INTRODUÇÃO

A prevalência do excesso de peso atingiu proporções epidêmicas nas últimas décadas, com estimativas da Organização Mundial de Saúde demonstrando que cerca de 2 bilhões de pessoas apresentam sobrepeso ou obesidade em todo o mundo^9,29.

A cirurgia bariátrica tem sido realizada com frequência cada vez maior em todo o mundo nas últimas décadas, especialmente após a observação de resultados muito superiores em relação à perda sustentada de peso em longo prazo e resolução de comorbidades ao observados com o tratamento não-operatório da obesidade^4,5,7,8,27. O impacto global da cirurgia bariátrica já foi demonstrado, com redução de 40% de mortalidade por todas as causas, 56% por doença coronariana, 92% por complicações do diabete e 60% por qualquer neoplasia maligna¹.

Após quase 50 anos de evolução desde as descrições iniciais propostas por Mason e Ito¹⁶, a derivação gástrica em Y-de-Roux por videolaparoscopia se tornou o procedimento cirúrgico de referência para tratamento da obesidade mórbida. Entretanto, apesar de suas reconhecidas eficiência e segurança, ele apresenta dificuldade técnica considerável, inclusive para cirurgiões experientes e com treinamento adequado¹⁴.

Nos últimos anos, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica conhecida como derivação gástrica com anastomose única (single anastomosis gastric bypass ou mini-bypass gástrico (MBG), cuja frequência de realização tem crescido consideravelmente. Inicialmente descrito por Rutledge²⁶, este procedimento propõe uma simplificação da derivação em Y-de-Roux através da realização de uma única anastomose, com significativa redução da complexidade técnica, menor tempo operatório e redução potencial de morbidade e mortalidade. Diversos estudos demonstraram os benefícios proporcionados por este procedimento, incluindo perda de excesso de peso e resolução de co-morbidades equivalentes ou até superiores às observadas após a derivação gástrica em Y-de-Roux^{3,6,10,12,13,17,19,21,23,25,28}.

Este estudo tem por objetivo descrever a técnica do mini-bypass gástrico, sua implementação e resultados preliminares.

MÉTODOS

Este trabalho foi delineado para descrição detalhada de uma técnica cirúrgica e seus resultados preliminares. É parte de estudo prospectivo em andamento cujo objetivo é avaliar os efeitos em longo prazo do MBG. Ele foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas sob a referência Unicamp/1.957.057. A operação bariátrica foi indicada conforme o consenso dos National Institutes of Health (NIH)²⁰ e as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil¹⁸. Todos os indivíduos participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica. Os desfechos avaliados foram: tempo cirúrgico, sangramento intra-operatório estimado, morbidade e mortalidade em 30 dias, tempo de permanência hospitalar e número de disparos de grampeadores cirúrgicos.

Pneumoperitônio e colocação de trocárteres

O pneumoperitônio é realizado por meio de uma punção direta com agulha Veress no quadrante superior esquerdo, perto da margem costal ao nível da linha medioclavicular (ponto de Palmer). A pressão inicial é fixada em 15 mmHg e mantida até atingir a esperada em torno de 15 mmHg. A operação inicia-se pela colocação dos trocárteres permanentes de 10 mm para a introdução da ótica de 30º colocada no mesogástrio cerca de 15 cm abaixo do processo de xifóide e 3 cm à esquerda da linha média, considerada como trocarte número 1. O número 2, de 5 mm, é colocado perto do processo de xifóide para o uso do afastador de fígado, que geralmente é um bastão segurado pelo segundo auxiliar. O número 3, descartável de 12 mm, é usado pela mão esquerda do cirurgião, colocado no lado direito do paciente em posição intermediária entre os dois anteriores, 3-5 cm lateral à linha média. O número 4, também permanente de 5 mm, é colocado ao longo da margem costal esquerda na linha axilar anterior para o 1º assistente. O último trocarte, número 5, descartável de 12 mm, é colocado adjacente à margem costal esquerda na linha hemi-clavicular para a manipulação da mão direita do cirurgião. O pneumoperitônio é mantido pelo trocarte número 5. A Figura 1 apresenta a colocação dos trocárteres²².

FIGURA 1 Posicionamento dos trocárteres (Adaptado de Ramos et al.²²) 

Técnica cirúrgica

A operação inicia-se com a dissecção do ângulo esofagogástrico e a abertura do ligamento gastrofrênico esquerdo com pinça de energia, de modo a expor o aspecto lateral do pilar diafragmático esquerdo. Em seguida, é realizada a ressecção do coxim gorduroso da junção esofagogástrica (gordura de Belsey). Então, o cirurgião procede a ligadura do omento menor distal, ao lado da inserção do nervo anterior da curvatura menor (nervo anterior de Latarjet), usando pinça de energia, até a exposição da parede gástrica posterior. A bolsa gástrica deve ser longa e estreita, medindo cerca de 15-18 cm, com capacidade de 50-150 ml. A bolsa é criada usando uma unidade de cartuchos azuis de 45 mm para executar a secção horizontal e duas a três unidades para executar a secção vertical. As linhas de grampeamento da bolsa e o estômago excluso são então reforçados com uma sutura contínua de polidioxanona 3-0. O ligamento duodenojejunal é então identificado e o intestino delgado contado distalmente até 200 cm dele, determinando a exclusão de parte do estômago, duodeno e jejuno proximal da via alimentar. Este segmento é então fixado à bolsa e é feita uma anastomose gastroentérica laterolateral, em alça, pré-cólica e isoperistáltica, com 25 mm de extensão, através de disparo paralelo vertical ou ligeiramente oblíquo, utilizando um cartucho branco de 45 mm. O orifício para a inserção do grampeador é fechado por meio de uma sutura contínua com polidioxanona 3.0 reforçada com pontos separados de poliéster 3-0. O defeito ou espaço de Petersen é fechado por meio de uma sutura contínua com seda 3.0²⁶. A colocação de um anel de silicone ao redor da bolsa gástrica é decidida aleatoriamente, conforme protocolo de pesquisa para avaliação dos efeitos do uso de anel. A randomização é realizada por meio eletrônico e os pacientes são comunicados previamente ao procedimento sobre o resultado do processo de randomização. Entre os indivíduos nos quais o anel de silicone de 6,5 cm é colocado, ele é fixado à bolsa com pontos de polipropileno 3-0. A Figura 2 apresenta representação esquemática da técnica cirúrgica²⁴.

FIGURA 2 Representação esquemática do mini-bypass gástrico (Adaptado de Park et al.²⁴) 

RESULTADOS

Até à submissão deste trabalho, 17 indivíduos foram submetidos ao procedimento. Nenhum necessitou conversão para laparotomia. A morbidade global de 30 dias foi de 5,9% (um caso de obstrução intestinal por brida). Não houve mortalidade. Os resultados detalhados são apresentados na Tabela 1.

DISCUSSÃO

A principal preocupação em relação à técnica do MBG é o risco potencial de câncer gástrico e esofágico devido à possibilidade de refluxo biliar na bolsa gástrica e na junção gastroesofágica. No entanto, uma série de particularidades foram adicionados a essa técnica cirúrgica desde a sua criação, especialmente para minimizar esses riscos^25,26. O bypass gástrico de Mason e a gastrectomia parcial de Billroth II são os dois procedimentos que, à primeira vista, parecem ser muito parecidos com o MBG¹⁶. Embora sejam baseados nas mesmas premissas, o MBG apresenta evolução substancial em relação às limitações desses procedimentos. Em primeiro lugar, a bolsa, que é mais longa e mais estreita que a do bypass gástrico clássico, é projetada para minimizar o refluxo da secreção entérica através da anastomose. Em segundo lugar, a própria anastomose, que é vertical ou ligeiramente oblíqua na parede posterior da bolsa, favorece o esvaziamento gástrico e potencialmente evita o refluxo significativo. Tanto o bypass de Mason quanto a gastrectomia à Billroth II eram baseados em bolsas grandes e horizontais, que não facilitavam o esvaziamento gástrico e também poderiam propiciar a ocorrência de estase gástrica, favorecendo o refluxo biliar. Além disso, a distância do ângulo duodenojejunal - que faz alça biliopancreática longa (cerca de 200 cm) no MBG - permite a reabsorção de grandes quantidades de secreção biliar. Assim, o suco entérico que chega à anastomose não está tão concentrado quanto o que chegava na gastrectomia à Billroth II^15,25,26.

Além desses aspectos de design, também há outras questões levantadas em relação à carcinogênese do refluxo biliar. Com base em estudos in vitro e em animais, sugeriu-se que a reconstrução com uma configuração em alça em pacientes submetidos ao bypass gástrico poderia aumentar o risco de câncer gástrico e esofágico^2,11. No entanto, apesar de, nas décadas de 1960 e 1970, milhares de bypass gástricos de Mason terem sido realizados, houve apenas um único relato de caso de câncer na bolsa gástrica após este procedimento². Da mesma forma, mesmo depois de dezenas de milhares destes procedimentos realizados desde 1997, houve apenas um câncer gástrico após o MBG, relatado em um paciente, no estômago excluso e não na bolsa³⁰. Como a incidência anual global de ambos os cânceres é estimada em cerca de um caso por 7.000-10.000, esse dado histórico é significativo¹⁵.

O estudo atual revelou bons resultados em relação aos desfechos iniciais. O MBG associou-se à morbidade e mortalidade precoces comparáveis ​​às observadas após o bypass em Y-de-Roux. Além disso, devido ao seu design simplificado e à necessidade de realizar uma única anastomose, é mais simples e potencialmente mais econômico, uma vez que são necessários menos cargas de grampeador.

As limitações deste estudo foram a pequena amostra de indivíduos submetidos à cirurgia e o tempo escasso de seguimento pós-operatório, fatores que inviabilizam uma avaliação de custo/benefício em longo prazo e não permitem inferências sobre os resultados tardios do procedimento. Contudo, como o objetivo principal foi mostrar a viabilidade do procedimetno, mais pesquisas e acompanhamento em longo prazo são necessários para fornecer evidências em relação aos seus resultados em longo prazo.

CONCLUSÃO

O MBG é procedimento cirúrgico bariátrico viável e seguro.