelhos, tíbias e pés para se atingir este ângulo de 180°, caracterizando-se como a realização de um turnout falso, visto que não é realizado exclusivamente pelos quadris^5)-(7.

Nesse contexto, também tem sido descrito que essa ação “falsa” (ou compensatória) caracteriza-se por uma falha técnica causadora de lesões agudas e crônicas nos bailarinos, pois faz com que os ossos, músculos, tendões, ligamentos e nervos fiquem sob constante tensão em uma posição anatômica extrema¹), ^{( 8})- ^{( 13}). Estudos epidemiológicos relatam que 90% dos bailarinos apresentam lesões, com aproximadamente 75% destas ocorrendo nos membros inferiores, das quais 40% acometem pés, tornozelos e tíbias¹⁰)- ^{( 12}), ^{( 14})- ^{( 19}). Isso ocorre porque a falta de uma boa rotação externa natural de quadris acarreta rotações externas de joelhos, tíbias, tornozelos e pés para atingirem a angulação de 180° sobre o solo como forma de compensação. E, os movimentos compensatórios lesivos mais comuns são a pronação ou queda do arco longitudinal dos pés e a torção dos joelhos, e até mesmo aumento ou retificação da lordose lombar¹), ^{( 8})- ^{( 13}).

Considerando a importância do turnout para o ballet clássico, têm sido propostos diversos protocolos para a sua avaliação e mensuração. Enquanto alguns recomendam a utilização de protocolos de medição que incorporem todo o membro inferior para avaliar a taxa de participação individual de cada segmento e articulação²⁰)- ^{( 22}), outros defendem o uso de medidas que simulam movimentos funcionais na dança, com base no pressuposto de que tais medidas serão mais úteis para médicos, professores e os próprios bailarinos¹), ^{( 23})- ^{( 25}). Essa discordância sugere que não há um consenso sobre qual protocolo seguir na avaliação do turnout. O objetivo desta revisão sistemática foi responder ao seguinte questionamento: quais os métodos utilizados para avaliar o turnout de bailarinos clássicos e ou praticantes de ballet clássico existentes atualmente?

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados Scopus, Science Direct e PubMed, no mês de fevereiro de 2016. As palavras-chave utilizadas foram: “Dancing” OR “Ballet Dancers” OR “Ballet Dancer” OR “Dancer” OR “Dancers” OR “Ballet” OR “Classic ballet” OR “Classical Dance” OR “Dance” OR “Classical Ballet” AND “Ballet Positions” OR “Foot Position” OR “Feet Position” OR “Turnout” OR “Hip Rotation” OR “Hip External Rotation” OR “External Rotation” OR “Outward Rotation” OR “Lower Extremity Rotation” OR “Lower Extremity” OR “Lower Limb” OR “Turnout Angle” OR “Leg Rotation” OR “Tibial Torsion”.

Para compor essa revisão, os artigos encontrados deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão: (a) estar redigido na língua inglesa; (b) avaliar bailarinos clássicos ou dançarinos que praticassem ballet clássico; e (c) avaliar e mensurar o en dehors ou turnout. O critério de exclusão foi o estudo não descrever o método utilizado para avaliar o en dehors ou turnout.

Todos os procedimentos de busca, seleção, avaliação da qualidade, leitura e extração dos dados dos artigos foram realizados por dois avaliadores independentes. Nos casos de divergência de opiniões entre eles, um terceiro avaliador foi convidado para realizar a análise do artigo.

Inicialmente, os estudos foram selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos, sendo que os artigos que apresentavam potencial para serem incluídos na pesquisa foram lidos e analisados na íntegra. Em seguida, foram finalmente incluídos aqueles que cumpriram com todos os critérios de inclusão. As referências bibliográficas de cada artigo incluído foram, ainda, averiguadas com o objetivo de encontrar artigos não localizados na busca eletrônica.

Foi utilizada a escala STROBE para avaliar a qualidade dos estudos, a qual consiste em um checklist de 22 itens que devem estar contidos em artigos observacionais para que esses sejam considerados de boa qualidade. Esses itens estão relacionados a título e resumo, métodos, resultados, discussão e outras informações²⁶). No entanto, a escala STROBE foi utilizada de forma modificada, ou seja, os itens 1 (b), 4, 9, 15, 16 (a) (b) (c), 17 e 21 foram excluídos, levando em consideração que não se aplicavam a este estudo. Procedimento semelhante foi também realizado em outras revisões sistemáticas²⁷)- ^{( 31}). Para inserção do artigo nesta revisão, foi intencionalmente estipulado como critério um mínimo de cinco pontos na escala STROBE modificada, cujo escore máximo é 17 pontos.

A força da evidência científica dessa revisão foi analisada por meio da Melhor Síntese de Evidência (Best Evidence Synthesis - BES), uma alternativa à meta-análise que propõe uma análise qualitativa dos estudos, na qual a força de evidência é determinada pelo número e qualidade dos estudos e pela consistência dos seus resultados32. Os critérios usados para classificar a força da evidência foram: evidência forte, obtida por meio de vários estudos de elevada qualidade; evidência moderada, obtida por meio de um estudo de elevada qualidade e um ou mais estudos de baixa qualidade; evidência limitada, obtida por meio de um estudo de elevada qualidade ou vários estudos de baixa qualidade; e sem evidência, obtida por meio de um estudo de baixa qualidade ou de resultados contraditórios³³).

Este estudo está registrado no PROSPERO sob o número CRD42016027856.

RESULTADOS

Inicialmente, foram encontrados 593 artigos a partir da busca de dados, dos quais 39 foram incluídos. Ao avaliá-los quanto à elegibilidade, treze foram excluídos ou por não mensurarem o turnout ou por não apresentarem os valores das medições do turnout. Sendo assim, 25 artigos foram pré-selecionados para compor esta revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos 

Os estudos pré-selecionados foram avaliados quanto a sua qualidade metodológica utilizando os critérios da STROBE modificada (Tabela 1), e dos 25 estudos apenas três apresentaram pontuação inferior a 10.

Na Tabela 2 são apresentados os 25 estudos incluídos, discriminados pelo primeiro autor, ano, tamanho da amostra, média e ou variação da idade, gênero e pelos instrumentos utilizados na avaliação do turnout.

Com base na avaliação da qualidade metodológica e do risco de viés por meio da escala STROBE modificada, levando-se em consideração a pontuação obtida e o tipo de estudos incluídos (Tabelas 1 e 2), esta revisão sistemática apresenta forte evidência, pois doze estudos apresentaram pontuação elevada, superior a 13 pontos.

DISCUSSÃO

Ao revisar sistematicamente os estudos que foram incluídos nesta pesquisa, observou-se que não existe um consenso na literatura acerca de um procedimento padrão para a mensuração do turnout em bailarinos, havendo assim uma série de procedimentos e protocolos disponíveis. Foram encontrados quinze métodos/instrumentos diferentes de mensuração do turnout: cinemetria (4 estudos); inclinômetro (4 estudos); turnout protactor ou transferidor para medir o turnout (4 estudos); goniômetro (13 estudos); Dupuis Tropometer (1 estudo); transferidor original (1 estudo); fotos dos sujeitos (2 estudos); discos rotacionais (6 estudos); teste de flexibilidade de Nicholas (1 estudo); flexímetro (1 estudo); desenho clínico dos pés (1 estudo); sujeito sobre um pedaço de papel, ou solo, ou quadro branco (9 estudos); ressonância magnética (1 estudo); filmagem do sujeito executando sequência de passos (1 estudo); Dasco Pro Angle Finder (1 estudo). Desses quinze, seis métodos/instrumentos foram utilizados por quatro ou mais estudos: cinemetria, inclinômetro, turnout protactor, ou transferidor para medir o turnout, goniômetro, discos rotacionais e sujeito sobre um pedaço de papel ou solo ou quadro branco. Dentre estes seis, três métodos/instrumentos se destacaram pela quantidade de estudos encontrados que os utilizaram, sendo eles: goniômetro (13 estudos), sujeito sobre um pedaço de papel, ou solo, ou quadro branco (9 estudos) e discos rotacionais (6 estudos).

Os estudos que utilizaram os goniômetros para avaliar o turnout de bailarinos focaram suas mensurações em amplitudes de movimento articular isoladas de quadris, tíbias e pés. Porém, Gilbert et al.⁴⁰) sugerem que a avaliação da amplitude de movimento de rotação externa do quadril, por exemplo, não seja a melhor alternativa para predizer o ângulo de turnout dos bailarinos, visto que são medidas consideradas como referentes a um turnout passivo porque suas mensurações são feitas com os sujeitos em diferentes decúbitos e não em ortostase. Reforçando essa não predição, Welsh et al. ⁽²⁰) encontraram em seu estudo uma tendência de que muitos bailarinos utilizam menos turnout ativo do que são capazes de forma passiva, demonstrando que os bailarinos apresentam maiores valores de turnout nas mensurações passivas do que nas mensurações ativas (em ortostase e sobre discos rotacionais sem fricção). Ainda sobre a falta de correlação das mensurações passivas com os reais valores de turnout quando os bailarinos se encontram em ortostase, Negus et al. ⁽¹) não encontraram em seu estudo correlação entre a amplitude de movimento de rotação externa do quadril (turnout passivo medido pela goniometria) e o turnout funcional (mensurado por eles com o sujeito sobre um pedaço de papel).

A mensuração do turnout de bailarinos com o sujeito sobre um pedaço de papel, ou solo, ou quadro branco, utilizado por nove dos 25 estudos encontrados por esta revisão sistemática¹), ⁽²⁰), ⁽²¹), ⁽³⁹), ⁽⁴³), ⁽⁴⁶)- ⁽⁴⁸), ⁽⁵⁰), caracteriza-se como uma avaliação estática e conta com a presença da fricção dos pés dos bailarinos com o solo, o que pode interferir nos valores encontrados de turnout. Logo, no intuito de avaliar dinamicamente o turnout e de eliminar as influências desta fricção sobre seus valores, seis estudos utilizaram os discos rotacionais sem fricção para medi-lo²⁰), ⁽³⁸), ⁽⁴²), ⁽⁴⁹)-⁵¹). Destacamos o estudo de Pata et al. ⁽⁴⁹), que sugerem que os discos rotacionais (sem fricção) são melhores estratégias para a predição dos reais ângulos de turnout, pois estes permitem a visualização do turnout mais real, ativo ou dinâmico e completo de cada bailarino.

A cinemetria, utilizada por quatro dos 25 estudos encontrados nesta revisão³⁴), ⁽³⁷), ⁽⁴¹), ⁽⁵²), tem sido utilizada para avaliar o turnout também de forma mais dinâmica. Tendo em vista que os métodos estáticos não têm se mostrado muito eficientes nem se apresentado com concordância de resultados (não sendo também completamente suficientes para a análise do turnout completo de bailarinos), esta alternativa ganha destaque dentre as demais encontradas.

Sobre os tipos de turnouts, foram encontradas diversas denominações para os ângulos mensurados nos estudos de acordo com o tipo de método ou instrumento utilizado. Dentre essas denominações e tipos podemos citar: turnout passivo, turnout ativo, turnout funcional, falso turnout e turnout total, por exemplo. Dentre os 25 estudos que compuseram esta revisão, destacamos o de Sherman et al. ⁽⁵⁰), por apresentar definições claras sobre cada tipo de turnout de acordo com o método escolhido para cada tipo. Em seu estudo, eles apresentaram quatro métodos considerados práticos e de fácil utilização na clínica, sendo eles: (1) mensuração do turnout passivo: o avaliador mobiliza os membros do avaliado, que pode estar na posição de decúbito dorsal, ventral ou sentado, no sentido de obter uma rotação externa de quadril com o joelho fletido a 90° e faz a mensuração com um goniômetro; (2) mensuração estática do turnout ativo: o avaliado deve atingir, sobre uma folha de papel, o seu máximo turnout em primeira posição de pés, mantendo os calcanhares unidos para que, ao serem marcados sobre o papel, o centro da região posterior do calcâneo e o segundo metatarso de cada pé, seja possível calcular o ângulo formado pelas duas retas obtidas da união desses dois pontos (uma para cada pé), obtendo assim o ângulo de turnout ativo estático sobre o chão com a utilização de um goniômetro; (3) mensuração dinâmica do turnout ativo: o avaliado deve subir em um conjunto de discos rotacionais que possui um mecanismo de rolamento entre a superfície do disco e a do chão, eliminando a fricção com este último e, logo em seguida, alinhar o segundo metatarso e o centro do calcanhar de cada pé com a linha traçada no centro de cada um dos dois discos. Ambos os discos devem estar posicionados sobre grandes folhas de papel para ser possível demarcar sobre elas, as posições finais (máxima primeira posição de pés do ballet clássico) de cada pé, sobre os discos, após a solicitação do avaliador. Os pontos demarcados nas folhas de papel, referentes às posições finais do centro do calcâneo e do segundo metatarso sobre o disco, devem ser unidos por retas de modo que possam ser mensurados os ângulos de interseção entre elas, obtendo assim o ângulo de turnout ativo de forma dinâmica sobre os discos com a utilização de um goniômetro; (4) mensuração da rotação externa passiva de tíbia: o avaliado deve ser posicionado de decúbito ventral e com joelhos e tornozelos a 90° de flexão sobre uma mesa, para que, ao realizar uma rotação externa de tíbia com o goniômetro sobre o centro calcâneo, seja possível mensurar o ângulo entre a coxa e o pé, visto que um dos braços do goniômetro deve apontar para o segundo metatarso e o outro para a tuberosidade isquiática.

Todavia, mesmo descrevendo claramente esses métodos, Sherman et al. ⁽⁵⁰) levantam problemas de mensuração dos graus de turnout, também identificados nesta revisão sistemática, os quais são, primeiramente, a falta de um padrão-ouro para medidas confiáveis e válidas de turnout ativo e passivo devido, principalmente, à complexidade de se estudar um movimento que envolve os membros inferiores como um todo, que sofre com alterações estáticas e dinâmicas³⁸). Além disso, outro problema identificado é a ausência de um padrão normativo para as medidas dos segmentos que compõem o membro inferior e para o somatório das medidas que comporiam o turnout total⁵⁰).

A própria International Association for Dance Medicine & Science, desde 2008, reconheceu a necessidade de padronização dessas mensurações e o registro de dados normativos, e incentivou o uso dos estudos de Champion e Chatfield³⁸), Grossman et al. ⁽⁴²) e Welsh et al. ⁽²⁰) como referências para futuros estudos. Em suma, esses três estudos mostram que mensurar apenas a rotação externa de quadris não prediz o turnout de bailarinos, pois não foram encontradas correlações entre essas medidas e aquelas relativas aos ângulos de turnout funcional ou total. Essa mensuração, segundo Champion e Chatfield³⁸), ainda possui pelo menos oito questões que podem afetar seus resultados: (1) o tipo de procedimento, ativo ou passivo; (2) a posição de execução da medida (em prono, supino, sentado ou em pé); (3) a posição pélvica (graus de inclinação pélvica estabilizada e corrigida); (4) a posição do quadril (graus de flexão e extensão coxofemorais); (5) a posição do membro contralateral (neutro ou abduzido); (6) a presença de flexão ou extensão de joelho; (7) o aquecimento prévio da amostra previamente à coleta; e (8) a presença de fricção, que aumenta em contato com o solo quando o avaliado encontra-se em ortostase.

De modo similar, Negus et al. ⁽¹) também acreditam que as medidas angulares de um turnout funcional são mais relevantes para compreender o bailarino em si e suas lesões associadas, visto que as lesões que acometem os bailarinos clássicos estão associadas à ação “falsa” (ou compensatória) de realização do turnout total (máximo de 180° entre os bordos mediais dos pés quando em primeira posição de pés). Logo, se não é apenas o quadril o responsável pela angulação final obtida entre os bordos mediais dos pés em um turnout total, movimentos compensatórios de rotação externa de joelhos, tíbias, tornozelos e/ou pés acabam ocorrendo. Grossman et al. ⁽⁴²) mensuraram as angulações de rotação externa de quadris, tíbias e pés e demonstraram que, especificamente, a torção tibial, mensurada via ressonância magnética, caracteriza-se como a contribuição primária fora do quadril para o ângulo de turnout total, correspondendo a mais de 20% deste valor quando não é induzida a tensão no joelho via estresse rotacional. Sendo assim, entende-se que a torção tibial é um fator de potencial influência no turnout total dos bailarinos e que buscar a sua relação com a rotação externa de quadril e de tornozelos e pés apresenta-se como uma tendência mais coerente no estudo das angulações do turnout, direcionando suas medidas para uma padronização que, até o presente momento, não foi estabelecida.

Por fim, apenas um estudo foi encontrado utilizando uma filmagem dinâmica de passos de ballet com uma única câmera49. Neste, cada bailarino executava uma sequência específica de passos (adagio) para ambos os lados enquanto era filmado para posterior verificação acerca das diferenças entre o antes e o depois da intervenção proposta pelos autores. Dada a existência de apenas esse estudo na avaliação ativa do turnout, sugere-se que futuros estudos deem prioridade a este tipo de abordagem mensurativa. Acredita-se que dessa forma as pesquisas possam se aproximar ainda mais da realidade prática dos estúdios e escolas de dança, permitindo que mais profissionais envolvidos com o público de bailarinos utilizem os métodos e instrumentos desenvolvidos e utilizados no meio científico. Como limitação desta revisão, cita-se o fato de que o checklist STROBE, mesmo sendo utilizado em outros estudos de revisão sistemática, não é uma escala adequada para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos, uma vez que seu principal objetivo é fornecer para autores evidencias sobre seus próprios procedimentos metodológicos.

CONCLUSÃO

Esta revisão de literatura apresenta forte evidência para afirmar que não há, até o presente momento, um método ou instrumento padrão-ouro para mensuração do turnout de bailarinos, de modo que esta costuma ser adaptada e escolhida de acordo com o objetivo de cada estudo. Os métodos e instrumentos encontrados para avaliação do turnout foram: cinemetria; inclinômetro; turnout protactor ou transferidor para medir o turnout; goniômetro; Dupuis Tropometer; transferidor original; fotos dos sujeitos; discos rotacionais; teste de flexibilidade de Nicholas; flexímetro; desenho clínico dos pés; sujeito sobre um pedaço de papel, ou solo, ou quadro branco; ressonância magnética; filmagem do sujeito executando sequência de passos; Dasco Pro Angle Finder.