Migrânea vestibular: aspectos clínicos e epidemiológicos

Migrânea vestibular: aspectos clínicos e epidemiológicos

Autores:

Ligia Oliveira Gonçalves Morganti,
Márcio Cavalcante Salmito,
Juliana Antoniolli Duarte,
Karina Cavalcanti Sumi,
Juliana Caminha Simões,
Fernando Freitas Ganança

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.4 São Paulo jul./ago. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.06.003

Introdução

A associação entre migrânea e sintomas vestibulares é conhecida há muito tempo, e tornou-se mais evidente após estudo sistematizado, realizado em 1984 por Kyan e Hood.1

Migrânea e vertigem são entidades clínicas comuns que afetam, respectivamente, 14 e 7% da população geral. Sua ocorrência concomitante deveria ser de 1%, caso se desse ao acaso. Entretanto, estudos epidemiológicos recentes indicam que 3,2% da população apresentam tanto migrânea como vertigem.2,3 Tal fato pode ser atribuído a dois fatores: síndromes vertiginosas (doença de Menière, vertigem posicional paroxística benigna e tontura relacionada à ansiedade), que são mais comuns em migranosos quando comparado a controles; e migrânea vestibular (MV).2-4

Migrânea vestibular é uma entidade descrita em 1999 por Dieterich e Brandt,5 e corresponde a uma variante de migrânea cujos principais sintomas são vestibulares. MV é mais comum em indivíduos sem aura, e acomete predominantemente mulheres, na frequência de até 5:1.4,6 O sintomas vestibulares típicos surgem vários anos após o início da doença, quando a cefaleia pode ser menos frequente ou mesmo ausente.4,2 O aparecimento de sintomas vestibulares no lugar da cefaleia é especialmente observado em mulheres na perimenopausa.7

A associação temporal entre os sintomas migranosos (cefaleia, foto e fonofobia) e o sintomas vestibulares é variável, inclusive em um mesmo indivíduo.6 Episódios de MV podem ser desencadeados pelos mesmos fatores considerados gatilhos para a cefaleia da migrânea, como menstruação, sono irregular, estresse, atividade física, desidratação, certos alimentos e bebidas, além de estimulação sensorial intensa.6,8

Critérios diagnósticos para MV foram propostos por Neuhauser em 20014 e revisados em 2012 pela Bárány Society, em conjunto com a International Headache Society, que a incluíram, em 2013, em um apêndice na terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias, como um primeiro passo para novas entidades (fig. 1).9,10

Figura 1 Critérios diagnósticos. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston, Seemungal B, Carey J et al. Vestibular migraine: Diagnostic criteria Consensus document of the Bárány Society and the International Headache Society. Rev Neurol (Paris). 2014;170:401-6. 

O exame físico dos pacientes com migrânea vestibular geralmente apresenta-se normal no período intercrise. Durante os episódios da doença, por outro lado, frequentemente se observa nistagmo posicional ou espontâneo, com características de acometimento periférico ou central.6,11 A vectoeletromistagmografia é quase sempre normal, sendo relatados até 20% de hipofunção labiríntica unilateral.6,12 A avaliação auditiva, da mesma forma, apresenta-se normal na maioria dos pacientes.6 Diante de alterações labirínticas, faz-se necessário excluir outros diagnósticos otoneurológicos.

O objetivo do presente estudo foi analisar os perfis clínico e epidemiológico dos pacientes atendidos no ambulatório de migrânea vestibular do serviço de Otoneurologia da disciplina de Otologia e Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Método

Trata-se de estudo transversal, observacional e descritivo, realizado no ambulatório de migrânea vestibular da disciplina de Otologia e Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Foram selecionados prontuários dos pacientes do ambulatório de MV, desde a sua criação, em fevereiro de 2011, até junho de 2013.

Os pacientes foram analisados quanto aos dados epidemiológicos, como gênero, idade, profissão e naturalidade, além das características clínicas da doença, história médica pregressa e resultados de exames laboratoriais, auditivos e vestibulares. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (código 19615313.13.5.0000.5505).

Os testes estatísticos foram selecionados de acordo com o perfil dos dados em questão: teste de Kruskal-Wallis para comparação de mais de duas variáveis simultaneamente, teste de Mann-Whitney para comparação de variáveis duas a duas, e Teste de Igualdade de Duas Proporções, com o intuito de avaliar se a proporção de respostas de duas variáveis ou níveis é significante.

Em todas as análises, foram aceitos intervalo de confiança (IC) de 95% e p < 0,05. Foram utilizados os softwares SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office 2010.

Resultados

Do total de 85 pacientes, 80 (94,1%) eram mulheres e cinco (5,9%) homens, com idades variando entre 19 e 79 anos - média de 46,1 anos e mediana de 47 anos.

O tempo de início dos sintomas é apresentado na figure 1. O sintoma cefaleia apresentou-se, em média, 7,3 anos mais precoce em relação à tontura. Observou-se, ainda, que 65,6% dos pacientes apresentaram tempo de cefaleia superior ao de vertigem.

Observou-se que cefaleia e tontura ocorreram de forma concomitante na maioria dos pacientes, como observado na figure 1.

A maioria dos pacientes apresentou episódios de tontura com frequência maior que semanal (tabela 1).

Tabela 1 Aspectos gerais dos sintomas dos pacientes com migrânea vestibular 

n % p-valor
Concomitância de ocorrência dos sintomas vertigem e cefaleia
Sim 48 67,6 < 0,001
Às vezes 13 18,3
Não 10 14,1
Distribuição da frequência de vertigem em pacientes com migrânea vestibular
Diária 17 22,1
Diária a semanal 35 45,5
Semanal a mensal 13 16,9 < 0,003
< 13/mês 12 15,6
Relação entre cefaleia e menstruação em pacientes com migrânea vestibular
Sim 25 80,6 < 0,001
Não 6 19,4
Relação entre vertigem e menstruação em pacientes com migrânea vestibular
Sim 11 61,1 > 0,005
Não 7 38,9

A piora da cefaleia no período menstrual foi relatada pela maioria das pacientes. O mesmo pôde ser observado em relação à tontura, embora sem significância estatística (tabela 1).

Quarenta e oito de 78 pacientes (61,53%) referiram algum sintoma auditivo, e alguns apresentaram mais de um sintoma (tabela 2).

Tabela 2 Distribuição de sintomas auditivos em pacientes com migrânea vestibular 

Queixa n %
Hipoacusia 14 17,94
Zumbido 41 52,56
Plenitude aural 23 29,48
Sem queixa 30 38,46
Total 78 100

Cinquenta e quatro pacientes foram submetidos ao exame de audiometria tonal, com resultado normal em 37 (68,51%) indivíduos. Perda auditiva neurossensorial foi a alteração mais frequentemente observada (tabela 3).

Tabela 3 Achados à audiometria tonal em pacientes com migrânea vestibular 

Tipo de achado n % Unilateral direita Unilateral esquerda Bilateral
n % n % n %
PC 1 1,85 1 1,85 0 0 0 0
PM 3 5,55 0 0 2 8,33 1 1,85
PNS 13 24,07 0 0 2 8,33 11 20,37
Normal 37 68,51
Total 54 100

PC, perda condutiva; PM, perda mista; PNS, perda neurossensorial.

Vectoeletronistagmografia foi realizada em 49 pacientes, e apresentou-se normal na maioria dos indivíduos. Dentre as alterações, a hiperreflexia vestibular foi a mais encontrada, como demonstrado na tabela 4.

Tabela 4 Achados à vectoeletronistagmografia em pacientes com migrânea vestibular 

Tipo de achado n % Unilateral direita Unilateral esquerda Bilateral
n % n % n %
Hiporreflexia 5 10,20 1 2,04 1 2,04 3 6,12
Hiperreflexia 11 22,44 2 4,08 3 6,12 6 12,24
Central 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal 33 67,34
Total 49 100

O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) mostrou-se alterado em dois (10,5%) de 19 pacientes submetidos ao exame. Em ambos, a alteração apresentada foi o aumento do limiar eletrofisiológico.

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) cervical foi estudado em 17 pacientes, sendo observadas alterações em três (17,6%) (tabela 5).

Tabela 5 Distribuição dos resultados do potencial evocado miogênico vestibular cervical em pacientes com migrânea vestibular 

VEMP cervical n %
Latência aumentada 0 0
Índice de assimetria alterado 3 17,64
Normal 14 82,35
Total 17 100

VEMP, potencial evocado miogênico vestibular.

De 81 pacientes, 49 (60,4%) apresentavam alguma comorbidade, e, dentre elas, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi a mais prevalente (tabela 6). Quatro prontuários não apresentavam tais informações.

Tabela 6 Distribuição de comorbidades em pacientes com migrânea vestibular 

Comorbidade n %
HAS 26 32,09
Outras 26 32,09
Dislipidemia 16 19,75
Depressão 10 12,34
Diabetes mellitus 6 7,40
Hipotireoidismo 6 7,40
Epilepsia 3 3,70
Sem comorbidades 32 39,5
Total 81 100

HAS, hipertensão arterial sistêmica.

Com relação à avaliação metabólica, foram solicitadas curvas glicêmica e insulinêmica para todos os indivíduos sem diagnóstico de diabetes mellitus. Para os sabidamente diabéticos, foi solicitada dosagem de glicemia de jejum.

Informações sobre a glicemia de jejum de 57 pacientes, com e sem diabetes, foram obtidas. Desses, 71,92% apresentaram valores normais e 28,08% alterados (p < 0,001). Valores entre 100 e 125 mg/dL (tolerância diminuída à glicose) foram observados em 21,75%, enquanto 7,01% apresentaram glicemia de jejum maior que 125 mg/dL (diabetes mellitus).13

Cinquenta e três pacientes, todos sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, foram submetidos ao teste oral de tolerância a glicose, com ingestão de 75 g de dextrosol. Após 120 minutos, 77,4% desses indivíduos apresentaram valores normais de glicemia (< 140 mg/dL e > 55 mg/dL), contra 22,6% alterados (p < 0,001) - 11,32% (n = 6) que apresentaram tolerância diminuída à glicose (140-199 mg/dL), e 5,6% (n = 3) dos indivíduos apresentaram diabetes mellitus (glicemia acima de 200 mg/dL).13 Três indivíduos (5,6%) apresentaram glicemia menor que 55 mg/dL (hipoglicemia) aos 120 minutos.13

Foi realizada curva insulinêmica em 43 pacientes, também sem diagnóstico de diabetes mellitus. Como resultado, 74,5% apresentaram valores alterados, contra 25,5% com exames normais (p < 0,001), segundo critérios de Kraft.14,15 Hipoinsulinismo (insulinemia < 50 µU/mL em todas as medidas) foi observado em 17 (39,5%) indivíduos. A soma dos valores de 120 e 180 minutos foi maior que 60 µU/mL em sete (16,27%) indivíduos (curva tipo II de Kraft). A média desses valores foi, respectivamente, 64,3 e 23,4 µU/mL.14,15 Em oito exames pôde-se observar pico retardado de insulina, em 120 ou 180 minutos (curva tipo III de Kraft).14,15

No total, 82,22% dos pacientes apresentaram alguma alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos, considerando diabetes, hipoglicemia, tolerância diminuída a glicose, hipoinsulinismo e diabetes oculto, segundo critérios de Kraft.13,14

Os valores médios de glicemia, insulinemia, hemoglobina, lípides e creatinina encontram-se na tabela 7.

Tabela 7 Avaliação metabólica dos pacientes com migrânea vestibular 

Laboratório Média Mediana CV (%) Mín. Máx. n IC
Hb 13,6 13,6 7 11,7 16,5 57 0,2
LDL 109,9 111 33 39,2 195 57 9,4
HDL 53,7 55 29 31 110 57 4,1
Triglicerídeos 121,7 107 52 32 309 57 16,5
Glicemia jejum 94,9 90 16 75 149 57 4,0
30' 143,0 134 29 76 289 48 11,8
60' 130,2 117 41 65 298 47 15,2
90' 112,7 101 49 58 356 47 15,6
120' 114,9 100 50 53 371 49 16,0
180' 83,8 78 50 36 312 45 12,3
Hb glicada 6,6 6,05 27 5,6 11,1 8 1,3
Insulina jejum 7,7 4,9 111 0,27 40,7 46 2,5
30' 63,3 50,4 98 2,6 403,3 44 18,2
60' 62,7 46,07 85 2,2 244,8 45 15,6
90' 59,2 37,1 103 1,13 246,8 44 17,9
120' 64,3 34,95 104 4,25 341,0 44 19,8
180' 23,4 11,08 127 2,16 156,6 43 8,8
Creatinina 0,71 0,71 24 0 1,01 38 0,05

Hb, hemoglobina; LDL, lipoproteínas de baixa densidade; HDL, lipoproteínas de alta densidade.

Discussão

O presente estudo avaliou, de forma transversal, as características dos pacientes com diagnóstico de migrânea vestibular. Observou-se uma maior prevalência entre as mulheres, predominantemente entre a 5ª e a 6ª décadas de vida (média 46,1 anos), corroborando dados da literatura.2-4,6 A instalação dos sintomas vertiginosos mais tardiamente, quando comparado à cefaleia, também pôde ser confirmada.2,3,6

A tontura apresentou-se, em média, sete anos após o início da dor. A piora da cefaleia no período menstrual, bastante conhecida entre mulheres com diagnóstico de migrânea (50-60% doas casos), foi também observada em nossa amostra.16,17 O mesmo ocorreu com a relação vertigem vs. menstruação. Entretanto, para esta última, não foi demonstrada relação estatística, o que pode ter ocorrido devido ao reduzido tamanho da amostra, ou pelo início da vertigem após a menopausa em grande número de pacientes.6

A maioria dos pacientes referiu ocorrência concomitante de cefaleia e vertigem, e tais sintomas ocorreram de forma isolada em 14% deles. Nesses casos, equivalentes migranosos como foto e fonofobia, ou aura, devem acompanhar os episódios vestibulares em, no mínimo, 50% dos episódios, para que se caracterize a MV. Caso contrário, pode ser definida migrânea vestibular provável.4,9,10 Dentre os indivíduos avaliados 77% revelaram apresentar episódios de MV mais de uma vez por semana.

Sintomas auditivos foram observados em 61,53% dos indivíduos, sendo o zumbido a principal queixa. Entretanto, a avaliação auditiva por meio da audiometria tonal mostrou-se inalterada em 68,51% dos pacientes. A perda auditiva, quando presente, foi, predominantemente, do tipo neurossensorial, bilateral, simétrica, descendente e leve. Achados semelhantes foram relatados por Radtke e col., que atribuíram à MV uma perda auditiva bem mais lenta quando comparada à observada na doença de Menière.18

A avaliação vestibular por meio da vectoeletronistagmografia foi, na maior parte das vezes, normal, em concordância com achados da literatura.6,18 A alteração mais frequentemente observada, entretanto, foi a hiperreflexia vestibular bilateral, seguida da unilateral. Alguns autores citaram a hipofunção labiríntica unilateral como a alteração mais frequente.6,18 Radtke e col. encontraram 16% de hipofunção unilateral, 4% de hiporreflexia bilateral e o mesmo valor para hiperreflexia bilateral, após um follow-up de nove anos.18

Com relação à avaliação eletrofisiológica, tanto o PEATE como o VEMP mostraram-se normais para a maioria dos indivíduos.

Observamos uma maior prevalência de hipotireoidismo em nossa amostra (7,4%), quando comparado à população geral brasileira (1,5%)19 (p < 0,001). Para todas as demais comorbidades avaliadas - hipertensão arterial, dislipidemia, depressão, diabetes, epilepsia - não se observou diferença estatisticamente significante.20-22

A maioria dos pacientes portadores de MV apresentou glicemia de jejum e em 120 minutos, após administração de 75 g de dextrosol, normal.13 Entretanto, observou-se alteração na curva insulinêmica em 75% dos indivíduos e 82.22% apresentaram alguma alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos.13-15

MV é uma entidade recentemente descrita, cujo diagnostico é estritamente clínico. A presença de sintomas comuns a outras doenças otoneurológicas, aliada à ausência de um teste objetivo que a defina, torna seu diagnóstico, muitas vezes, desafiador.

Alterações nas curvas glicêmica e/ou insulinêmica de indivíduos ainda sem o devido diagnóstico podem induzir à supervalorização da alteração metabólica como causa primária da disfunção vestibular. O equívoco pode, ainda, ser reforçado pela boa resposta do indivíduo ao tratamento clínico, o qual inclui orientações dietéticas, e quanto à prática de atividade física. Sabe-se, entretanto, que tais medidas fazem parte da primeira linha do tratamento profilático da migrânea vestibular, o que justificaria a melhora dos sintomas dos pacientes assim orientados.

Conclusão

Migrânea vestibular acomete, predominantemente, mulheres de meia-idade com história de cefaleia migranosa e vertigem, sendo a primeira de instalação mais precoce. O exame físico no período intercrise e as avaliações auditiva e vestibular geralmente mostram-se normais. O tipo de alteração vestibular mais observado foi a hiperreflexia labiríntica. A maioria dos indivíduos avaliados apresentou alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos.

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