MINI-BYPASS GÁSTRICO: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E RESULTADOS PRELIMINARES

MINI-BYPASS GÁSTRICO: DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E RESULTADOS PRELIMINARES

Autores:

Elinton Adami CHAIM,
Almino Cardoso RAMOS,
Everton CAZZO

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.30 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2017

https://doi.org/10.1590/0102-6720201700040009

RESUMO

Racional :

Nos últimos anos foi desenvolvida técnica cirúrgica conhecida como derivação gástrica com anastomose única ou mini-bypass gástrico. A frequência com que este procedimento vem sendo realizado aumentou consideravelmente na última década.

Objetivo :

Descrever a técnica do procedimento, sua implementação e resultados preliminares em um hospital universitário.

Métodos :

Estudo prospectivo em andamento para avaliar os efeitos em longo prazo do mini-bypass gástrico. As principais características do mini-bypass gástrico laparoscópico foram: uma bolsa gástrica com cerca de 15-18 cm (50-150 ml) com anastomose gastroentérica em alça isoperistáltica pré-cólica a 200 cm do ângulo duodenojejunal (alça biliopancreática).

Resultados :

Foram operados 17 pacientes. Nenhum procedimento necessitou conversão para laparotomia. A morbidade global em 30 dias foi de 5,9% (um caso de obstrução por brida). Não houve mortalidade.

Conclusão :

O mini-bypass gástrico é procedimento cirúrgico bariátrico factível e seguro.

DESCRITORES: Cirurgia bariátrica; Derivação gástrica; Obesidade; Refluxo biliar; Gastroenterostomia.

ABSTRACT

Background :

In recent years, a surgical technique known as single-anastomosis gastric bypass or mini-gastric bypass has been developed. Its frequency of performance has increased considerably in the current decade.

Aim :

To describe the mini-gastric bypass technique, its implementation and preliminary results in a university hospital.

Methods :

This is an ongoing prospective trial to evaluate the long-term effects of mini-gastric bypass. The main features of the operation were: a gastric pouch with about 15-18 cm (50-150 ml) with a gastroenteric anastomosis in the pre-colic isoperistaltic loop 200 cm from the duodenojejunal angle (biliopancreatic loop).

Results :

Seventeen individuals have undergone surgery. No procedure needed to be converted to open approach. The overall 30-day morbidity was 5.9% (one individual had intestinal obstruction caused by adhesions). There was no mortality.

Conclusion :

Mini-gastric bypass is a feasible and safe bariatric surgical procedure.

HEADINGS: Bariatric surgery; Gastric bypass; Obesity; Bile reflux; Gastroenterostomy

INTRODUÇÃO

A prevalência do excesso de peso atingiu proporções epidêmicas nas últimas décadas, com estimativas da Organização Mundial de Saúde demonstrando que cerca de 2 bilhões de pessoas apresentam sobrepeso ou obesidade em todo o mundo9,29.

A cirurgia bariátrica tem sido realizada com frequência cada vez maior em todo o mundo nas últimas décadas, especialmente após a observação de resultados muito superiores em relação à perda sustentada de peso em longo prazo e resolução de comorbidades ao observados com o tratamento não-operatório da obesidade4,5,7,8,27. O impacto global da cirurgia bariátrica já foi demonstrado, com redução de 40% de mortalidade por todas as causas, 56% por doença coronariana, 92% por complicações do diabete e 60% por qualquer neoplasia maligna1.

Após quase 50 anos de evolução desde as descrições iniciais propostas por Mason e Ito16, a derivação gástrica em Y-de-Roux por videolaparoscopia se tornou o procedimento cirúrgico de referência para tratamento da obesidade mórbida. Entretanto, apesar de suas reconhecidas eficiência e segurança, ele apresenta dificuldade técnica considerável, inclusive para cirurgiões experientes e com treinamento adequado14.

Nos últimos anos, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica conhecida como derivação gástrica com anastomose única (single anastomosis gastric bypass ou mini-bypass gástrico (MBG), cuja frequência de realização tem crescido consideravelmente. Inicialmente descrito por Rutledge26, este procedimento propõe uma simplificação da derivação em Y-de-Roux através da realização de uma única anastomose, com significativa redução da complexidade técnica, menor tempo operatório e redução potencial de morbidade e mortalidade. Diversos estudos demonstraram os benefícios proporcionados por este procedimento, incluindo perda de excesso de peso e resolução de co-morbidades equivalentes ou até superiores às observadas após a derivação gástrica em Y-de-Roux3,6,10,12,13,17,19,21,23,25,28.

Este estudo tem por objetivo descrever a técnica do mini-bypass gástrico, sua implementação e resultados preliminares.

MÉTODOS

Este trabalho foi delineado para descrição detalhada de uma técnica cirúrgica e seus resultados preliminares. É parte de estudo prospectivo em andamento cujo objetivo é avaliar os efeitos em longo prazo do MBG. Ele foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas sob a referência Unicamp/1.957.057. A operação bariátrica foi indicada conforme o consenso dos National Institutes of Health (NIH)20 e as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil18. Todos os indivíduos participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica. Os desfechos avaliados foram: tempo cirúrgico, sangramento intra-operatório estimado, morbidade e mortalidade em 30 dias, tempo de permanência hospitalar e número de disparos de grampeadores cirúrgicos.

Posicionamento do paciente e da equipe cirúrgica

A operação é realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal com membros inferiores abertos, em posição proclive de 45º. O paciente é fixado à mesa cirúrgica através da colocação de cinturão abaixo da linha da cintura e nos membros inferiores ao nível das coxas. Ele permanece entre os membros inferiores com o 1º assistente à esquerda manuseando a câmera e a pinça auxiliar, e o instrumentador ao seu lado direito. Não é realizada sondagem vesical de demora. Antibioticoprofilaxia é usada rotineiramente. A prevenção de eventos trombóticos é feita com uso de meias elásticas de compressão graduada, e dispositivos pneumáticos de compressão intermitente. Sonda orogástrica descartável de Fouchet 32 Fr é colocada.

Pneumoperitônio e colocação de trocárteres

O pneumoperitônio é realizado por meio de uma punção direta com agulha Veress no quadrante superior esquerdo, perto da margem costal ao nível da linha medioclavicular (ponto de Palmer). A pressão inicial é fixada em 15 mmHg e mantida até atingir a esperada em torno de 15 mmHg. A operação inicia-se pela colocação dos trocárteres permanentes de 10 mm para a introdução da ótica de 30º colocada no mesogástrio cerca de 15 cm abaixo do processo de xifóide e 3 cm à esquerda da linha média, considerada como trocarte número 1. O número 2, de 5 mm, é colocado perto do processo de xifóide para o uso do afastador de fígado, que geralmente é um bastão segurado pelo segundo auxiliar. O número 3, descartável de 12 mm, é usado pela mão esquerda do cirurgião, colocado no lado direito do paciente em posição intermediária entre os dois anteriores, 3-5 cm lateral à linha média. O número 4, também permanente de 5 mm, é colocado ao longo da margem costal esquerda na linha axilar anterior para o 1º assistente. O último trocarte, número 5, descartável de 12 mm, é colocado adjacente à margem costal esquerda na linha hemi-clavicular para a manipulação da mão direita do cirurgião. O pneumoperitônio é mantido pelo trocarte número 5. A Figura 1 apresenta a colocação dos trocárteres22.

FIGURA 1 Posicionamento dos trocárteres (Adaptado de Ramos et al.22

Técnica cirúrgica

A operação inicia-se com a dissecção do ângulo esofagogástrico e a abertura do ligamento gastrofrênico esquerdo com pinça de energia, de modo a expor o aspecto lateral do pilar diafragmático esquerdo. Em seguida, é realizada a ressecção do coxim gorduroso da junção esofagogástrica (gordura de Belsey). Então, o cirurgião procede a ligadura do omento menor distal, ao lado da inserção do nervo anterior da curvatura menor (nervo anterior de Latarjet), usando pinça de energia, até a exposição da parede gástrica posterior. A bolsa gástrica deve ser longa e estreita, medindo cerca de 15-18 cm, com capacidade de 50-150 ml. A bolsa é criada usando uma unidade de cartuchos azuis de 45 mm para executar a secção horizontal e duas a três unidades para executar a secção vertical. As linhas de grampeamento da bolsa e o estômago excluso são então reforçados com uma sutura contínua de polidioxanona 3-0. O ligamento duodenojejunal é então identificado e o intestino delgado contado distalmente até 200 cm dele, determinando a exclusão de parte do estômago, duodeno e jejuno proximal da via alimentar. Este segmento é então fixado à bolsa e é feita uma anastomose gastroentérica laterolateral, em alça, pré-cólica e isoperistáltica, com 25 mm de extensão, através de disparo paralelo vertical ou ligeiramente oblíquo, utilizando um cartucho branco de 45 mm. O orifício para a inserção do grampeador é fechado por meio de uma sutura contínua com polidioxanona 3.0 reforçada com pontos separados de poliéster 3-0. O defeito ou espaço de Petersen é fechado por meio de uma sutura contínua com seda 3.026. A colocação de um anel de silicone ao redor da bolsa gástrica é decidida aleatoriamente, conforme protocolo de pesquisa para avaliação dos efeitos do uso de anel. A randomização é realizada por meio eletrônico e os pacientes são comunicados previamente ao procedimento sobre o resultado do processo de randomização. Entre os indivíduos nos quais o anel de silicone de 6,5 cm é colocado, ele é fixado à bolsa com pontos de polipropileno 3-0. A Figura 2 apresenta representação esquemática da técnica cirúrgica24.

FIGURA 2 Representação esquemática do mini-bypass gástrico (Adaptado de Park et al.24

Protocolo pós-operatório

Todos os indivíduos submetidos à operação permanecem em jejum durante 48 h. Em seguida são realizados teste oral com azul de metileno e radiografia contrastada. Se não há evidência de fístulas, dieta oral é iniciada e os indivíduos recebem alta hospitalar no 3º dia do pós-operatório9.

RESULTADOS

Até à submissão deste trabalho, 17 indivíduos foram submetidos ao procedimento. Nenhum necessitou conversão para laparotomia. A morbidade global de 30 dias foi de 5,9% (um caso de obstrução intestinal por brida). Não houve mortalidade. Os resultados detalhados são apresentados na Tabela 1.

TABELA 1 Características do grupo de estudo e resultados pós-operatórios (n=17) 

Gênero M=4 (23,5%); F=13 (76,5%)
Via Laparoscópica=17 (100%)
Conversões laparotomia 0
Tempo operatório (min) 64,3 (45-120)
Sangramento estimado (ml) 14,7 (0-100)
Tempo de internação 3,1 (3-5)
Disparos de grampeador 4,3 (4-5)
Reinternações 1 (5,9%) - Obstrução por brida
Morbidade 1 (5,9%) - Obstrução por brida (Reoperação - PO 20)
Mortalidade 0

DISCUSSÃO

A principal preocupação em relação à técnica do MBG é o risco potencial de câncer gástrico e esofágico devido à possibilidade de refluxo biliar na bolsa gástrica e na junção gastroesofágica. No entanto, uma série de particularidades foram adicionados a essa técnica cirúrgica desde a sua criação, especialmente para minimizar esses riscos25,26. O bypass gástrico de Mason e a gastrectomia parcial de Billroth II são os dois procedimentos que, à primeira vista, parecem ser muito parecidos com o MBG16. Embora sejam baseados nas mesmas premissas, o MBG apresenta evolução substancial em relação às limitações desses procedimentos. Em primeiro lugar, a bolsa, que é mais longa e mais estreita que a do bypass gástrico clássico, é projetada para minimizar o refluxo da secreção entérica através da anastomose. Em segundo lugar, a própria anastomose, que é vertical ou ligeiramente oblíqua na parede posterior da bolsa, favorece o esvaziamento gástrico e potencialmente evita o refluxo significativo. Tanto o bypass de Mason quanto a gastrectomia à Billroth II eram baseados em bolsas grandes e horizontais, que não facilitavam o esvaziamento gástrico e também poderiam propiciar a ocorrência de estase gástrica, favorecendo o refluxo biliar. Além disso, a distância do ângulo duodenojejunal - que faz alça biliopancreática longa (cerca de 200 cm) no MBG - permite a reabsorção de grandes quantidades de secreção biliar. Assim, o suco entérico que chega à anastomose não está tão concentrado quanto o que chegava na gastrectomia à Billroth II15,25,26.

Além desses aspectos de design, também há outras questões levantadas em relação à carcinogênese do refluxo biliar. Com base em estudos in vitro e em animais, sugeriu-se que a reconstrução com uma configuração em alça em pacientes submetidos ao bypass gástrico poderia aumentar o risco de câncer gástrico e esofágico2,11. No entanto, apesar de, nas décadas de 1960 e 1970, milhares de bypass gástricos de Mason terem sido realizados, houve apenas um único relato de caso de câncer na bolsa gástrica após este procedimento2. Da mesma forma, mesmo depois de dezenas de milhares destes procedimentos realizados desde 1997, houve apenas um câncer gástrico após o MBG, relatado em um paciente, no estômago excluso e não na bolsa30. Como a incidência anual global de ambos os cânceres é estimada em cerca de um caso por 7.000-10.000, esse dado histórico é significativo15.

O estudo atual revelou bons resultados em relação aos desfechos iniciais. O MBG associou-se à morbidade e mortalidade precoces comparáveis ​​às observadas após o bypass em Y-de-Roux. Além disso, devido ao seu design simplificado e à necessidade de realizar uma única anastomose, é mais simples e potencialmente mais econômico, uma vez que são necessários menos cargas de grampeador.

As limitações deste estudo foram a pequena amostra de indivíduos submetidos à cirurgia e o tempo escasso de seguimento pós-operatório, fatores que inviabilizam uma avaliação de custo/benefício em longo prazo e não permitem inferências sobre os resultados tardios do procedimento. Contudo, como o objetivo principal foi mostrar a viabilidade do procedimetno, mais pesquisas e acompanhamento em longo prazo são necessários para fornecer evidências em relação aos seus resultados em longo prazo.

CONCLUSÃO

O MBG é procedimento cirúrgico bariátrico viável e seguro.

REFERÊNCIAS

1 Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357(8):753-61.
2 Babor R, Booth M. Adenocarcinoma of the gastric pouch 26 years after loop gastric bypass. Obes Surg. 2006;16:935-8.
3 Bruzzi M, Rau C, Voron T, et al. Single anastomosis or mini-gastric bypass: long-term results and quality of life after a 5-year follow-up. Surg Obes Relat Dis 2014 Sep 16. pii: S1550-7289(14)00341-4.
4 Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292(14):1724-37.
5 Buchwald H. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity. ObesSurg 2002;12:705-717. 14
6 Carbajo MA, Fong-Hirales A, Luque-de-León E, et al. Weight loss and improvement of lipid profiles in morbidly obese patients after laparoscopic one-anastomosis gastric bypass: 2-year follow-up. Surg Endosc. 2016 Jun 17. [Epub ahead of print]
7 Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP, et al. GLP-2: a poorly understood mediator enrolled in various bariatric/metabolic surgery-related pathophysiologic mechanisms. Arq Bras Cir Dig. 2016;29(4):272-275.
8 Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP, et al. Correlation between pre and postoperative levels of GLP-1/GLP-2 and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective study. Arq Bras Cir Dig. 2016;29(4):257-259.
9 Chaim EA, Pareja JC, Gestic MA, et al. Preoperative multidisciplinary program for bariatric surgery: a proposal for the Brazilian Public Health System. Arq Gastroenterol. 2017;54(1):70-74.
10 Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, et al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period: outcomes show few complications and good efficacy. Obes Surg. 2015 Jun;25(6):951-8.
11 Collins BJ, Miyashita T, Schweitzer M, et al. Gastric bypass: Why Roux-en-Y. A review of experimental data? Arch Surg. 2007;142:1000-4.
12 Lee WJ, Lin YH. Single-anastomosis gastric bypass (SAGB): appraisal of clinical evidence. Obes Surg. 2014 Oct;24(10):1749-56.
13 Lee WJ, Ser KH, Lee YC et al.: Laparoscopic Roux-en-Y vs. Minigastric bypass for the treatment of morbid obesity: A 10-year experience. ObesSurg 2012;22:1827-1834.
14 Madan AK, Harper JL, Tichansky DS. Techniques of laparoscopic gastric bypass: on-line survey of American Society for Bariatric Surgery practicing surgeons. SurgObesRelat Dis 2008;4:166-173.
15 Mahawar KK, Kumar P, Carr WR, et al. Current status of mini-gastric bypass. J Minim Access Surg. 2016 Oct-Dec;12(4):305-10.
16 Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. SurgClin North Am 1967;47(6):1345-51.
17 Milone M, Lupoli R, Maietta P, et al. Lipid profile changes in patients undergoing bariatric surgery: A comparative study between sleeve gastrectomy and mini- gastric bypass. Int J Surg. 2015 7;14C:28-32.
18 Ministério da Saúde do Brasil. Portaria n. 424, 19 de março de 2013.
19 Musella M, Susa A, Greco F et al.: The laparoscopic mini-gastric bypass: The Italian experience: Outcomes from 974 consecutive cases in a multicenter review. SurgEndosc 2014;28:156-163.
20 National Institutes of Health. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Statement 1991;9(1):1-20.
21 Noun R, Skaff J, Riachi E et al.: One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. ObesSurg 2012;22:697-703.
22 Park HJ, Hong SS, Hwang J, Hur KY. Mini-gastric bypass to control morbid obesity and diabetes mellitus: what radiologists need to know. Korean J Radiol. 2015 Mar-Apr;16(2):325-33.
23 Piazza L, Ferrara F, Leanza S, et al. Laparoscopic mini-gastric bypass: short-term single-institute experience. Updates Surg 2011;63(4):239-42.
24 Ramos AC, Silva AC, Ramos MG, et al. Simplified gastric bypass: 13 years of experience and 12,000 patients operated. Arq Bras Cir Dig. 2014;27 Suppl 1:2-8.
25 Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. ObesSurg 2005;15(9):1304-8.
26 Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg 2001;11(3):276-80.
27 Sjöholm K, Sjöström E, Carlsson LM, Peltonen M.Weight Change-Adjusted Effects of Gastric Bypass Surgery on Glucose Metabolism: 2- and 10-Year Results From the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. Diabetes Care 2016;39(4):625-31.
28 Victorzon M. Single-anastomosis gastric bypass: better, faster, and safer? Scand J Surg. 2015 Mar;104(1):48-53.
29 WHO. Obesity and overweight Updated June 2016. Em: </>. Accessed on August, 2017.
30 Wu CC, Lee WJ, Ser KH, et al. Gastric cancer after mini-gastric bypass surgery: A case report and literature review. Asian J Endosc Surg. 2013;6:303-6.
Termos de Uso | Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.