versão impressa ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.31 no.1 Rio de Janeiro jan. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00080714
Dos modelos teóricos existentes para avaliar o estresse de natureza psicossocial no ambiente laboral, o modelo demanda-controle proposto por Robert Karasek em 1979 1 tem sido o mais utilizado em diversos países. Seus pressupostos são: (a) reações adversas à saúde decorrem da exposição simultânea a elevadas demandas psicológicas e escasso controle sobre o processo de trabalho (trabalhos de alta exigência ou job strain) 1 , 2 , 3; (b) existe um "efeito positivo" do estresse frente a elevada demanda psicológica e controle (trabalhos ativos). Ao contrário, escassez simultânea de demanda - psicológica - e controle levariam à desmotivação, diminuição de aprendizagem ou perda gradual de habilidades adquiridas (trabalhos passivos) 1 , 2 , 3.
Recente revisão sobre o tema identificou grande variedade de formas de utilização dos vários instrumentos disponíveis e das formas de definição/operacionalização da exposição de interesse, o que poderia contribuir para explicar a aparente inconsistência nos resultados dos estudos sobre o tema 4. A exposição - alta exigência no trabalho - tem sido definida por meio de quadrantes (combina alta demanda e baixo controle), a razão entre os escores de demanda e controle, o logaritmo da razão, o termo de interação entre escores de demanda e de controle, a subtração entre os escores de demanda e controle, dentre outros 4. Dentre os desfechos estudados com esse modelo teórico, predominam doenças cardiovasculares e seus fatores de risco como hipertensão arterial 4. Os resultados também são tidos como inconclusivos pois diferentes metanálises chegaram a conclusões divergentes 5 , 6. Uma das possíveis explicações estaria na grande variação na forma de definir a exposição 4 , 7.
O objetivo deste estudo foi avaliar eventuais diferenças resultantes de diversas formas de operacionalização do estresse no trabalho, via análise da associação entre esta exposição e hipertensão arterial prevalente.
Este trabalho foi desenvolvido no Estudo Pró-Saúde 8, coorte de funcionários técnico-administrativos de uma universidade no Rio de Janeiro, Brasil, sendo considerados os funcionários que participaram das fases 1 (1999) e 2 (2001) que tiveram sua pressão arterial aferida (n = 3.226) 9.
O instrumento para medir o estresse no trabalho foi o Demand, Control, Social Support Questionnaire (DCSQ), adaptado para o português no âmbito do projeto 9. As opções de resposta para as dimensões "demanda psicológica" e "controle" foram apresentadas numa escala do tipo Likert (1-4), com variação entre "frequentemente" e "nunca/quase nunca". A cada resposta foi atribuído um escore de 1 a 4, considerando-se itens com pontuação reversa nas duas escalas. Os escores foram obtidos pela soma dos itens de cada dimensão e variaram de 5-20 (demanda) e 6-24 (controle).
Os escores contínuos foram transformados em indicadores de exposição empregando-se as abordagens mais comuns na literatura revisada. A definição de alta demanda deu-se pelo intervalo acima do quantil superior da mediana, tercil e quartil; a de baixo controle pelo intervalo igual ou abaixo do quantil inferior à mediana, tercil e quartil. A combinação gerou os quatro quadrantes. A alta exigência também foi definida por meio da razão, logaritmo da razão e subtração aplicados aos escores de demanda e controle, e posterior classificação por quantis.
O desfecho utilizado foi hipertensão arterial aferida em 2001 9. Foram comparadas as estimativas da associação entre hipertensão e as diversas formas de operacionalizar a exposição, desde que considerassem de forma combinada os escores das duas dimensões. Foi considerado hipertenso o indivíduo com pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e diastólica ≥ 90mmHg ou que relatou o uso de medicação anti-hipertensiva, respondendo afirmativamente à pergunta "Nos últimos 7 dias você tomou algum medicamento?", e referindo na questão aberta complementar ("Qual?"), categorizada como anti-hipertensivo por dois codificadores independentes.
Para as análises estatísticas utilizou-se o modelo de regressão linear de Poisson robusta. Todas as análises foram realizadas no aplicativo R versão 2.13 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; http://www.r-project.org).
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto/Universidade do Estado do Rio de Janeiro (parecer nº 224/99).
As prevalências da exposição que combinam demanda psicológica e controle no trabalho estão apresentadas na Tabela 1. Variou entre 19,6% (quadrantes) e 42% (tercil da subtração). Na mesma tabela, apresentamos as razões de prevalência da hipertensão arterial segundo as diferentes formas de operacionalização da exposição. Seus valores são próximos ou iguais à unidade e não apresentam diferença entre si.
Tabela 1 Prevalência da exposição para as diferentes formas de operacionalização do estresse no trabalho pelo modelo demanda-controle e razão de prevalência (RP) de estresse no trabalho e hipertensão arterial *, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).
| Operacionalização | n | % | RP | IC95% |
|---|---|---|---|---|
| Quadrante ** | 3.108 | |||
| Baixa exigência | 808 | 26,0 | 1,00 | |
| Alta exigência | 609 | 19,6 | 0,98 | 0,81-1,19 |
| Ativo | 592 | 19,0 | 1,01 | 0,83-1,23 |
| Passivo | 1.099 | 35,4 | 1,14 | 0,97-1,34 |
| Razão contínuo *** | 3.108 | 0,92 | 0,71-1,19 | |
| Razão tercil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 1.041 | 33,5 | 0,96 | 0,84-1,10 |
| Razão quartil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 778 | 25,0 | 0,97 | 0,84-1,12 |
| Logaritmo da razão contínua | 3.108 | 0,94 | 0,75-1,18 | |
| Logaritmo da razão tercil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 1.041 | 33,5 | 0,98 | 0,86-1,12 |
| Logaritmo da razão quartil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 726 | 23,4 | 0,97 | 0,84-1,12 |
| Subtração contínua # | 3.108 | 1,00 | 0,98-1,01 | |
| Subtração tercil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 1.306 | 42,0 | 0,94 | 0,83-1,07 |
| Subtração quartil | 3.108 | |||
| Alta exigência | 980 | 31,5 | 0,97 | 0,85-1,11 |
Obtida por meio da regressão linear de Poisson robusta;
** Obtido pela mediana da demanda combinada à mediana do controle;
*** Obtida pela divisão entre demanda e controle;
# Obtida pela diferença entre demanda e controle.
Os quadrantes são a forma mais tradicional de operacionalização da exposição. As categorias obtidas com base nesse método podem apresentar discrepâncias devido ao ponto de corte dos escores de demanda psicológica e controle. Alguns autores utilizam as médias da população de estudo ou médias nacionais. Outros estabelecem o percentual de forma arbitrária (a mais comum é 20%) 10 para o grupo de alto risco (alta exigência no trabalho), mas a forma mais utilizada ainda é a mediana4, sendo todos definidos em função da distribuição na população.
O uso da razão também pode não classificar adequadamente a exposição, pois pode-se obter o mesmo resultado na divisão de dois números e este resultado representar situações diferentes de demanda e controle. Por exemplo, um indivíduo que apresente um escore 10 para demanda e 6 para controle, ambos considerados baixos - conceitualmente um trabalho passivo - gera uma razão de 1,67, enquanto outro que apresente um escore de 20 para demanda e 12 para controle - conceitualmente um trabalho de alta exigência - obteria a mesma razão de 1,67 9 , 11.
O logaritmo da razão herda todos os erros possíveis da razão. Igualmente, o uso da subtração também pode produzir erro de classificação da exposição, pois existem valores diferentes para cada dimensão que geram o mesmo resultado quando os valores são equidistantes.
Courvoisier & Perneger 7, bem como Campos 11, consideraram a subtração a medida que melhor representa a alta e a baixa exigências no trabalho. Schnall et al. 12 não indicaram a melhor forma de operacionalização e afirmaram que todas as formas foram associadas com o desfecho.
As diferenças encontradas na prevalência de estresse no trabalho sugerem que é necessário assumir algum erro de classificação na definição entre expostos e não expostos e na relação entre estes dois grupos. Uma possível explicação seriam questões relacionadas à validade do instrumento, identificadas em outros estudos, no Brasil 13 , 14.
Os estudos sobre a relação entre estresse no trabalho e hipertensão arterial têm sido inconclusivos quanto à significância estatística da associação. Talvez o limiar para o estresse não seja suficientemente alto para desencadear hipertensão arterial. Nessa mesma população já foi evidenciada associação com interrupção das atividades habituais 15, acidentes de trabalho 16 e transtornos mentais 17. Em todos esses eventos não foram detectadas alterações físicas, como numa fase inicial do processo de adoecimento. São desejáveis estudos para verificar variações bioquímicas no organismo em função de estresse, no sentido de evidenciar estas alterações. Campos 11 avaliou a variação do cortisol salivar em trabalhadores da enfermagem num hospital público, durante o turno de trabalho, e não encontrou associação com alta exigência. Todos esses trabalhadores tinham outro vínculo empregatício precário que não foi avaliado no estudo.
Os participantes do nosso estudo são heterogêneos em relação às áreas de conhecimento e processos de trabalho, mas apresentam a vinculação empregatícia como uma característica homogênea. Estudos comparando populações com vínculos estáveis e precários podem apresentar resultados diferentes e devem ser realizados.
Uma forma alternativa e complementar de avaliar o estresse no trabalho seria conduzir simultaneamente avaliações objetivas do ambiente de trabalho, mesmo que em amostras da população, considerando outras medidas além da percepção do trabalhador sobre o seu ambiente laboral.
Em síntese, este estudo não foi capaz de identificar a melhor forma de operacionalização do estresse no trabalho aferido por meio do DCSQ como variável de exposição. Como sugestão para trabalhos posteriores recomenda-se realizar um estudo baseado em biomarcadores de estresse, para definir pontos de cortes específicos para a população de estudo e não apenas baseados na distribuição dos escores do DCSQ nesta população.