Participantes

Este estudo seguiu um modelo de medidas descritivas e repetidas. Participaram 15 mulheres e 14 homens de 18 a 28 anos (média de 23,4 ± 2,65 anos), destros, com audição bilateral normal (limiares ≤ 15 dB HL de 500 a 4.000 Hz) sem qualquer registro de lesão craniana e transtornos neurológicos ou qualquer doença auditiva ativa. Todos concordaram em participar voluntariamente, mediante assinatura de formulário de consentimento informado. Antes dos testes, foi obtida a aprovação ética da respectiva instituição, em concordância com a Declaração de Helsinque (USM/PPP/JEPeM[245.3(5)]).

Equipamento e estímulos

Para nos certificarmos de um quadro auditivo normal, foram feitas as seguintes avaliações audiológicas: otoscopia, imitanciometria (Modelo AZ26, Interacoustic) e audiometria tonal (audiômetro de dois canais, Modelo AC 40) em todos os participantes, em uma sala com tratamento acústico, na Clínica de Audiologia do Hospital Universitário.

Em seguida, foram registrados limiares de RAEE com um sistema Eclipse de dois canais (Interacoustic Corporation, Dinamarca), foram usados como estímulos para o teste sinais CE-chirp^® de banda estreita centrados em 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Os estímulos chirp foram planejados para compensar o retardo coclear e para gerar uma resposta maior.¹⁰ As profundidades de amplitude e de variação das modulações em frequências foram de 100 e 20% (± 10%), respectivamente. Para cada estímulo de teste, as frequências de modulação foram 40 e 90 Hz. O nível de estímulo foi calibrado em dB nHL. A relação de rejeição em modo comum (RMC) do pré-amplificador era superior a 115 dB em qualquer frequência. O número de épocas e a análise temporal foram de 16 e 1 segundo, respectivamente. As respostas registradas foram amplificadas em 100.000 vezes e filtradas com o uso de um filtro passa-banda de 0,1 a 100 Hz (12 dB por oitava).

Foram aplicados quatro eletrodos de escalpo na cabeça de cada participante: não invertido na testa, invertido em cada mastoide e terra na bochecha. Para os registros ipsilateral e contralateral, o fone de ouvido foi aplicado apenas na orelha direita (i.e., as RAEEs registradas nos canais direito e esquerdo representavam as condições ipsilateral e contralateral, respectivamente). A impedância dos eletrodos foi mantida em < 3kΩ durante todas as determinações.

Procedimento RAEE

Depois de os participantes serem devidamente instruídos, foram iniciados os testes RAEE. Os participantes ficaram confortavelmente deitados em uma cama de teste; os estímulos foram apresentados à orelha direita do participante com o uso da técnica de resposta auditiva de estado estável múltipla (RAEEM), por meio de fone de ouvido. Essa técnica é uma forma efetiva, em termos de tempo, para apresentação do estímulo, pois quatro frequências podem ser simultaneamente testadas. A medição teve início com 40 Hz MF, seguida por registros de 90 Hz MF, pois, caracteristicamente, os participantes estavam despertos no início dos testes. Não obstante, durante as medidas de 40 Hz RAEE, o estado dos participantes foi cuidadosamente monitorado, como garantia de um estado de vigília adequado.

Para detecção da resposta de maneira rápida e acurada, o sistema Eclipse para RAEE empregou o método Full Spectrum Detection Engine. Com esse método, os componentes da amplitude e da coerência de fase foram combinados e as respostas de harmônicos mais altos também foram incluídas no algoritmo de detecção. Em comparação com o uso de informações provenientes apenas do primeiro harmônico, foram observadas taxas de detecção de resposta significativamente mais altas e tempos de detecção menores, ao serem usadas todas as respostas disponíveis (amplitude e fase) do primeiro harmônico e de harmônicos mais elevados.¹¹

Com o uso do dispositivo Eclipse para RAEE, em determinado nível de intensidade considera-se que ocorreu resposta se ela alcançar um nível de amplitude que se situe dentro de uma confiança de 95%, no tempo padrão de seis minutos. No presente estudo, a mensuração da RAEE teve início na intensidade de 60 dB nHL. Se a resposta fosse nitidamente detectada (ou seja, alcançava 95% de confiança) antes do tempo padrão, o teste era interrompido e a intensidade do estímulo diminuída em 10 dB. Se a confiança da resposta fosse inferior a 50% durante os primeiros três minutos, o teste era interrompido, com repetição do teste em nível similar. Se ainda assim fosse observada uma resposta pouco clara (< 50% de confiança), o teste era interrompido e a intensidade do estímulo aumentada em 5 dB. As determinações tiveram continuidade até que fosse obtido o limiar RAEE. Limiar de RAEE foi definido como o nível de intensidade mais baixo capaz de promover uma resposta com 95% de confiança em seis minutos. Ao nível do limiar, as medidas foram feitas em dobro para confirmação da reprodutibilidade do teste. O limiar RAEE foi obtido a cada frequência de teste em diferentes MFs e para as duas condições de registro. Para evitar o cansaço durante o registro, os participantes usufruíam de uma interrupção entre cada teste.

Análise estatística

Para análise dos dados, foram empregadas tanto a estatística descritiva como a inferencial. Média e desvio padrão (DP) foram expressos nos casos aplicáveis. Foi observado que todos os dados numéricos tinham distribuição normal, conforme o demonstrado pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,05). Para cada frequência de teste, calculamos a variância com dois fatores para medidas repetidas (Anova duas vias) (fatores: modo de registro e MF), para comparar os limiares médios de RAEE entre registros ipsilaterais e contralaterais, bem como entre MFs de 40 Hz e 90 Hz. Na análise dos efeitos principais simples (nas condições em que foram observados efeitos de interação significativos entre fatores na análise por Anova duas vias), calculamos a variância com um fator para medidas repetidas (Anova uma via), para comparar os limiares médios de RAEE entre as seguintes condições: Ipsi-40 Hz, Contra-40 Hz, Ipsi-90 Hz e Contra-90 Hz. Anteriormente a esses cálculos, aplicamos o teste de Mauchly para testar a suposição de esfericidade. Para as comparações pareadas, empregamos a correção de Bonferroni. O nível de significância estatística ficou estabelecido em p < 0,05. Todas as análises de dados foram feitas com o uso do software SPSS versão 20 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Comparação entre modulações em frequências baixas e altas

Deve-se ter em mente que o presente estudo teve por objetivo comparar os limiares de RAEE registrados em altas e baixas modulações em frequências altas e baixas, bem como entre registros ipsilaterais e contralaterais em adultos saudáveis. Nas frequências de teste de 500 e 1.000 Hz, não foram observadas diferenças significativas no limiar RAEE entre as condições Ipsi-40 Hz e Ipsi-90 Hz. Por outro lado, a condição Contra-90 Hz gerou limiares de RAEE significativamente mais altos vs. condição Contra-40 Hz. A baixa eficiência de RAEE em baixas frequências e em MFs elevadas, observada no presente estudo, concorda com estudos prévios.^12–14 A possível razão é que a RAEE em uma MF alta é gerada predominantemente pelo tronco cerebral auditivo. Consequentemente, demonstra um desempenho praticamente similar com RATC nos testes de limiar.^15,16 Limiares RATC elevados em baixas frequências já foram devidamente documentados e estão relacionados a um sincronismo neural pior.^17,18

Nas frequências de teste de 500 e 1.000 Hz, foram observados limiares médios de RAEE mais baixos à MF DE 40 Hz vs. a 90 Hz MF. Nessa situação, a RAEE a 40 Hz parece ser superior à RAEE a 90 Hz, uma vez que produziu limiares mais baixos (talvez mais próximos dos limiares aditivos comportamentais). A superioridade da RAEE em baixa MF é coerente com relatos precedentes.^6,14 Van der Reijden et al.¹⁴ fizeram um estudo comparativo entre RATC em tone burst (t-RATC) e RAEE (a MFs de 40 e 90 Hz) a FPs de 500 e 2.000 Hz. Esses autores observaram que a RAEE a 40 Hz produzia os limiares mais baixos, particularmente à FP de 500 Hz. RAEE em baixas MFs é gerada pelo mesencéfalo auditivo, tálamo e córtex auditivo primário.¹⁹ Se comparados com as RAEEs em altas MFs (predominantemente geradas pelo tronco cerebral auditivo), os limiares de RAEE mais baixos à MF de 40 Hz possivelmente se devem ao maior número de conexões nervosas e atividades binaurais no interior dessas regiões superiores do SNAC.⁴ Por outro lado, considerando que mulheres também foram incluídas no presente estudo, a superioridade da RAEE à MF de 40 Hz também poderia ser influenciada pelo fator hormonal. Sabe-se que o estrogênio, o principal hormônio esteroide para as mulheres, afeta a transmissão GABAérgica que modula as amplitudes da RAEE (ver Zakaria et al.²⁰ e Griskova-Bulanova et al.,²¹ para uma discussão mais detalhada).

Nas frequências de teste de 2.000 e 4.000 Hz, em termos descritivos, os limiares médios de RAEE observados no presente estudo foram mais baixos na condição Ipsi-90 Hz vs. condição Ipsi-40 Hz. Constatamos que essa diferença era estatisticamente significativa apenas na frequência de teste de 4.000 Hz (tabela 2). Ambas as condições (“Ipsi-40 Hz vs. Ipsi-90 Hz” e “Contra-40 Hz vs. Contra-90 Hz”) revelaram resultados estatisticamente não significativos na frequência de teste de 2.000 Hz. Esses achados não reproduzem os resultados dos estudos precedentes, que observaram limiares de RAEE menores com estímulos de MF baixos.^6,14 A razão para essa dessemelhança ainda não foi esclarecida e, possivelmente, se deve à diferença metodológica. O presente estudo empregou estímulos CE-chirp^® de banda estreita para a determinação dos limiares de RAEE, enquanto os estudos precedentes usaram tons puros. Tendo em vista que os estímulos empregados são diferentes, seriam de se esperar algumas diferenças nos resultados do nosso estudo.

Comparação entre registros ipsilaterais e contralaterais

No campo da RAEE, é limitada a literatura relacionada à influência de registros ipsilaterais e contralaterais. No presente estudo, com a aplicação da maioria das frequências de teste (500, 1.000 e 4.000 Hz) não observamos diferenças significativas no limiar RAEE entre condições Ipsi-40 Hz e Contra-40 Hz. Esse achado sugere que o modo de registro tem uma influência sutil nos limites RAEE evocados por baixos estímulos MF e concorda com o estudo de Kaf e Danesh,⁸ que constataram não haver diferenças significativas nas amplitudes e latências da RAEE entre registros ipsilaterais e contralaterais em FPs a 500, 2.000 e 4.000 Hz com uma MF de 39 Hz.

Por outro lado, para estímulos MF de 90 Hz, a condição Ipsi-90 Hz produziu limiares de RAEE estatisticamente mais baixos vs. limiares de RAEE para a condição Contra-90 Hz nas frequências de teste a 500, 1.000 e 2.000 Hz. Com efeito, nessas frequências de teste, a condição Contra-90 Hz revelou os mais elevados limiares médios de RAEE. Em nosso estudo, observamos um efeito significativo de modo de registro nos limiares RAEE para altos estímulos de MF. Esse resultado contradiz os achados de altas MFs no estudo de Kaf e Danesh.⁸ Ou seja, esses autores verificaram que não havia diferença estatisticamente significativa para as amplitudes e latências entre os registros ipsilaterais e contralaterais entre si em todas FPs testadas com uma MF de 79 Hz. Essa divergência possivelmente se deve à diferença metodológica. Enquanto o presente estudo usou a determinação dos limiares de RAEE, Kaf e Danesh⁸ registraram RAEEs em um nível supralimiar (65 dB SPL). Conforme dito anteriormente, as RAEEs registradas em níveis limiares e supralimiares podem resultar em desfechos diferentes.⁹

A superioridade de RAEEs apontadas em altas MFs no registro dos limiares de RAEE ipsilaterais, observada no presente estudo, também não condiz com os resultados do estudo de Small e Stapells.²² Esses autores observaram que os limiares de RAEE registrados em altas MFs entre registros ipsilaterais e contralaterais, em adultos, não foram estatisticamente diferentes em FPs de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. A razão para tal discrepância talvez se deva à diferença no tamanho das amostras. Enquanto a amostra de Small e Stapells²² para o registro dos limiares de RAEE foi composta por 11 adultos, o nosso estudo recrutou um número maior de participantes (n = 29). Sabe-se que uma amostra maior aumentaria o poder estatístico e a probabilidade de rejeição da hipótese nula.²³ Em outras palavras, os resultados significativos para a RAEE ipsilateral obtidos para altas MFs, no presente estudo, parecem ser válidos, devido à maior amostra. Não obstante, os achados de nosso estudo são consistentes com estudos prévios em bebês.^7,22 Van Maanen e Stapells⁷ determinaram limiares e amplitudes de RAEE em duas faixas etárias de bebês (> 6 meses e ≤ 6 meses) em FPs de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz moduladas entre 81 e 101 Hz. Assim, esses autores constataram que em relação às respostas ipsilaterais as RAEEs contralaterais demonstraram amplitudes menores e frequentemente estavam ausentes. Concordando com essa posição, Small e Stapells²² verificaram que, no caso de bebês (média de idade de 21 semanas), os limiares de RAEE ipsilateral foram significativamente mais baixos vs. limiares de RAEE contralateral em todas as FPs testadas para estimulações da condução aérea e óssea.

O presente estudo não está isento de limitações. Em primeiro lugar, devido aos significativos efeitos de interação, não foi determinada aplicação específica da frequência de teste nos limiares de RAEE. Aqui, antecipamos a ocorrência de efeitos de interação mais complexos se a frequência for incluída como um desses fatores. Em segundo lugar, o presente estudo testou apenas a orelha direita dos participantes. Tendo em vista que a RAEE demonstra um pronunciado efeito de lateralidade,²⁴ os resultados do presente estudo podem não se aplicar à orelha esquerda. Com relação a esse aspecto, justificam-se futuros estudos que comparem os limiares de RAEE entre orelhas, além de reforçar a relevância do modo de registro e a modulação em frequências nos registros da RAEE.