Migrânea vestibular: análise comparativa entre critérios diagnósticos

Migrânea vestibular: análise comparativa entre critérios diagnósticos

Autores:

Márcio Cavalcante Salmito,
Ligia Oliveira Gonçalves Morganti,
Bruno Higa Nakao,
Juliana Caminha Simões,
Juliana Antoniolli Duarte,
Fernando Freitas Ganança

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.5 São Paulo set./out. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.07.007

Introdução

Tontura é uma das queixas mais comuns da prática médica, principalmente na faixa etária geriátrica, com incidência de até 30% ao ano.1 Apesar de a apresentação clínica muitas vezes se manifestar de forma vaga, e de muitos médicos ainda sentirem insegurança no manejo dos pacientes com tontura, é possível chegar a um diagnóstico preciso na maioria dos casos.2

As doenças vestibulares são as causas mais prevalentes de tontura. Entre elas, as mais comuns são, em ordem decrescente: vertigem postural paroxística benigna (VPPB), migrânea vestibular (MV) e hidropisia endolinfática. Esta última representa mais de 11% das causas de doenças vestibulares, estando presente em torno de 1% da população geral.2 3

Migrânea é uma afecção crônica multifatorial, comum em indivíduos geneticamente susceptíveis,4 caracterizada por cefaleia unilateral de caráter pulsátil, associada a foto e fonofobia, náuseas e vômitos.5 Pode ser uma doença incapacitante, que acomete cerca de 18% das mulheres e 6% dos homens,5 e cursar com sintomas otoneurológicos, como vertigem, perda auditiva, zumbido e plenitude aural; muitos apresentam esses sintomas sem cefaleia durante a crise.5

A associação entre cefaleia migranosa e vertigem é conhecida há muito tempo, e ocorre três vezes mais frequentemente do que se fosse ocasionada apenas pelo acaso.6 A migrânea vestibular como uma entidade específica, no entanto, foi apenas recentemente descrita, em 1999, por Dieterich e Brandt,7 sendo caracterizada por crises vertiginosas e de cefaleia migranosa. Até hoje, sua definição não é uniforme entre os autores. Critérios diagnósticos (tabela 1) foram propostos por Neuhauser em 2001 8 e revisados em 2012 pela Bárány Society e pela Sociedade Internacional de Cefaleia (The International Headache Society - IHD),3 tendo sido incluídos na terceira versão da Classificação Internacional das Cefaleias - ICHD.9

Tabela 1 Critérios diagnósticos para migrânea vestibular propostos por (1) Neuhauser, 2001 8 e (2)Bárány Society e The Inter national Headache Society - ICHD, 20123 9  

O tratamento da migrânea vestibular envolve duas situações10:

  1. Crises de vertigem migranosa: para o tratamento das crises de tontura, as drogas recomendadas são as mesmas utilizadas para outras crises vertiginosas agudas: meclizina ou dimenidrato, por exemplo.

  2. Período intercrise: são utilizados medicamentos profiláticos. A indicação para a profilaxia é a intensidade ou a frequência dos sintomas, ou mesmo a vontade do paciente. Até o presente momento, as drogas utilizadas para esse fim são as mesmas utilizadas para a profilaxia da enxaqueca sem tontura: betabloqueadores, antidepressivos e anticonvulsivantes. A escolha da droga se baseia no perfil do paciente: pacientes hipertensos podem utilizar betabloqueadores; ansiosos e depressivos, antidepressivos, principalmente tricíclicos e venlafaxina; pacientes sem comorbidades, anticonvulsivantes, em especial topiramato e valproato de sódio.

Objetivo

Comparar os critérios diagnósticos para migrânea vestibular propostos por Neuhauser em 2001 com os revisados pela Bárány Society e pela Sociedade Internacional de Cefaleia em 2012, avaliando o poder diagnóstico e o efeito terapêutico da profilaxia da migrânea vestibular em pacientes do ambulatório de migrânea vestibular da instituição Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Método

Foi realizado estudo tipo coorte histórica com corte transversal. Foram avaliados os prontuários de todos os pacientes atendidos no ambulatório de migrânea vestibular da Disciplina de Otologia e Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP, desde a sua criação, em 2011, até junho de 2013. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da UNIFESP com o código 19615313.13.5.0000.5505.

Foram incluídos os prontuários de pacientes com migrânea vestibular e consideradas as seguintes informações:

  • Dados epidemiológicos: nome, gênero, idade, profissão e naturalidade;

  • Características clínicas da doença;

  • História médica pregressa;

  • Resultados dos tratamentos avaliados por meio da Escala Visual Analógica (EVA).

Foram excluídos os prontuários dos pacientes com outro distúrbio causador de tontura e/ou cefaleia e aqueles com prontuários ilegíveis ou com informações incompletas ou divergentes.

As informações obtidas permitiram classificar os pacientes de acordo com os critérios diagnósticos propostos em 2001 e 2012. Os pacientes foram classificados, de acordo com os critérios apresentados, em portadores de migrânea vestibular definida ou migrânea vestibular provável.

Os pacientes foram classificados em subgrupos para avaliar a melhora dos sintomas de migrânea vestibular (tabela 2). Utilizou-se a escala visual analógica (EVA) para cefaleia e tontura. Cada paciente foi avaliado por meio da EVA no período pré-tratamento profilático e EVA pós-tratamento profilático com diferentes drogas. O tempo de tratamento avaliado variou de 3 a 6 meses. A melhora clínica foi determinada pela diferença entre esses escores, denominada ganho.

Os resultados foram submetidos à análise estatística, tendo sidos realizados os testes t-Student e Anova para as variáveis quantitativas. A significância adotada foi de 5%, sendo, portanto, considerados estatisticamente significantes os valores de p ≤ 0,05.

Tabela 2 Classificação dos pacientes pelos critérios de 2001 e 2012 para o diagnóstico de migrânea vestibular 

Resultados

Foram analisados 94 prontuários do ambulatório de MV, dos quais 81 foram elegíveis. Treze prontuários foram excluídos por não possuírem as informações pesquisadas ou por apresentarem inconsistências. Dos 81 pacientes, 76 (93,8%) eram do gênero feminino. A média de idade foi de 46 anos.

Dos 81 pacientes do ambulatório de migrânea vestibular, 67 (82,7%) preencheram completamente os critérios diagnósticos propostos em 2001 para migrânea vestibular definida e quatro (4,9%) para migrânea vestibular provável. Preencheram um dos dois critérios, portanto, 71 dos 81 pacientes (87,7%) (tabela 3). Os outros dez pacientes apresentavam cefaleia do tipo migranosa (de acordo com os critérios da ICHD-3)3 e sintomas vestibulares, contudo, não preenchiam os critérios diagnósticos para MV, mesmo tendo sido excluídas outras causas para a tontura.

Com relação aos critérios de 2012, 60 (74,1%) casos puderam ser classificados como migrânea vestibular definida e três (3,1%) como migrânea vestibular provável. Preencheram critérios para MV, portanto, 63 dos 81 pacientes (77,8%) (tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos pacientes do ambulatório de mi grânea vestibular de acordo com os critérios diagnósticos antigos e atuais para MV 

Dos dez pacientes que não preencheram critérios de 2001, quatro (40%) apresentavam tonturas não vertiginosas (sem ilusão de movimento ou posição), e oito (80%) apresentavam tonturas de intensidade leve.

Dos 18 pacientes que não preencheram os critérios diagnósticos de 2012, quatro (22%) apresentaram tonturas não vertiginosas, oito (44%) apresentavam tonturas de intensidade leve e 13 (72%) apresentavam sintomas de tontura por apenas alguns segundos. Todos os dez pacientes que não preencheram critérios de 2001 também não puderam receber o diagnóstico de MV pelos atuais critérios de 2012.

O tratamento utilizado incluiu antidepressivos, anticonvulsivantes, inibidor de canal de cálcio e β-bloqueador (tabela 4). A escolha ocorreu de acordo com o perfil do paciente, como preconizado na literatura.

Tabela 4 Distribuição da droga utilizada para profilaxia da MV de acordo com o grupo 

Os escores de EVA para cefaleia pré-tratamento variaram de 2 a 10, sendo a média de 7 a 7,8 entre os grupos. Já os escores de EVA para cefaleia após o tratamento profilático variaram de 0 a 9, com média de 3 a 4 entre os grupos (tabela 5).

Tabela 5 Média das pontuações da Escala Visual Analógica para cefaleia por subgrupo de pacientes 

DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança; Grupo A, todos os pacientes; Grupo B, pacientes que preencheram um dos critérios de 2001 para migrânea vestibular; Grupo C, pacientes que preencheram um dos critérios de 2012 para migrânea vestibular; Grupo D, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios antigos; Grupo E, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios novos.

Os escores de EVA para tontura pré-tratamento variaram de 0 a 10, sendo que os escores médios foram de 3,5 a 7,09 entre os grupos. Os escores de EVA para tontura após o tratamento profilático variaram de 0 a 8, sendo que os escores médios foram de 1,17 a 3,02, entre os grupos (tabela 6)

Tabela 6 Média dos escores da Escala Visual Analógica para tontura por subgrupo de pacientes 

DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança; Grupo A, todos os pacientes; Grupo B, pacientes que preencheram um dos critérios de 2001 para migrânea vestibular; Grupo C, pacientes que preencheram um dos critérios de 2012 para migrânea vestibular; Grupo D, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios antigos; Grupo E, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios novos.

Para a cefaleia, os valores médios de ganho variaram de -3,00 a -4,52. Para o sintoma tontura, os valores médios de ganho variaram de -2,33 a -4,13. Quando comparados entre os grupos, os valores de ganho para cefaleia e para tontura não mostraram diferença estatisticamente significante entre eles em nenhum dos dois casos (tabela 7).

Tabela 7 Média do ganho dos escores da Escala Visual Analó gica para cefaleia e para tontura por subgrupos de pacientes 

DP, desvio padrão; IC, intervalo de confiança; Grupo A, todos os pacientes; Grupo B, pacientes que preencheram um dos critérios de 2001 para migrânea vestibular; Grupo C, pacientes que preencheram um dos critérios de 2012 para migrânea vestibular; Grupo D, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios antigos; Grupo E, pacientes que não preencheram nenhum dos critérios novos.

Discussão

A migrânea vestibular é uma condição heterogênea com sintomas variados, geralmente episódica, que também pode ser crônica, assim como a migrânea sem tontura.11 É uma condição predominante em mulheres na terceira e quarta décadas de vida,4 o que também foi observado nos resultados do presente estudo.

Nesta casuística, houve uma diminuição do número de pacientes com diagnóstico de migrânea vestibular segundo os critérios propostos em 2012 em relação aos de 2001. Os critérios de 2012 foram propostos pela Bárány Societyem conjunto com The International Headache Society. Em sua publicação, afirmam que o centro de controvérsias ocorreu em relação à sensibilidade e à especificidade dos critérios, pois critérios muito específicos aumentariam o número de falso-negativos e critérios muito sensíveis aumentariam o número de falso-positivos.3 Por esta amostra, ficou claro que os novos critérios são mais específicos, pois restringiram o diagnóstico a um número menor de pacientes.

O tipo de tontura, sua duração e sua intensidade foram os principais responsáveis por esta redução do número de pacientes com o diagnóstico de MV pelos critérios novos. Os critérios diagnósticos de 2012 restringiam essas características, excluindo, nesta casuística, oito dos 71 pacientes (11,3%), o que tornou o diagnóstico mais específico, porém menos sensível.

Dez pacientes (12%), apesar de portadores de migrânea pelos critérios da ICHD-3, não se enquadraram como migrânea vestibular nem pelos critérios de 2001, nem pelos de 2012. Eles passariam a não ter mais diagnóstico etiológico; seriam, dessa forma, diagnosticados como portadores de síndrome vestibular a esclarecer. Apesar disso, não foram excluídos do nosso ambulatório, pois apresentavam outras dicas diagnósticas, como forte história familiar de migrânea ou antecedente de cinetose e, além disso, apresentaram boa resposta terapêutica.

Os pacientes diagnosticados com migrânea vestibular pelos critérios de 2001, mas não pelos critérios de 2012, responderam à terapia medicamentosa de forma semelhante aos pacientes dos grupos B e C, com melhora estatisticamente significante verificada à EVA. Isso aponta para a possibilidade de que os mesmos apresentem realmente migrânea vestibular e, portanto, seriam considerados falso-negativos pelos critérios de 2012.

O uso de critérios diagnósticos para determinar doenças tem grande valor científico, uma vez que isso padroniza os diagnósticos, principalmente na realização de estudos científicos. Seu valor para a prática médica, no entanto, deve ser relativizado, pois há outras variáveis, muitas vezes não quantificáveis, na arte de se estabelecer um diagnóstico. Na presente amostra, os resultados do tratamento profilático dos pacientes, avaliados pelos escores da EVA, demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os escores pós-tratamento dos pacientes que se enquadravam nos critérios diagnósticos e aqueles que não se enquadravam. Há, possivelmente, duas principais explicações para isso: ou o diagnóstico de migrânea vestibular estava correto, mesmo nos casos que não se enquadravam nos critérios diagnósticos, ou o tratamento profilático da migrânea vestibular melhora os casos de vestibulopatias não decorrentes de migrânea. Relatos de efeito antivertiginoso de drogas antidepressivas ou anticonvulsivantes, no entanto, não puderam ser encontrados na literatura. Estudos adicionais deverão ser realizados para melhor compreensão disso.

Conclusões

Os critérios diagnósticos de 2012 para migrânea vestibular restringem o diagnóstico dessa doença para um número menor de pacientes. As principais características responsáveis por essa redução foram o tipo de tontura, a sua intensidade e a sua duração.

Pacientes com diagnóstico de migrânea e queixa de tontura associada apresentaram melhora da tontura, pelas pontuações da EVA, após tratamento medicamentoso profilático da migrânea vestibular.

REFERÊNCIAS

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