Introdução

A associação entre migrânea e sintomas vestibulares é conhecida há muito tempo, e tornou-se mais evidente após estudo sistematizado, realizado em 1984 por Kyan e Hood.¹

Migrânea e vertigem são entidades clínicas comuns que afetam, respectivamente, 14 e 7% da população geral. Sua ocorrência concomitante deveria ser de 1%, caso se desse ao acaso. Entretanto, estudos epidemiológicos recentes indicam que 3,2% da população apresentam tanto migrânea como vertigem.^2,3 Tal fato pode ser atribuído a dois fatores: síndromes vertiginosas (doença de Menière, vertigem posicional paroxística benigna e tontura relacionada à ansiedade), que são mais comuns em migranosos quando comparado a controles; e migrânea vestibular (MV).^2-4

Migrânea vestibular é uma entidade descrita em 1999 por Dieterich e Brandt,⁵ e corresponde a uma variante de migrânea cujos principais sintomas são vestibulares. MV é mais comum em indivíduos sem aura, e acomete predominantemente mulheres, na frequência de até 5:1.^4,6 O sintomas vestibulares típicos surgem vários anos após o início da doença, quando a cefaleia pode ser menos frequente ou mesmo ausente.^4,2 O aparecimento de sintomas vestibulares no lugar da cefaleia é especialmente observado em mulheres na perimenopausa.⁷

A associação temporal entre os sintomas migranosos (cefaleia, foto e fonofobia) e o sintomas vestibulares é variável, inclusive em um mesmo indivíduo.⁶ Episódios de MV podem ser desencadeados pelos mesmos fatores considerados gatilhos para a cefaleia da migrânea, como menstruação, sono irregular, estresse, atividade física, desidratação, certos alimentos e bebidas, além de estimulação sensorial intensa.^6,8

Critérios diagnósticos para MV foram propostos por Neuhauser em 2001⁴ e revisados em 2012 pela Bárány Society, em conjunto com a International Headache Society, que a incluíram, em 2013, em um apêndice na terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias, como um primeiro passo para novas entidades (fig. 1).^9,10

Figura 1 Critérios diagnósticos. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston, Seemungal B, Carey J et al. Vestibular migraine: Diagnostic criteria Consensus document of the Bárány Society and the International Headache Society. Rev Neurol (Paris). 2014;170:401-6. 

O exame físico dos pacientes com migrânea vestibular geralmente apresenta-se normal no período intercrise. Durante os episódios da doença, por outro lado, frequentemente se observa nistagmo posicional ou espontâneo, com características de acometimento periférico ou central.^6,11 A vectoeletromistagmografia é quase sempre normal, sendo relatados até 20% de hipofunção labiríntica unilateral.^6,12 A avaliação auditiva, da mesma forma, apresenta-se normal na maioria dos pacientes.⁶ Diante de alterações labirínticas, faz-se necessário excluir outros diagnósticos otoneurológicos.

O objetivo do presente estudo foi analisar os perfis clínico e epidemiológico dos pacientes atendidos no ambulatório de migrânea vestibular do serviço de Otoneurologia da disciplina de Otologia e Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Método

Trata-se de estudo transversal, observacional e descritivo, realizado no ambulatório de migrânea vestibular da disciplina de Otologia e Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Foram selecionados prontuários dos pacientes do ambulatório de MV, desde a sua criação, em fevereiro de 2011, até junho de 2013.

Os pacientes foram analisados quanto aos dados epidemiológicos, como gênero, idade, profissão e naturalidade, além das características clínicas da doença, história médica pregressa e resultados de exames laboratoriais, auditivos e vestibulares. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (código 19615313.13.5.0000.5505).

Os testes estatísticos foram selecionados de acordo com o perfil dos dados em questão: teste de Kruskal-Wallis para comparação de mais de duas variáveis simultaneamente, teste de Mann-Whitney para comparação de variáveis duas a duas, e Teste de Igualdade de Duas Proporções, com o intuito de avaliar se a proporção de respostas de duas variáveis ou níveis é significante.

Em todas as análises, foram aceitos intervalo de confiança (IC) de 95% e p < 0,05. Foram utilizados os softwares SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office 2010.

Resultados

Do total de 85 pacientes, 80 (94,1%) eram mulheres e cinco (5,9%) homens, com idades variando entre 19 e 79 anos - média de 46,1 anos e mediana de 47 anos.

O tempo de início dos sintomas é apresentado na figure 1. O sintoma cefaleia apresentou-se, em média, 7,3 anos mais precoce em relação à tontura. Observou-se, ainda, que 65,6% dos pacientes apresentaram tempo de cefaleia superior ao de vertigem.

Observou-se que cefaleia e tontura ocorreram de forma concomitante na maioria dos pacientes, como observado na figure 1.

A maioria dos pacientes apresentou episódios de tontura com frequência maior que semanal (tabela 1).

A piora da cefaleia no período menstrual foi relatada pela maioria das pacientes. O mesmo pôde ser observado em relação à tontura, embora sem significância estatística (tabela 1).

Quarenta e oito de 78 pacientes (61,53%) referiram algum sintoma auditivo, e alguns apresentaram mais de um sintoma (tabela 2).

Cinquenta e quatro pacientes foram submetidos ao exame de audiometria tonal, com resultado normal em 37 (68,51%) indivíduos. Perda auditiva neurossensorial foi a alteração mais frequentemente observada (tabela 3).

Vectoeletronistagmografia foi realizada em 49 pacientes, e apresentou-se normal na maioria dos indivíduos. Dentre as alterações, a hiperreflexia vestibular foi a mais encontrada, como demonstrado na tabela 4.

O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) mostrou-se alterado em dois (10,5%) de 19 pacientes submetidos ao exame. Em ambos, a alteração apresentada foi o aumento do limiar eletrofisiológico.

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) cervical foi estudado em 17 pacientes, sendo observadas alterações em três (17,6%) (tabela 5).

De 81 pacientes, 49 (60,4%) apresentavam alguma comorbidade, e, dentre elas, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi a mais prevalente (tabela 6). Quatro prontuários não apresentavam tais informações.

Com relação à avaliação metabólica, foram solicitadas curvas glicêmica e insulinêmica para todos os indivíduos sem diagnóstico de diabetes mellitus. Para os sabidamente diabéticos, foi solicitada dosagem de glicemia de jejum.

Informações sobre a glicemia de jejum de 57 pacientes, com e sem diabetes, foram obtidas. Desses, 71,92% apresentaram valores normais e 28,08% alterados (p < 0,001). Valores entre 100 e 125 mg/dL (tolerância diminuída à glicose) foram observados em 21,75%, enquanto 7,01% apresentaram glicemia de jejum maior que 125 mg/dL (diabetes mellitus).¹³

Cinquenta e três pacientes, todos sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, foram submetidos ao teste oral de tolerância a glicose, com ingestão de 75 g de dextrosol. Após 120 minutos, 77,4% desses indivíduos apresentaram valores normais de glicemia (< 140 mg/dL e > 55 mg/dL), contra 22,6% alterados (p < 0,001) - 11,32% (n = 6) que apresentaram tolerância diminuída à glicose (140-199 mg/dL), e 5,6% (n = 3) dos indivíduos apresentaram diabetes mellitus (glicemia acima de 200 mg/dL).¹³ Três indivíduos (5,6%) apresentaram glicemia menor que 55 mg/dL (hipoglicemia) aos 120 minutos.¹³

Foi realizada curva insulinêmica em 43 pacientes, também sem diagnóstico de diabetes mellitus. Como resultado, 74,5% apresentaram valores alterados, contra 25,5% com exames normais (p < 0,001), segundo critérios de Kraft.^14,15 Hipoinsulinismo (insulinemia < 50 µU/mL em todas as medidas) foi observado em 17 (39,5%) indivíduos. A soma dos valores de 120 e 180 minutos foi maior que 60 µU/mL em sete (16,27%) indivíduos (curva tipo II de Kraft). A média desses valores foi, respectivamente, 64,3 e 23,4 µU/mL.^14,15 Em oito exames pôde-se observar pico retardado de insulina, em 120 ou 180 minutos (curva tipo III de Kraft).^14,15

No total, 82,22% dos pacientes apresentaram alguma alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos, considerando diabetes, hipoglicemia, tolerância diminuída a glicose, hipoinsulinismo e diabetes oculto, segundo critérios de Kraft.^13,14

Os valores médios de glicemia, insulinemia, hemoglobina, lípides e creatinina encontram-se na tabela 7.

Discussão

O presente estudo avaliou, de forma transversal, as características dos pacientes com diagnóstico de migrânea vestibular. Observou-se uma maior prevalência entre as mulheres, predominantemente entre a 5ª e a 6ª décadas de vida (média 46,1 anos), corroborando dados da literatura.^2-4,6 A instalação dos sintomas vertiginosos mais tardiamente, quando comparado à cefaleia, também pôde ser confirmada.^2,3,6

A tontura apresentou-se, em média, sete anos após o início da dor. A piora da cefaleia no período menstrual, bastante conhecida entre mulheres com diagnóstico de migrânea (50-60% doas casos), foi também observada em nossa amostra.^16,17 O mesmo ocorreu com a relação vertigem vs. menstruação. Entretanto, para esta última, não foi demonstrada relação estatística, o que pode ter ocorrido devido ao reduzido tamanho da amostra, ou pelo início da vertigem após a menopausa em grande número de pacientes.⁶

A maioria dos pacientes referiu ocorrência concomitante de cefaleia e vertigem, e tais sintomas ocorreram de forma isolada em 14% deles. Nesses casos, equivalentes migranosos como foto e fonofobia, ou aura, devem acompanhar os episódios vestibulares em, no mínimo, 50% dos episódios, para que se caracterize a MV. Caso contrário, pode ser definida migrânea vestibular provável.^4,9,10 Dentre os indivíduos avaliados 77% revelaram apresentar episódios de MV mais de uma vez por semana.

Sintomas auditivos foram observados em 61,53% dos indivíduos, sendo o zumbido a principal queixa. Entretanto, a avaliação auditiva por meio da audiometria tonal mostrou-se inalterada em 68,51% dos pacientes. A perda auditiva, quando presente, foi, predominantemente, do tipo neurossensorial, bilateral, simétrica, descendente e leve. Achados semelhantes foram relatados por Radtke e col., que atribuíram à MV uma perda auditiva bem mais lenta quando comparada à observada na doença de Menière.¹⁸

A avaliação vestibular por meio da vectoeletronistagmografia foi, na maior parte das vezes, normal, em concordância com achados da literatura.^6,18 A alteração mais frequentemente observada, entretanto, foi a hiperreflexia vestibular bilateral, seguida da unilateral. Alguns autores citaram a hipofunção labiríntica unilateral como a alteração mais frequente.^6,18 Radtke e col. encontraram 16% de hipofunção unilateral, 4% de hiporreflexia bilateral e o mesmo valor para hiperreflexia bilateral, após um follow-up de nove anos.¹⁸

Com relação à avaliação eletrofisiológica, tanto o PEATE como o VEMP mostraram-se normais para a maioria dos indivíduos.

Observamos uma maior prevalência de hipotireoidismo em nossa amostra (7,4%), quando comparado à população geral brasileira (1,5%)¹⁹ (p < 0,001). Para todas as demais comorbidades avaliadas - hipertensão arterial, dislipidemia, depressão, diabetes, epilepsia - não se observou diferença estatisticamente significante.^20-22

A maioria dos pacientes portadores de MV apresentou glicemia de jejum e em 120 minutos, após administração de 75 g de dextrosol, normal.¹³ Entretanto, observou-se alteração na curva insulinêmica em 75% dos indivíduos e 82.22% apresentaram alguma alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos.^13-15

MV é uma entidade recentemente descrita, cujo diagnostico é estritamente clínico. A presença de sintomas comuns a outras doenças otoneurológicas, aliada à ausência de um teste objetivo que a defina, torna seu diagnóstico, muitas vezes, desafiador.

Alterações nas curvas glicêmica e/ou insulinêmica de indivíduos ainda sem o devido diagnóstico podem induzir à supervalorização da alteração metabólica como causa primária da disfunção vestibular. O equívoco pode, ainda, ser reforçado pela boa resposta do indivíduo ao tratamento clínico, o qual inclui orientações dietéticas, e quanto à prática de atividade física. Sabe-se, entretanto, que tais medidas fazem parte da primeira linha do tratamento profilático da migrânea vestibular, o que justificaria a melhora dos sintomas dos pacientes assim orientados.

Conclusão

Migrânea vestibular acomete, predominantemente, mulheres de meia-idade com história de cefaleia migranosa e vertigem, sendo a primeira de instalação mais precoce. O exame físico no período intercrise e as avaliações auditiva e vestibular geralmente mostram-se normais. O tipo de alteração vestibular mais observado foi a hiperreflexia labiríntica. A maioria dos indivíduos avaliados apresentou alteração relativa ao metabolismo dos carboidratos.