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Migração pendular e atenção à saúde na região de fronteira

Migração pendular e atenção à saúde na região de fronteira

Autores:

Ricardo Zaslavsky,
Bárbara Niegia Garcia de Goulart

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.12 Rio de Janeiro dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172212.03522016

Introdução

A migração temporária das pessoas para buscar atendimento à saúde é tema pouco explorado quando se considera o planejamento de serviços e ações em saúde, visto que tem influência na adesão aos tratamentos e no prognóstico dos pacientes.

A mobilidade pendular, também chamada de migração pendular (MP), pode ser definida como movimentos cotidianos das pessoas entre o local de residência e locais de trabalho ou estudo1. O termo vem sendo usado especialmente quando essa mobilidade implica em residir em certo município e trabalhar ou estudar em outro. Isso é fato importante, pois é o que diferencia a MP da imigração, visto que, nesse segundo caso, existe uma troca definitiva de local de residência.

O estudo dessa forma de mobilidade humana vem tomando grande relevo desde a segunda metade do século XX. Com o crescimento das cidades, foram surgindo núcleos urbanos nos quais a maior concentração de atividades industriais, comerciais e prestação de serviços em relação a outras áreas contribuíram para que esses núcleos se tornassem uma referência para regiões próximas a eles, estabelecendo uma relação hierárquica com as regiões-satélite a eles, quanto ao mercado de trabalho. Essas áreas de maior importância são denominadas de regiões funcionais2. Essas regiões possuem grande importância no contexto da MP, pois são justamente para as regiões de maior e mais diversificado mercado de trabalho e oferta de instituições de ensino que ocorre a maior mobilidade pendular3. Assim, a MP é a unidade de medida de uma região funcional.

Apesar da contribuição que esse conceito e suas pesquisas vêm trazendo para o estudo da mobilidade humana e de seus fatores associados, quando o avaliamos sob o prisma do setor saúde, ele apresenta uma importante limitação: considera como mote principal dos movimentos migratórios pendulares o trabalho e o estudo, desconsiderando a pendularidade na busca por serviços de saúde3-5. A maior parte da produção científica que procura relacionar a mobilidade humana a desfechos em saúde estuda o processo da imigração, muitas vezes evidenciando um efeito negativo da imigração na saúde, como diagnósticos tardios e redução de acesso aos serviços6. Assim, a MP termina por ser um ponto quase cego na produção de conhecimento sobre sua relação com a saúde das pessoas. Ainda que exista o termo pendulum migration na literatura científica de língua inglesa, as pesquisas costumam usar o termo commuting para se referir à mobilidade diária em direção ao trabalho ou estudo. No âmbito da saúde, estudo demonstra que, quanto maior o tempo do commuting, pior a percepção da própria saúde7. E até mesmo em estudo que randomizou estudantes universitários, para realizar a mobilidade para outro campus ou não fazer nenhuma mobilidade, mostra uma tendência ao aumento da pressão arterial nos estudantes submetidos à mobilidade8. Contudo, apesar de procurarem estabelecer relação entre pendularidade e saúde, são consideradas apenas a mobilidade para trabalho ou estudo, e não para a busca por serviços de saúde. É provável que a MP, com a finalidade de buscar atendimento à saúde, corresponda a um fenômeno diferente com suas próprias particularidades.

A MP para uso de serviços de saúde é um processo muito comum em todo mundo9. Na iniciativa privada, muitas pessoas viajam para centros que sejam referência em certo serviço especializado particular sem que, com isso, troquem definitivamente de município de residência. Na saúde pública brasileira, a MP é um movimento populacional previsto legalmente. A lei 8080/1990 enfatiza, nos artigos 8 e 10, que o Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado de maneira hierarquizada e regionalizada, prevendo que os municípios possam criar consórcios intermunicipais para realizar ações e oferecer serviços conjuntamente10. Assim, municípios pequenos podem estabelecer parcerias com municípios maiores, detentores de maior carga de tecnologia dura, para que seus cidadãos se desloquem para essas “regiões funcionais em saúde” quando necessário e retornem para seu município de origem.

Outro aspecto importante é que a MP ocorre tanto em cidades de médio porte quanto em regiões funcionais metropolitanas, havendo, como exemplo, uma média diária de 1399 pessoas no eixo Cascavel-Toledo, cidades vizinhas e de médio-porte no interior do Paraná4, e de 120.425 e 1.015.222 na região metropolitana de Porto Alegre e São Paulo, respectivamente3,11. Essas regiões metropolitanas possuem um saldo de MP positivo, ou seja, em horário comercial, recebem mais pessoas do que enviam através dessa forma de mobilidade. Com um volume tão grande de pessoas diariamente muitas delas acabarão por usar serviços públicos de saúde de maneira esporádica e, caso considerem serem de melhor qualidade que os de sua cidade de origem, procurarão maneiras de fazer uso regular deles. Quando existem consórcios firmados para serviços específicos que regulamentam esse fluxo de pacientes, há repasse de verbas entre municípios quando do uso desses serviços. Contudo, o uso costuma ocorrer para diversas outras modalidades de atenção à saúde para além dos acordos firmados. O chamado plus populacional decorrente da MP raramente é considerado para fins de repasse de verbas e formulação de políticas públicas, gerando excesso de população se comparado com a oferta de serviços de saúde.

Todos os aspectos relativos à MP se tornam mais complexos quando consideramos a MP internacional para fins de uso dos serviços públicos de saúde. Quando dois países têm fronteiras entre si e possuem disparidade em termos socioeconômicos e de oferta e qualidade de serviços de saúde, é natural que ocorra a MP em busca de atenção à saúde. Ela ocorre com grande frequência em certas regiões da linha de fronteira do Brasil, como é o caso da tríplice fronteira Brasil-Argentina-Paraguai. Estimativas do do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Ministério das Relações Exteriores são muito discrepantes, sendo no primeiro em torno de 4.926 Brasileiros residentes no Paraguai12 e, no segundo, com dados de registro das embaixadas brasileiras, 349.842 brasiguaios, sendo 200.000 na região próxima à tríplice fronteira, potencialmente usuários do sistema de saúde brasileiro13. Com esse excedente populacional e com o repasse de verbas para a saúde, com base na população residente no município, existe uma constante defasagem financeira. Caso a origem dessas pessoas seja revelada, é possível que as portas da atenção à saúde para elas sejam fechadas, o que leva muitos a encontrarem formas extraoficiais de comprovar endereço na cidade brasileira para serem atendidos. Isso gera ciclo vicioso difícil de resolver. Para formular políticas públicas que incluam os pacientes de MP internacional, é preciso mapeá-los e quantificá-los. Porém, para isso, é preciso identificá-los, o que traz o risco de interrupção da atenção à saúde. Em termos de pesquisa epidemiológica, esse é um desafio: como mensurar uma população que não quer ser mensurada?

Em 2007, Foz do Iguaçu aderiu ao programa SIS-FRONTEIRAS, e parte da verba destinada ao município foi usada para construir o Centro Materno Infantil (CMI), com a finalidade de realizar o acompanhamento pré-natal de gestantes brasileiras residentes no Paraguai. Estudo realizado com essa população mostrou que gestantes brasiguaias, que fizeram pré-natal no CMI, tiveram parto em Foz do Iguaçu e se declararam moradoras do Paraguai, tiveram mais consultas prénatal, maior probabilidade de ter tido a primeira consulta ainda no primeiro trimestre e a primeira consulta puerperal até um mês pós-parto, se comparado com gestantes de igual perfil que se declararam moradoras do Brasil durante a internação, apesar de serem de fato brasiguaias14. Os autores ponderam sobre suas atitudes e de suas famílias de esconder esse dado para evitar receberem tratamento pior do que as brasileiras ou de ter negado atendimento. Por isso, elas procurariam, propositadamente, o serviço em etapa avançada da gestação na certeza de não ter negado atendimento. Esses achados ocorreram apesar de todos esses grupos terem acesso oficial ao serviço. Os resultados do estudo sugerem que quando a gestante reconhece o direito de acesso ao serviço (traduzido pela assunção de seu país de residência na hora do parto), seu acompanhamento e os desfechos em saúde pode não diferir das gestantes residentes no Brasil.

O contexto da assistência a essas gestantes, através de um serviço criado para esse fim, não se aplica a maior parte dos estrangeiros e brasiguaios. Muitas dessas pessoas que buscam acesso aos serviços públicos de saúde na cidade brasileira da tríplice fronteira o fazem de maneira informal, estando, portanto, sujeitos aos riscos de uma acessibilidade duvidosa ao suprimento de suas necessidades.

Há duas principais hipóteses que relacionam a MP para a busca por serviços de saúde e os desfechos em saúde: a distância percorrida pelo paciente entre sua residência e o serviço, e os aspectos administrativos para que o uso dos serviços ocorra.

Residir em um município que não é o mesmo onde se recebe atenção à saúde ou deslocarse longas distâncias para fazer uso desses serviços pode ter um impacto na saúde dos pacientes. Há poucos estudos que correlacionam a distância percorrida pelo paciente para fazer uso dos serviços de saúde e a saúde em si e, em termos de desfechos aferidos, podem ser classificados em três modalidades: estudos descritivos do padrão de mobilidade, estudos que avaliam desfechos substitutos e estudos que avaliam desfechos primários. No primeiro caso, é possível citar como exemplo estudo com pacientes cadastrados em programas de tratamento de adicção à opioides nos Estados Unidos, que teve como objetivo conhecer o padrão de mobilidade desses pacientes até o serviço, como a distância percorrida, formas de transporte e demais características clínicas e sociodemográficas, não estabelecendo relação entre a mobilidade e desfechos em saúde15. Em relação à segunda modalidade, pesquisa mostrou que a distância que o paciente viaja para receber cuidados relativos ao HIV está relacionada com a percepção, por parte de pacientes e profissionais de saúde, de menor engajamento ao tratamento e menor adesão aos antirretrovirais, especialmente se ele se desloca distâncias maiores ou iguais a 50km16. Outro estudo ilustrativo foi a pesquisa qualitativa brasileira conduzida com todos os secretários de saúde dos 69 municípios brasileiros fronteiriços com Argentina, Uruguai e Paraguai, e que objetivou conhecer as condições de acesso e demanda por serviços de saúde em cidades fronteiriças do Mercosul17. A maioria dos secretários admite essa demanda em seus municípios e a considera frequente. Porém, a condução de pesquisa qualitativa para investigar esse tema e o consequente uso de desfechos secundários vem do fato de a maioria desses municípios não registrar os atendimentos prestados aos estrangeiros e brasileiros moradores no exterior: apenas três registram regularmente os atendimentos e 21 conseguem fazer estimativas. Por fim, trabalho que avaliou a relação entre a distância percorrida entre residência e serviço de Oncologia, responsável por fazer o diagnóstico de câncer de Cólon, mostrou relação positiva entre a distância residência-serviço e a probabilidade de metástases já no diagnóstico, com maior probabilidade de diagnóstico em estágio mais avançado da doença em pacientes que residem mais longe do serviço18. A longa distância percorrida até o serviço tem o efeito de redução da acessibilidade geográfica com todos os efeitos que lhes são relacionados como atraso no diagnóstico, no manejo de doenças e na busca de recursos em caso de intercorrência de doença, levando à maior probabilidade de os pacientes desenvolverem desfechos em saúde.

A distância percorrida explica apenas parte dos fatores relacionados ao acesso aos serviços de saúde. Aspectos administrativos, chamados de acessibilidade organizacional19, também se relacionam ao acesso e uso dos serviços de saúde no contexto da MP. Muitos pacientes que realizam a pendularidade intermunicipal para uso desses serviços dependem de transporte público ou do transporte oferecido pelas prefeituras, o que, de maneira recorrente, apresentam vicissitudes como atrasos e indisponibilidade. Frequentemente os pacientes são oriundos da zona rural, o que faz com que precisem se deslocar longas distâncias até o transporte municipal. Ao chegar ao serviço, frequentemente ocorre longa espera para o atendimento ou cancelamento sem aviso prévio. Com tantas dificuldades no funcionamento dos serviços, é natural que as pessoas questionemse quanto aos benefícios de tal deslocamento, podendo evadir-se do acompanhamento. Além disso, no âmbito da saúde pública, podem ser requeridos documentos como cartão SUS, cartão da família, comprovante de residência e documento de identidade nacional. Para a busca de serviços de saúde, no contexto da MP internacional, na região de fronteira supracitada, a ausência dessas documentações em parte ou na totalidade traz em si a incerteza em receber o atendimento à sua saúde, tanto por parte de brasileiros que residem no exterior, quanto pelos estrangeiros que buscam atendimento no Brasil. Há serviços também nos países vizinhos, porém muitas vezes há a preferência por cruzar a fronteira para manter sigilosa a sua procura por atendimento (como é o caso do atendimento a pessoas com HIV) ou por entender que o serviço brasileiro possui melhor qualidade. A acessibilidade aos serviços públicos de saúde da cidade brasileira é variável a essa população, existindo plenamente nos serviços de emergência, mas parcialmente em serviços de menor complexidade. Outro aspecto que envolve questões organizacionais dos serviços é a necessidade de busca ativa a pacientes que evadiram do serviço. Quando residentes no município sede dos serviços, o próprio serviço faz a busca ativa. Quando os pacientes residem em outros municípios da regional de saúde, o serviço começa a depender de profissionais da outra cidade para acessar o paciente e seus contatos, complexificando esse acesso. Quando os pacientes residem em outro país, aumenta sobremaneira a dificuldade no contato quando há necessidade de busca ativa. Contato telefônico nem sempre é disponível por dificuldades do serviço (possibilidade de fazer ligações internacionais) ou pelo fato do paciente residir em cidade de pequeno porte ou de zona rural. O envio de e-mail normalmente ocorre, ainda que seja uma forma de comunicação menos efetiva com este público neste momento. A integração entre os serviços das cidades dos dois lados da fronteira costuma ser baixa para que esses possam contar um com o outro em termos de busca ativa de pacientes.

Dessa maneira, não apenas a acessibilidade geográfica com a distância percorrida, mas também todas as incertezas envolvendo o acesso organizacional ao atendimento e as dificuldades de contato direto com o paciente nas buscas ativas também podem fazer parte da cadeia de causalidade que relaciona a MP para atendimento à saúde e os desfechos em saúde.

O estudo da saúde das pessoas que fazem a MP para buscar a atenção à saúde é importante objeto de pesquisa. Viajar longas distâncias, ou ser submetido à incerteza de ordem organizacional a respeito do acesso ao atendimento à saúde, quando uma pessoa encontra-se com a saúde fragilizada, não é a mesma situação que viajar longas distâncias ou ser submetido à incertezas referentes ao estudo e ao trabalho, quando a saúde encontra-se íntegra e em condições de exercer as atividades laborais.

A formalização do Cross Border Health Care8 (cuidado à saúde além da fronteira) entre esses países tem o potencial de ser um marco no desenvolvimento humano na faixa de fronteira brasileira, propiciando manter a MP internacional, mas sem os seus efeitos deletérios. A linha de fronteira internacional é um espaço privilegiado para compreender a MP e seus efeitos na saúde humana, bem como evidenciar uma particularidade dessa região que deve ser considerada no momento de formular políticas públicas voltadas para essa faixa territorial.

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