Mitomicina C no tratamento endoscópico de estenose traqueal: estudo prospectivo de coorte

Mitomicina C no tratamento endoscópico de estenose traqueal: estudo prospectivo de coorte

Autores:

Daniele Cristina Cataneo,
Aglaia Moreira Garcia Ximenes,
Antônio José Maria Cataneo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.44 no.6 São Paulo nov./dez. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000423

INTRODUÇÃO

A estenose traqueal foi descrita pela primeira vez em 1880 por MacEwen em pacientes submetidos a intubação endotraqueal.1 Em 1886, Colles a descreveu em pacientes com difteria tratados por meio de traqueostomia.2 Em consequência da introdução do suporte avançado de vida na terapia intensiva no início da década de 1950, a intubação endotraqueal tornou-se mais comum, e tornaram-se mais comuns também os casos de lesão traqueal por trauma. Em meados do século XX, a estenose traqueal era tratada por meio de dilatação, uma forma de tratamento que permitia o desmame da intubação traqueal em muitos casos. No entanto, os avanços das técnicas cirúrgicas tornaram a resseção traqueal o tratamento de escolha para a estenose traqueal. Não obstante, o tratamento da estenose traqueal inoperável ainda é um desafio; novas técnicas de tratamento endoscópico têm sido propostas, com bons resultados.3 Os procedimentos endoscópicos podem, portanto, servir de ponte para o tratamento cirúrgico, mas também podem ser o tratamento definitivo para muitos pacientes, inclusive os possíveis candidatos a cirurgia, com taxas de sucesso de 32% a 66%.4

Substâncias tópicas como esteroides, anticoagulantes e mitomicina C (MMC) têm sido usadas para otimizar o tratamento endoscópico. A mitomicina é um antibiótico natural produzido por Streptomyces caespitosus. Em 1956, Hata et al. descreveram a mitomicina A e B.5 Em 1958, Wakaki et al. descreveram a MMC.6 Além de ser um antibiótico, a MMC atua como agente antineoplásico ou alquilante por meio da inibição da síntese de DNA. A MMC foi usada pela primeira vez em 1963 por oftalmologistas na cirurgia de pterígio, com excelentes resultados,7 e atualmente é amplamente usada como agente tópico para prevenir a formação de cicatriz após a cirurgia de catarata.

Os potenciais efeitos da MMC nas vias aéreas foram estudados pela primeira vez em 1998 por Ingrams et al.8 Os autores investigaram o efeito da MMC na cicatrização da mucosa dos seios paranasais em coelhos e observaram inibição de fibroblastos quando a MMC foi usada a 0,04 mg/ml.8 Embora estudos com animais e humanos tenham examinado o uso da MMC nas vias aéreas superiores e inferiores, ainda há dúvidas a respeito dessa questão, em virtude da natureza heterogênea dos estudos com humanos e da escassez de espécimes histológicos em estudos experimentais. Não obstante, com base em estudos anteriores, a MMC passou a ser usada no tratamento endoscópico de estenose das vias aéreas inferiores em nossa instituição em 2003. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da MMC no tratamento endoscópico de estenose traqueal.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo de coorte realizado entre 2003 e 2010. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e envolveu pacientes com estenose traqueal sem indicação de cirurgia. A MMC foi manuseada de acordo com as diretrizes da Secretaria de Atenção à Saúde.9

Os critérios de inclusão foram os seguintes: paciente acamado (com alta da UTI, mas com resolução incompleta da doença); infarto agudo do miocárdio recente; acidente vascular cerebral recente (com déficit neurológico ou alto risco de reintubação); transtorno psiquiátrico não controlado por medicação; estenose imatura (com ou sem traqueostomia realizada nos 3 primeiros meses após a lesão); estenose com inflamação aguda; re-estenose pós-operatória precoce ou tardia com boa resposta a dilatação; estenose membranosa com boa resposta a dilatação; estenose complexa (isto é, estenose em mais de um local ou estenose antiga com tubo T de Montgomery in situ). Os critérios de exclusão foram os seguintes: indicação de cirurgia no momento da avaliação inicial; doença congênita ou doença infecciosa na fase aguda (tuberculose e blastomicose, por exemplo); estenose extensa não suscetível a dilatação ou sem anel fibroso (malacia); pós-dilatação; ausência de ferida aberta; infecção traqueal ou traqueobrônquica.

Para avaliar a eficácia da MMC, realizava-se uma avaliação inicial por meio de broncoscopia rígida. Em seguida, realizava-se a dilatação da área estenótica e a aplicação de MMC tópica a 0,5 mg/ml durante 2 min; imediatamente após a dilatação, aplicava-se a MMC novamente por mais 2 min. Os pacientes com traqueostomia (tubo T de Montgomery in situ) foram reavaliados após 1 mês, ao passo que aqueles sem traqueostomia foram reavaliados após 2 semanas; caso necessário, aplicava-se a MMC novamente, como descrito acima. O tratamento foi interrompido nos pacientes que apresentaram complicações relacionadas com o medicamento, tais como infecção traqueal e alergia, bem como naqueles que não apresentaram resposta à primeira aplicação. Nos pacientes com resposta incompleta à MMC, mas aptos para cirurgia, o tratamento foi interrompido e a cirurgia foi indicada.

Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo; etiologia da estenose; indicação de tratamento com MMC; local e extensão da estenose, bem como a porcentagem de estenose (avaliados por meio de broncoscopia); presença de traqueostomia e tempo de seguimento. Foram avaliados os seguintes desfechos: resolução (isto é, estenose < 20% sem sintomas durante pelo menos 12 meses); número de dilatações com aplicação de MMC tópica e complicações. Foi realizada uma análise estatística descritiva, incluindo frequência, proporção, média e desvio-padrão.

RESULTADOS

Vinte e dois pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram avaliados no período de 2003 a 2010. Destes, 15 eram do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Além disso, 15 receberam tratamento primário com MMC. A estenose foi causada por intubação endotraqueal nesses pacientes, dos quais 9 haviam sido intubados em virtude de trauma e 6 em virtude de complicações de doença aguda ou crônica (Tabela 1).

Tabela 1 Pacientes com estenose causada por intubação endotraqueal.  

Idade, anos/sexo Indicação de uso de MMC Local da estenose Porcentagem/extensão da estenose a Motivo da intubação Tubo T in situ Desfecho Desfecho final/tempo de seguimento, meses
Sem sintomas durante pelo menos 12 meses Aplicações de MMC tópica, n Complicações
28/F Aguardando cirurgia Subglote 100%/2,5 cm Coma diabético Não Não 2 Traqueoplastia/12
45/M Aguardando cirurgia Traqueia 90%/2,5 cm Abdome agudo Não Não 5 Traqueoplastia/12
38/F Aguardando cirurgia Traqueia 80%/2,5 cm Acidente vascular cerebral Não Não 2 Traqueoplastia/12
60/M Aguardando cirurgia Traqueia 90%/1,0 cm IAM Não Sim 2 Resolução/12
23/M Tetraplegia Traqueia 70%/1,0 cm Trauma Sim Sim 1 Resolução/12
25/Fb Estenose membranosa Traqueia 90%/1,0 cm Trauma Sim Não 1 Queloide Traqueoplastia/26
47/M Déficit neurológico Traqueia 40%/2,5 cm Trauma Sim Sim 1 Infecção fúngica Resolução/29
12/F Estenose membranosa Traqueia 80%/0,5 cm Trauma Não Sim 5 Resolução/18
33/M Déficit neurológico Traqueia 90%/0,5 cm Trauma Não Sim 4 Resolução/14
48/M Aguardando cirurgia Traqueia 80%/1,0 cm IAM Não Não 4 Traqueoplastia/12
24/M Estenose complexa Laringe + traqueia 40%/1,0 cm Trauma Não Sim 2 Resolução/24
19/F Estenose complexa Traqueia + BPE 60%/2,5 cm Trauma Sim Sim 4 Estenose traqueal, resolução/estenose do BPE, prótese carinal/24
19/M Aguardando cirurgia Subglote 90%/2,0 cm Trauma Não Não 2 Traqueoplastia/12
29/M Estenose antiga Traqueia 40%/2,5 cm Trauma Sim Não 3 Colocação de tubo T/12
26/M Transtorno psiquiátrico Subglote 80%/2,0 cm Tentativa de suicídio Sim Sim 1 Resolução/24

MMC: mitomicina C; IAM: infarto agudo do miocárdio; e BPE: brônquio principal esquerdo. aAvaliadas por broncoscopia. bPaciente tanto com estenose causada por intubação endotraqueal como com estenose pós-operatória.

Dos 22 pacientes incluídos no estudo, 8 receberam tratamento secundário para estenose pós-operatória (re-estenose no local da anastomose). Destes, 2 haviam sido submetidos a laringotraqueoplastia, 3 a traqueoplastia e 3 a traqueobroncoplastia (Tabela 2). Dos 3 pacientes submetidos a traqueoplastia, 1 havia recebido tratamento primário com MMC.

Tabela 2 Pacientes com estenose pós-operatória.  

Idade, anos/sexo Local da estenose Porcentagem/extensão da estenose a Tratamento cirúrgico Tubo T de Montgomery in situ antes da cirurgia Desfecho Desfecho final/tempo de seguimento, meses
Sem sintomas durante pelo menos 12 meses Aplicações de MMC tópica, n Complicações
29/M Subglote 100%/0,5 cm Laringotraqueoplastia Sim Sim 1 Re-estenose Resolução após o uso de MMC/72
48/M Traqueia + brônquios 40%/1,5 cm Traqueobroncoplastia Não Sim 3 Resolução após o uso de MMC/72
32/F Traqueia + brônquios 90%/0,5 cm Traqueobroncoplastia Não Não 2 Enfisema mediastinal Prótese carinal/12
50/F Traqueia 80%/1,0 cm Traqueoplastia Não Sim 3 Resolução após o uso de MMC/72
22/M Traqueia + brônquios 80%/0,5 cm Broncoplastia Não Sim 4 Enfisema mediastinal Resolução após o uso de MMC/72
47/M Traqueia 90%/2,0 cm Traqueoplastia Sim Sim 2 Resolução após o uso de MMC/13
53/M Traqueia 50%/1,5 cm Traqueoplastia Sim Sim 2 Resolução após o uso de MMC/12
25/Fb Traqueia 90%/1,0 cm Traqueoplastia Sim Não 1 Granuloma 50% de estenose/72

MMC: mitomicina C. aAvaliadas por meio de broncoscopia. bPaciente tanto com estenose causada por intubação endotraqueal como com estenose pós-operatória

Houve dois casos de estenose no local da anastomose traqueobrônquica após a resseção do brônquio principal direito: um deles em virtude de leiomiossarcoma e o outro em virtude de tuberculose. Além disso, houve um caso de estenose no local da anastomose traqueobrônquica após a resseção realizada em virtude de oclusão completa brônquio principal esquerdo, de causa desconhecida.

Dos 22 pacientes incluídos no estudo, 13 apresentavam estenose traqueal, 4 apresentavam estenose subglótica, 3 apresentavam estenose traqueobrônquica e 2 apresentavam estenose complexa. Destes, 1 apresentava estenose laringotraqueal e 1 apresentava estenose da traqueia e brônquio principal esquerdo. A extensão da estenose variou de 0,5 a 2,5 cm (média: 1,25 cm), e a porcentagem de estenose variou de 40 a 100% (média: 76%).

Do total de pacientes incluídos no estudo, 9 haviam sido submetidos a traqueostomia e apresentavam tubo T de Montgomery in situ. Destes, 4 pertenciam ao grupo de pacientes com estenose pós-operatória e 6 pertenciam ao grupo de pacientes com estenose causada por intubação endotraqueal (o que significa que 1 dos 9 pacientes pertencia a ambos os grupos).

Dos 8 pacientes com estenose pós-operatória, 6 (75%) responderam bem ao tratamento e 2, não. Destes, um apresentou estenose após traqueobroncoplastia à esquerda (e, portanto, necessitou de prótese carinal) e o outro apresentou queloide no local da anastomose, o que resultou em redução de 50% do lúmen traqueal. Dos 15 pacientes com estenose causada por intubação endotraqueal, 8 (53%) responderam bem ao tratamento. O número de dilatações por paciente variou de 1 a 5 (média: 2,4).

Complicações decorrentes do uso de MMC ocorreram em 1 paciente, que apresentou infecção traqueobrônquica após a primeira aplicação. As demais complicações ocorreram em virtude da dilatação (enfisema mediastinal) ou da cirurgia (queloide no local da anastomose). A média de tempo de seguimento foi de 30 meses (variação: 12-72 meses).

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico da estenose laringotraqueal por meio de resseção do segmento estenótico e, em seguida, anastomose término-terminal, mostrou-se eficaz10; entretanto, nem todos os pacientes podem ser submetidos a esse tratamento. É, portanto, importante que haja um tratamento endoscópico eficaz para a estenose laringotraqueal. O tratamento endoscópico baseia-se na dilatação da área estenótica; entretanto, a cicatrização pode resultar em re-estenose. Medicamentos que impeçam a proliferação de fibroblastos podem retardar ou mesmo inibir esse processo.

A MMC foi usada pela primeira vez nas vias aéreas no final do século XX, e, desde então, poucos estudos demonstraram sua eficácia,11,12 ao passo que outros mostraram que a MMC é ineficaz.13 Embora tenha havido um aumento do número de casos de estenose laringotraqueal - um aumento provavelmente ocorrido em virtude do sucesso da medicina intensiva - a prevalência de estenose laringotraqueal ainda é baixa; entretanto, houve um aumento do número de casos de estenose complexa.14 Nosso estudo demonstra que a dilatação com aplicação de MMC tópica é eficaz na manutenção da patência das vias aéreas; a probabilidade de resolução, caracterizada por ≥ 12 meses sem sintomas, é de aproximadamente 60%. Embora não tenhamos comparado a dilatação isolada e a dilatação com aplicação de MMC tópica no presente estudo, estudos retrospectivos mostram que esta é um método cujos resultados são melhores.15-17

O presente estudo mostra que pacientes internados na UTI podem ser liberados com segurança da UTI e aguardar cirurgia sem traqueostomia se o hospital tiver um centro de endoscopia respiratória onde se possam realizar dilatação e aplicação de MMC tópica. Nenhum dos 6 pacientes que aguardavam cirurgia necessitaram de traqueostomia; dilatações e aplicações de MMC tópica foram suficientes para manter a patência das vias aéreas. Outra vantagem é que a dilatação com aplicação de MMC tópica pode resultar em resolução da estenose traqueal sem intervenção cirúrgica. Quatro de nossos pacientes com transtornos neurológicos ou psiquiátricos alcançaram a resolução completa sem que fosse necessário realizar um procedimento mais invasivo; em pacientes assim, a reintubação é às vezes necessária em virtude da doença subjacente. A redução dos custos hospitalares é mais uma vantagem do tratamento endoscópico. Um de nossos pacientes que aguardavam cirurgia alcançou a resolução completa da estenose após o tratamento endoscópico. Relatou-se que o tratamento endoscópico com aplicação de MMC tópica é eficaz relativamente ao custo se 1 de 17 pacientes necessitar de uma operação a menos.18 O tratamento endoscópico com aplicação de MMC tópica custa 455,00 dólares por paciente, ao passo que a cirurgia aberta custa 7.840,00 dólares, o que significa que é 17 vezes mais cara. Embora não seja possível comparar diretamente os dois países (isto é, os EUA e o Brasil), o tratamento cirúrgico é muito mais caro que o tratamento endoscópico com MMC no Brasil também.

Estudos anteriores mostraram que a MMC é aparentemente eficaz no tratamento de estenose pós-operatória.19 Dos 8 pacientes com estenose pós-operatória no presente estudo, apenas 2 não alcançaram a resolução, em virtude de estenose brônquica idiopática (em 1) e formação de queloide (em 1).

Apesar das vantagens do uso de MMC no tratamento endoscópico de estenose traqueal, várias questões precisam ser investigadas a fundo. Em nosso estudo, houve dois casos de estenose complexa (isto é, estenose em mais de um local), e apenas um respondeu ao tratamento. Além disso, houve dois casos de estenose membranosa. Embora esperássemos que fossem ser facilmente resolvidos por meio do tratamento endoscópico com aplicação de MMC tópica, 1 paciente não respondeu ao tratamento e, portanto, necessitou de traqueoplastia.

Não há consenso na literatura a respeito do número de procedimentos necessários. Em um ensaio clínico randomizado, prospectivo, duplo-cego e controlado por placebo,20 duas aplicações de MMC foram consideradas mais eficazes que apenas uma no tratamento endoscópico de estenose laringotraqueal.

A obstrução das vias aéreas é a principal complicação causada pela MMC e sua toxicidade local. Embora não tenha havido casos de obstrução das vias aéreas no presente estudo, houve um caso de acúmulo rápido de detrito fibrinoso no sítio cirúrgico, o que resultou em obstrução parcial das vias aéreas, como descrito anteriormente.21 A única complicação relacionada com a MMC no presente estudo foi infecção fúngica; enfisema e cicatriz hipertrófica foram complicações atribuídas à dilatação e predisposição individual, respectivamente.

Embora o tratamento com MMC tenha resultado em resolução da estenose em pouco mais da metade dos casos no presente estudo, a MMC mostrou-se eficaz ao ser usada com a dilatação traqueal no tratamento de estenose pós-operatória e estenose causada por intubação endotraqueal. Em casos de estenose causada por intubação endotraqueal, a MMC é eficaz em manter a patência das vias aéreas sem a necessidade de prótese ou traqueostomia, levando à resolução completa da estenose ou mantendo a patência do lúmen até que os pacientes possam ser operados. Portanto, a aplicação de MMC tópica é uma opção de tratamento para pacientes que não possam ser submetidos a cirurgia, bem como para aqueles com re-estenose pós-cirúrgica.

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