Introdução

Os entes federativos que compõem o Sistema Único de Saúde (SUS), para cumprir a obrigação constitucional de assegurar assistência em saúde à população, podem gerir, manter e prestar serviços de forma direta ou indireta, inclusive mediante a participação complementar da iniciativa privada ¹.

Os estabelecimentos de saúde que atendem usuários do SUS exibem múltiplas composições organizacionais, formatos de administração e modelos de gestão, modificados ao longo do tempo por meio de reformas administrativas, interpretações jurídicas, decisões políticas e legislações complementares federal, estaduais e municipais.

Além de serviços de saúde próprios da administração direta da União, estados e municípios, o poder público delega ou transfere a titularidade ou a execução de serviços do SUS para a administração indireta, que pode ter diferentes personalidades jurídicas, entre elas as autarquias, fundações, empresas públicas e sociedades de economia mista. Para o mesmo fim de prestar assistência em saúde, o gestor público pode optar pela administração privada complementar, ao firmar contratos ou convênios com organizações sociais (OS), associações civis sem fins lucrativos, fundações privadas ou empresas privadas ².

A produção científica sobre gestão dos serviços de saúde no Brasil ³ tem tratado da orientação da gestão de hospitais e unidades públicas, das práticas de gestores, da natureza e controle dos convênios, dos processos de trabalho e da percepção de usuários, principalmente por meio de relatos, ensaios, estudos de caso e pesquisas avaliativas. Quanto à gestão do sistema de saúde, os estudos até agora abordaram, dentre outros temas, a gestão participativa, o financiamento, a regulação e a avaliação de serviços ⁴.

Há, no entanto, uma importante lacuna sobre as características, o funcionamento e a eficácia dos arranjos e modelos em curso no interior do sistema público de saúde.

A presente revisão foca a produção de Saúde Coletiva, na subárea Política, Planejamento e Gestão em Saúde, visando sistematizar tendências e prioridades das abordagens teórico-conceituais e das investigações empíricas sobre modalidades específicas de gestão de serviços no âmbito do SUS.

Ao agregar evidências de pesquisas sobre dimensões que caracterizam, aproximam ou diferenciam os modelos destacados na literatura, espera-se contribuir para a compreensão dos desafios atuais e para o aprimoramento da gestão dos serviços de saúde.

Metodologia

Foi realizada uma revisão narrativa da literatura, que busca fornecer sínteses da produção científica anteriormente publicada sobre determinado tema, sempre que a questão de pesquisa não seja tão específica a ponto de ser abordada com o desenho de revisão sistemática ⁵.

Foi levantada a produção nacional no campo da Saúde Coletiva sobre modalidades de gestão de serviços de saúde no âmbito do SUS. Com o propósito de aumentar a reprodutibilidade e a transparência, a revisão empregou métodos explícitos e informou as bases de dados eletrônicos, termos utilizados na estratégia de busca, estratégia de rastreamento, critérios de elegibilidade, de extração de dados e abordagem de síntese.

O levantamento bibliográfico, realizado por um revisor (A.F.R.), ocorreu no período de 1º a 29 de maio de 2017. Incluiu as bases MEDLINE (via PubMed), EMBASE, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Scholar. Foram considerados os trabalhos publicados de janeiro de 2005 a dezembro de 2016. Estudos relevantes adicionais foram identificados em outras fontes, com base nas listas de referências de estudos obtidas na busca eletrônica.

O recorte temporal foi definido considerando-se o período posterior ao marco legal de uma das modalidades possíveis de gestão, as Parcerias Público-Privadas (PPP), regulamentadas pela Lei nº 11.079/2004⁶. Com isso, buscou-se, no período analisado, contemplar produções sobre as principais alternativas de gestão existentes.

Nas estratégias de buscas foram utilizados termos de indexação específicos (Medical Subject Headings - MeSH; Descritores em Ciências da Saúde - DeCS). Para o MEDLINE e EMBASE foram incluídos os seguintes termos: “State Reform”, “Reform of State”, “Models of Health Sector Reform”, “Health Sector Reform”, “Organizational Models”, “Health Organizations” e “Public-Private Partnerships”. A busca também foi realizada com o filtro de data de publicação de 2005 a 2016 e com restrição para “Brazil”.

Nas bases LILACS e SciELO foram utilizados os termos para busca: “Reforma do Estado”, “Reforma do Setor Saúde”, “Modelos de Reforma em Saúde”, “Modelos Organizacionais”, “Organizações de Saúde”, “Parceria Público-Privada”, “Modelos de Gestão”, “Gestão de Serviços de Saúde”, “Gestão do Sistema Único de Saúde”. Em ambas, após a busca, selecionou-se o Brasil como o país relativo ao assunto.

Para Google Scholar, utilizou-se o sistema de busca específico desta base de dados. Além disso, foi realizada busca manual das referências citadas nos artigos selecionados nas bases anteriores. Foram obtidas publicações valendo-se dos seguintes termos: “Administração Direta”, “Organização Social”, “Fundação Estatal”, “Fundação Pública”, “Parceria Público Privada”, “PPPs”, “Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares”. Os termos livres foram incluídos para aumentar a sensibilidade da estratégia de busca e para alcançar capítulos de livros, além de artigos científicos.

Dois revisores independentes (A.F.R., P.C.D.S.) leram os títulos e resumos das publicações identificadas e, na segunda etapa, leram os textos na íntegra. Foram consideradas elegíveis para análise as produções científicas (artigos científicos, livros, capítulos de livros, teses/dissertações e relatórios) que abordassem a apresentação, descrição ou discussão de características de pelo menos um modelo ou formato de gestão de serviços do SUS.

Inicialmente, foram eliminadas todas as publicações que não tratassem de assuntos ligados à saúde. Em seguida, foram excluídas as publicações que tratavam do sistema de saúde, mas de assuntos não relacionados a modalidades de gestão de serviços, como descentralização, planejamento, protocolos clínicos, satisfação e participação de usuários, recursos humanos e processos de trabalho. Os artigos sobre serviços de assistência suplementar ou gestão de planos e seguros de saúde não foram incluídos.

Dois revisores independentes (A.F.R., P.C.D.S.) extraíram os dados (localização do objeto, modelo de gestão, desfechos, desenho da pesquisa, fonte dos dados, tipo de análise, número de participantes) das publicações selecionadas. No caso de discordância, a arbitragem foi realizada por um terceiro revisor (M.C.S.) e, então, as publicações agrupadas e categorizadas.

Resultados

Identificou-se 341 registros sobre o tema e, após a exclusão das duplicatas, foram rastreados 308 registros. Ao final da leitura na íntegra de 59 publicações, 33 delas foram incluídas na análise (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção de estudos da revisão. 

Foram considerados 27 artigos científicos, três relatórios, dois capítulos de livros e uma tese. Dentre os artigos, 23 (85%; 23/27) foram publicados em periódicos indexados e quatro (15%; 4/27) em fontes não indexadas. Em relação aos indexados, são os seguintes os periódicos que mais publicaram artigos que integram a revisão: Ciência & Saúde Coletiva (cinco artigos), Revista de Saúde Pública (quatro), Cadernos de Saúde Pública (três) e Einstein (dois artigos).

A Tabela 1 resume a localização, tipos de serviços, modelos de gestão analisados e desfechos dos estudos incluídos. Os trabalhos que mencionaram modelos específicos de gestão de serviços de saúde no SUS abordaram principalmente Organização Social de Saúde - OSS (61%; 20/33), Administração Direta (30%; 10/33), PPP (30%; 10/33) e Fundação Estatal (12%; 4/33). Em 11 estudos (33%; 11/33) foram abordados mais de um modelo de gestão ou comparação entre eles.

Dos 33 trabalhos incluídos, 18 publicações (54%; 16/33) analisaram a gestão de serviços localizados no Estado de São Paulo ligados à Secretaria Estadual de Saúde (SES) ou a alguma Secretaria de Saúde municipal. Há dois estudos (6%; 2/33) sobre equipamentos geridos no Mato Grosso e um estudo (3%; 1/33) analisou o modelo PPP nos seguintes locais: Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Roraima, São Paulo, Belo Horizonte (Minas Gerais), Manaus (Amazonas), cidade de São Paulo e Sorocaba (São Paulo).

Quanto aos serviços de saúde que compõem os estudos da literatura analisada, constam unidades e hospitais públicos geridos por Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, além de hospitais privados e universitários. Em 13 artigos (39%; 13/33) foram estudados exclusivamente hospitais; dois (6%; 2/33) analisaram hospitais e outras unidades de saúde; um artigo (3%; 1/33) analisou unidade de saúde não hospitalar. E, ainda, um dos estudos (3%; 1/33), de abrangência nacional, abordou estabelecimentos de saúde públicos e privados em geral. As demais publicações (48%; 16/33) não trataram especificamente de serviços de saúde.

Com relação aos desfechos observados nos trabalhos, quatro temas, dentre outros, são mais tratados na literatura revisada: recursos humanos, contratos e compras, mecanismos de controle, e financiamento.

Quanto às abordagens metodológicas, os desenhos de pesquisa mais frequentes foram estudos descritivos (36%; 12/33), pesquisa qualitativa (36%; 12/33) e estudos de caso (33%; 11/33). Em relação às análises, prevaleceram aquelas do tipo comparativa (33%; 11/33), descritiva (33%; 11/33) e de conteúdo (12%; 4/33). Algumas produções valeram-se de mais de uma metodologia, conforme disposto na Tabela 2.

Dez artigos (30%; 10/33) publicaram análises comparativas, sendo a mais frequente entre Administração Direta e Organização Social, empreendida em cinco artigos (15%; 5/33).

Em 16 artigos (49%; 16/33) foram utilizadas fontes secundárias, entre elas bibliografia, documentos e bases públicas de dados demográficos e administrativos. Já três artigos (9%; 3/33) usaram apenas fontes primárias, por meio de abordagens qualitativas, entrevistas ou grupos focais. Em outros 14 artigos (42%; 14/33) constam tanto fontes primárias quanto secundárias.

Discussão

Parte da literatura analisada busca a explicação das causas da emergência e da difusão dos modelos alternativos de gestão de serviços públicos de saúde. Para isso, autores percorrem múltiplas abordagens, dos postulados do neoliberalismo e das reformas do aparelho do Estado à apresentação dos instrumentos da administração privada como condutores de pior ou melhor desempenho dos serviços de saúde. Os modelos de gestão são apresentados ora como a modernização ora como a destituição do papel e das atribuições do Estado na saúde.

A primeira explicação, exógena e de natureza macropolítica, localiza-se no cenário de privatizações ⁷ e transferências de responsabilidades do Estado para o setor privado, com gradativo recrudescimento das políticas públicas e desmonte do aparato estatal ⁸. Mas também está inserido no cenário da reforma gerencial, que previa transferir a oferta de serviços públicos para OS e provedores públicos não estatais, que passariam a receber recursos do Estado, com atuação regida por contrato de gestão. Outros objetivos eram a existência de agências reguladoras, a gestão baseada em resultados e a premiação por mérito, sob o argumento de tornar mais eficiente a administração pública, racionalizar os gastos e oferecer aos cidadãos serviços de melhor qualidade, atribuindo maior importância aos resultados financeiros e à produção dos serviços ^9,10.

A segunda motivação, endógena à gestão, foi uma resposta às dificuldades da Administração Direta em gerir adequadamente serviços de saúde, devido à sua baixa capacidade operacional, falta de autonomia orçamentária, financeira e administrativa, baixos controles de qualidade, influência política externa, burocracia excessiva para contratar pessoal, efetuar adequações de estrutura e comprar insumos, medicamentos e equipamentos. Somam-se as normas e procedimentos típicos da Administração Direta e a Lei de Responsabilidade Fiscal, que limitavam a expansão e qualificação do quadro de recursos humanos ^11,12,13.

A literatura revisada também tratou de diferenças entre as modalidades de gestão, com base nos dados empíricos produzidos nos estudos e considerando as configurações jurídicas e os marcos legais constituintes.

Destacou-se que a Administração Direta obedece às normas que disciplinam o serviço público, a exemplo do art. 37 da Constituição Federal e da Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho de 1993 ¹⁴. Já as OS, entidades estruturais da reforma gerencial do Estado de 1995 ¹⁰ foram regulamentadas pela Lei Federal nº 9.637, de 15 de maio de 1998 ¹⁵, por legislações estaduais e municipais, e legitimadas pelo Supremo Tribunal Federal em 2015 ¹⁶. A instituição das PPPs, que respeitam as normas do direito privado, ocorreu por meio da Lei Federal nº 11.079, de 30 de dezembro de 2004 ⁶. Sem legislação específica, há propostas em trâmite ¹⁷ no Legislativo Federal para regulamentar as Fundações Estatais como organismos da Administração Pública Indireta, e que atribuem a elas maior flexibilidade e autonomia do que as atuais autarquias e fundações públicas de direito público. As fundações estatais foram propostas pelo Projeto de Lei Complementar nº 92/2007, que regulamenta o inciso XIX do art. 37 da Constituição Federal^11,12.

O processo de compras públicas é um dos elementos principais do normativo da Administração Pública, que estipula uma série de obrigações e ritos para se firmar um contrato ou realizar uma compra. Para a Administração Direta, a Lei nº 8.666/1993 é aplicada em sua integridade, gerando menor flexibilidade ¹⁸. No caso da Fundação Estatal, organismo da Administração Indireta, supõe-se maior celeridade em função da edição de regulamento próprio para as licitações, ainda que regidas pela Lei nº 8.666/1993¹¹. Em relação às OSS, percebe-se certa flexibilidade por não estarem submetidas às normas do direito público, com suas obrigações sendo estabelecidas com base em contratos de gestão ^12,19. Por fim, as compras realizadas pelas PPPs não estão sujeitas às restrições impostas às demais modalidades ^20,21.

Os formatos de contratação e remuneração de recursos humanos, e as políticas de meritocracia e de resultados são aspectos destacados por estudos da presente revisão que abordam modelos de gestão. Na Administração Direta, a contratação de pessoal deve seguir o disposto no art. 37 da Constituição Federal de 1988, que impõe a necessidade de se realizar concurso público com regime de estabilidade, com exceção dos cargos de livre nomeação e exoneração, o que por vezes gera dificuldades para a atualização dos funcionários ^22,23. Essa obrigatoriedade, porém, é desfeita nos três demais modelos. Com algumas diferenças, todos podem realizar a contratação de pessoal via regime CLT ^{18,19,24,25,26}. Além da flexibilização, destaca-se o resultado positivo na gestão de recursos humanos da OSS frente a Administração Direta nos casos em que se identificou mudança na cultura organizacional, com maior participação dos funcionários e responsabilização ²⁷.

Em relação ao financiamento dos serviços, as Fundações são remuneradas em função da produção, com pagamentos geralmente atrelados a metas pré-acordadas ^12,28. A remuneração por desempenho também é o instrumento para financiar as OSS, por meio de contrato de gestão ^19,29. As PPPs também são financiadas por critérios e regras definidos durante a licitação ^20,30.

Independentemente da modalidade de gestão há previsão de mecanismos formais de controle interno e externo, como supervisão pelo Ministério da Saúde, controle e avaliação pelo Tribunal de Contas da União, dos estados e municípios e Ministério Público, subordinação ao controle social desempenhado pelos Conselhos de Saúde e obrigações de publicização de decisões, gastos e contratos ¹². As OSS e PPPs são constrangidas por contratos de gestão e mensuração de desempenho. Desde que estejam acordadas metas, instrumentos de acompanhamento, critérios objetivos para avaliar a produção e limites orçamentários, em tese é possível avaliar e cobrar as OS por melhores desempenhos ¹⁹. Já as PPPs são apresentadas como portadoras de um modelo diferenciado de controle, por meio do “estabelecimento de indicadores de desempenho output-bases, ou seja, baseados em metas e resultados (...) apurados a posteriori” ²⁰ (p. 163). A remuneração pelos serviços prestados ocorreria apenas após auferido o alcance do que foi estipulado em contrato.

Apesar dos mecanismos formais de controle e avaliação de desempenho, a literatura analisada aponta para falhas no processo de delegação dos serviços públicos de saúde à gestão não realizada pela Administração Direta. No caso das OSS, aponta-se que a retórica do benefício do gerencialismo possa deixar de considerar os interesses privados que passam a atuar na gestão da saúde ³¹. Sobre as PPPs, a literatura indicou, com base em discussão descritiva e conceitual ³² e de interação com atores relevantes na implementação deste modelo ³³, a capacidade do setor privado de influenciar e viabilizar projetos de seu interesse visando à obtenção de lucros.

Mesmo ao tratar de casos concretos, na produção analisada predominou a perspectiva conceitual do modelo, o arcabouço normativo, os regimes jurídicos, as práticas gerenciais e as relações contratuais. Mas houve também preocupação, em menor número de estudos, em apontar críticas à falta de transparência na prestação de contas pelas OSS ³⁴, a expor interesses privados envolvidos na gestão dos serviços ³¹ e a questionar a suposta ampliação do acesso da população aos serviços, proporcionada por esses modelos ³⁵.

Não há consenso entre os poucos estudos comparativos que buscaram mencionar a superioridade de um modelo sobre o outro. Hospitais públicos geridos por OSS, quando comparados a hospitais geridos pela Administração Direta, têm maior eficiência econômica e melhor gestão de recursos humanos ^12,19, além de menor gasto por leito hospitalar ³⁶. Mas os serviços de São Paulo administrados por OSS apresentaram performance similar a dos serviços de Curitiba (Paraná) sob gestão da Administração Direta ²¹. Quanto ao desempenho de recursos humanos, as OSS, em função da flexibilidade na contratação e remuneração ¹⁸, registraram maior qualificação da força de trabalho ²⁷. Outro estudo indicou não haver, entre OSS e Administração Direta, diferença na gestão de recursos humanos ²¹. As PPPs e Fundações Estatais, talvez pelo fato de serem pouco difundidas, nem sequer foram objeto de comparação com outros modelos.

Além de poucas, as comparações de modelos são frágeis na literatura analisada. Apenas um estudo realizou avaliações econômicas comparando duas ou mais alternativas, avaliando simultaneamente os custos e resultados ³⁶. Não foram implementadas, no universo de artigos considerados, avaliações de qualidade ou comparativas da gestão dos serviços de saúde geridos por diferentes modelos que considerassem atributos como os de acessibilidade, equidade, satisfação e eficiência.

Também não foram estudados possíveis impasses da convivência de distintos modelos na mesma rede, as repercussões da coexistência de padrões heterogêneos de gestão de pessoas, de serviços e remuneração, o que pode impactar a organização e o funcionamento do sistema de saúde como um todo, ou mesmo dificultar a configuração de rede integrada e serviços articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde em cada região delimitada.

E, ainda, não foram identificados nos estudos a realização de revisão sistemática ou narrativa da literatura, nem a utilização de surveys com gestores, usuários e profissionais de saúde, para citar dois exemplos de procedimentos metodológicos que poderiam ter sido acionados para analisar mais a fundo determinado modelo ou para comparar uma modalidade com outra.

A revisão demonstrou extrema concentração de estudos no Estado de São Paulo, com 18 publicações (55%; 18/33). Segundo a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2009/, acessado em 18/Jun/2017), em 2009, dentre os 94.070 estabelecimentos de saúde do Brasil, públicos ou privados, com ou sem fins lucrativos, em regime ambulatorial ou de internação, cerca de 15% deles (14.215) estavam localizados no Estado de São Paulo. Considerando-se a disseminação, por todo o país, de modalidades de gestão de serviços de saúde alternativas à Administração Direta, a concentração dos estudos em São Paulo não acompanha a distribuição dos estabelecimentos no território nacional, deixando de explorar a possível diversidade de expressão e de desfechos dos modelos.

Com predominância de estudos qualitativos, revelou-se frágil a descrição da metodologia da maior parte dos estudos selecionados, e algumas análises descritivas e de conteúdo implementadas não produziram conclusões ou mesmo inferências interpretativas. É limitado o conjunto de referenciais teórico-metodológicos usados nos artigos considerados, o que revela situação similar à já apontada por Deslandes & Iriart ³⁷, que, ao analisarem o repertório de metodologias utilizadas na produção científica das ciências sociais e humanas em saúde, concluíram que há “monotonia e dominância de poucos tipos de modalidades de análise e de técnicas de produção de dados, reduzindo sobremaneira o amplo arsenal de escolhas e os novos e inovadores investimentos no percurso investigativo” ³⁷ (p. 2385).

À semelhança de revisões da literatura estrangeira ^38,39, a presente revisão demonstrou que também são escassas na produção científica nacional evidências do real impacto, na gestão de serviços de saúde, de modelos alternativos ou de arranjos entre público e privado. Não está comprovado que um modelo é intrinsicamente mais eficiente ou superior a outro, embora estudos de caso isolados atribuam, à modalidade de gestão, resultados em determinados serviços ou em contextos específicos.

As análises que comparam aspectos ou atributos de eficiência ou qualidade de modelos (públicos, privados com e sem fins lucrativos, ou mistos) de gestão em saúde no mundo concluíram que as diferenças são pouco significativas ou inconclusivas ^18,21,36. A eficiência da prestação de serviços, seja qual for a natureza da gestão, dependerá das características do sistema de saúde e de fatores como financiamento, regulação, controle social externo, grau de monitoramento público sobre a execução dos serviços conveniados ou contratados, competição, desenvolvimento institucional, políticas de contratação e de remuneração de pessoal.

Conclusão

Conclui-se que a literatura nacional sobre modelos de gestão de serviços no SUS produziu até o momento um número restrito de artigos publicados, é concentrada geograficamente, principalmente no Estado de São Paulo, traz poucos estudos de modalidades introduzidas mais recentemente ou menos difundidas e assimiladas, é marcada pela baixa diversidade de teorias e por fragilidades de aportes metodológicos, dá ênfase a marcos legais e configurações jurídicas, prioriza os processos de contratualização, conveniamento, compras, recursos humanos, financiamento e controle.

A revisão aponta para a necessidade de produção científica que aprofunde o tema à altura de sua complexidade e abrangência, considerando que os modelos de gestão alternativos à Administração Direta são hoje hegemônicos na maior parte das redes públicas municipais e estaduais de saúde.

Dentre as abordagens que demandariam mais estudos estão os formatos societários, os trajetos de expansão da atuação e a acumulação de capital das organizações, entidades e empresas que atuam na gestão de serviços do SUS, bem como as redes de influência e os mecanismos por elas acionados para a preservação de seus interesses junto aos tomadores de decisão governamentais.

O presente trabalho também indica a importância de adotar outras abordagens metodológicas na literatura sobre o tema, de forma que possa alcançar pesquisas avaliativas capazes de comparar diferentes modelos e de lançar mão de procedimentos, métodos e instrumentos de pesquisa pelos quais a modalidade de gestão possa ser julgada pelo seu desempenho e seus efeitos na qualidade da assistência prestada, na saúde da população e na organização do sistema de saúde.