Introdução

No ensino e, consequentemente, na prática da assistência de enfermagem, a demanda atual é por um profissional com postura crítica, capaz de analisar diferentes situações e decidir, tendo a prática baseada em evidências como norteadora do seu pensamento e ação.^(1,2) A adoção de metodologias inovadoras e participativas, que utilizam tecnologias educacionais, tem demonstrado resultados positivos, principalmente em relação à receptividade de estudantes.⁽³⁾ No ensino de graduação em Enfermagem, atualmente, discute-se as questões éticas e de segurança do pacientes imbricadas nas situações reais de cuidados.^(4–6) É desejável que os estudantes adquiram conhecimentos e habilidades em situações de aprendizado simuladas para que estejam capacitados para a tomada de decisão e para a ação de cuidado ao prestarem assistência de enfermagem aos pacientes.

Nessa perspectiva surgiu a intencionalidade de associar à forma tradicional de ensino⁽⁷⁾ o emprego de novas estratégias contidas em um Ambiente Virtual de Aprendizagem - AVA, o Moodle, para o desenvolvimento das potencialidades dos estudantes na construção do conhecimento para o cuidar de pacientes críticos no nível da formação generalista. A plataforma Moodle é um ambiente para o desenvolvimento da aprendizagem que dispõe das principais funcionalidades de um AVA. No Moodle há ferramentas que permitem avaliações do curso, pesquisa de opinião, questionários, tarefas e trabalhos de revisão; bate-papo, fórum, mensagens e oficinas, além da possibilidade de criação de textos colaborativos.⁽⁸⁾

A intenção de associação do Moodle ao ensino teórico e prático em ambiente hospitalar delineou as perguntas de estudo: Há diferenças nos resultados da aprendizagem de graduandos e no desenvolvimento do conhecimento para o cuidado de pacientes, quando compara-se o ensino tradicional a associação de um AVA? Qual a opinião dos estudantes em relação ao uso da plataforma Moodle nessa construção?

Os objetivos desse estudo foram caracterizar o perfil sociodemográfico, identificar a fluência digital dos graduandos, comparar o aprimoramento de conhecimentos e habilidades dos que participaram das atividades propostas no Ambiente Virtual de Aprendizagem, Moodle, no período de prática hospitalar, com os que não participaram e compreender a percepção dos estudantes em relação ao uso do Moodle associado ao ensino da prática hospitalar para a construção do conhecimento.

Métodos

Estudo desenhado em 2 etapas. A primeira etapa, tipo experimental, quantitativo. A segunda etapa, tipo descritivo, de natureza qualitativa.

Os participantes foram os estudantes matriculados nos anos de 2012 e 2013, cursando a disciplina Enfermagem em Cuidados Intensivos da quarta série do curso de Graduação em Enfermagem da Escola Paulista de Enfermagem (EPE), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e que aceitaram inserir-se no estudo, após o aceite das informações contidas no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a caracterização dos sujeitos obteve-se: idade; formação anterior em saúde (nível médio ou graduação) e experiências atuais na área da saúde, na condição de trabalhador ou participante de atividades extracurriculares vinculadas à prática hospitalar. Os critérios de inclusão foram: estar matriculado na disciplina Enfermagem em Cuidados Intensivos de forma inédita; possuir acesso à internet, possuir habilidades para navegar pela internet, fazer upload e download de arquivos.

Os estudantes foram separados aleatoriamente, por sorteio em dois grupos, compondo o Grupo Experimento (GE) e o Grupo Controle (GC), sobre tutoria da mesma professora, especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Todos os estudantes participaram das aulas teóricas e foram distribuídos nas unidades de terapia intensiva hospitalar no mesmo período. Os participantes do GE, adicionalmente, acessaram as atividades disponibilizadas no Moodle.

As atividades didáticas introduzidas na plataforma Moodle relacionavam-se a três conteúdos de aprendizagem: Manejo de Cateter Venoso Central (CVC), Controle do Balanço Hídrico (BH), Cuidados de Enfermagem para Pacientes recebendo Noradrenalina (CENA), que também foram ministrados em sala de aula, por meio de aula expositiva dialogada.⁽⁹⁾ As atividades didáticas no Moodle foram elaboradas em quatro módulos. O primeiro módulo foi para ambientação dos estudantes, no qual os recursos do AVA Moodle foram explicados. O segundo foi sobre o manejo do CVC e as estratégias de ensino utilizadas foram ″link a um vídeo″, o ″diário″ e o ″wiki″, que é um recurso de construção coletiva de texto. No terceiro módulo, sobre controle BH, utilizou-se o recurso ″troca de arquivo″ para uma atividade de simulação, baseado em um caso clínico no qual os estudantes deveriam registrar, analisar e descrever condutas a serem tomadas. No quarto e último módulo, cada estudante escolheu um paciente proveniente de suas atividades de práticas hospitalares, e a partir de um roteiro, descreveu o caso clínico no recurso ″diário″ e resolveu o caso de acordo com as etapas do processo de enfermagem. Em todos os módulos foram abertos fóruns para discussões e compartilhamento de dúvidas e opiniões.

O nível de conhecimento dos grupos foi avaliado aplicando-se o Instrumento de Avaliação de Resultados da Aprendizagem, desenvolvido pelas pesquisadoras, que foi constituído por uma avaliação composta por 15 questões do tipo múltipla escolha, divididos igualmente entre os temas. Esse instrumento de avaliação foi validado por um júri composto por cinco especialistas, selecionados com os seguintes critérios: ser enfermeiro com titulação mínima de Mestre; possuir experiência profissional em enfermagem em pacientes críticos, ou em cuidados de enfermagem em farmacoterapia, ou em avaliação de cateteres venosos centrais.

Na validação, dois especialistas avaliaram as 15 questões referentes aos três conteúdos e os outros três avaliaram as cinco questões referentes a um dos conteúdos, conformando, então, três especialistas para cada cinco questões. Para calcular a taxa de concordância em cada uma das questões, a média das respostas foi calculada para ser usada no denominador e, no numerador, utilizou-se 1(um), como o número que representava a melhor resposta. Para a concordância geral, foi calculada a média das taxas de concordância das 15 questões do instrumento entre os três avaliadores. O resultado foi uma concordância geral igual a 0,78, ou seja, acima de 75%.⁽⁸⁾

Na primeira etapa, experimental, a plataforma Moodle foi associada às atividades na prática hospitalar, em comparação com a estratégia tradicional (prática hospitalar). No primeiro dia e no último dia da prática hospitalar, pré e pós intervenção respectivamente, aplicou-se a mesma avaliação para os dois grupos. Utilizou-se estatística descritiva para a análise da caracterização dos sujeitos e resultados das avaliações. Os dados foram apresentados em números absolutos, porcentagens, médias, medianas, desvio padrão, valores máximo e mínimo.⁽¹⁰⁾

Na segunda etapa, utilizou-se a técnica do Grupo Focal para obtenção de dados qualitativos (GF).⁽¹¹⁾ A utilização dessa técnica visou à apreensão da percepção dos estudantes sobre a aprendizagem dos conteúdos relativos à tomada de decisão clínica com a associação Moodle e o ensino da prática hospitalar. Dessa forma, 17 estudantes do GE participaram dos GF, ao término da prática hospitalar, nos anos de 2012 e de 2013, conformando três GF com 4 estudantes e um GF com 5 estudantes. A pesquisadora principal foi a moderadora em todos os grupos. Os encontros foram realizados em uma sala de reuniões na universidade, e respeitaram o mesmo roteiro de questões. A moderadora iniciou as atividades, esclareceu as regras do GF e expôs a questão central (″Quais foram os benefícios proporcionados pela associação do AVA, Moodle, com a prática hospitalar para a aprendizagem de procedimentos técnicos e para a tomada de decisão clínica no cuidado do paciente crítico?″), que na técnica de GF tem a finalidade de conduzir os participantes para a reflexão e prepara-los para as questões com maior objetividade, que foram: Os recursos do Moodle propiciaram a aquisição de novos conhecimentos, novas habilidades e novas atitudes? Quais os sentimentos vividos no ambiente hospitalar a partir da execução das atividades propostas no Moodle? Façam comentários e sugestões que desejarem.

A duração de cada GF foi de 1 hora, em média, e os encontros foram gravados, e as narrativas verbais foram transcritas na íntegra. Após transcrição, aplicou-se a técnica de Análise de Conteúdo de Bardin.⁽¹²⁾ As respostas foram codificados de E1 a E17, inicialmente quantificadas por repetição, separadas em unidades temáticas, submetidas à análise inferencial e subsequente categorização. Considerando que o objetivo era avaliar a construção do conhecimento e a capacidade da associação de diferentes estratégias de ensino para fortalecer a execução de atividades na prática da terapia intensiva por graduandos, optou-se pelo referencial teórico do desenvolvimento de conhecimentos e habilidades para a geração de tomada de decisão eficaz e contextualizada.⁽¹³⁾ Os dados gerados pelos GF foram analisados sob essas perspectivas conceituais.

O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo que analisou e aprovou sob o número 1704/11.

Resultados

Participaram 34 estudantes, constituindo 17 estudantes no GE e 17 no GC, com idade média de 22,3 e 23 anos, respectivamente. A tabela 1 apresenta a caracterização demográfica da amostra.

Foram avaliadas a utilização de computadores e uso de comunicação digital dos sujeitos, assim como a fluência digital, apresentados na tabela 2.

Os resultados relacionam-se à aplicação do Instrumento de Avaliação de Resultados da Aprendizagem. Na tabela 3 encontram-se as medidas de tendência central e dispersão quanto a acertos, erros e desconhecimento das questões contidas no instrumento de avaliação aplicado aos estudantes de ambos os grupos antes e depois da prática hospitalar.

Na figura 1, é apresentada a diferença de desempenho entre GE e GC, no pré e pós período de prática hospitalar.

Figura 1 Gráfico em Box-Plot compara a evolução dos Grupos, Experimento e Controle, em momento pré e pós prática hospitalar 

Na segunda etapa da pesquisa, qualitativa, os estudantes foram questionados sobre aquisição de novos conhecimentos, novas habilidades e novas atitudes, favorecidos pelos recursos do Moodle, os depoimentos dos estudantes geraram duas categorias: (1) O Moodle favorece a aquisição de novos conhecimentos, habilidades e a tomada de decisão (n=17) e (2) Vantagens do AVA: desenvolvimento de exercícios (n=10); alojamento de material científico previamente avaliado pelo docente (n=7); flexibilidade de tempo e local; (n=6) e possibilidade de discussão (n=4), demonstrado no quadro 1.

No segundo questionamento ao GE, abordou-se quais os sentimentos vividos no ambiente hospitalar a partir da execução das atividades propostas no Moodle, e os depoimentos obtidos permitiram a construção de duas categorias: (1) O Moodle propiciou segurança (n=11) e confiança (n=5) para o desenvolvimento da prática hospitalar e (2) Utilizar um AVA para estudar gerou autonomia (n=3) e liberdade (n=2), como demonstrado na figura 1.

Como questão finalizadora do GF, solicitou-se, aos estudantes, que fizessem comentários e dessem sugestões. A partir desses depoimentos, foi possível a criação de mais duas categorias: (1) Associar o uso do Moodle nas disciplinas curriculares (n=6) e destinar dias para utilização dele (n=1) e (2) Personalização do Moodle: liberação gradual das atividades (n=3), uso de mídias (n=2), iniciar com as atividades mais complexas (n=1) e possibilitar a visualização dos participantes que estão online (n=1). O quadro 1 traz etapas da técnica empregada.

Discussão

Os sujeitos, na maioria, do sexo feminino, estão em consonância com a literatura que ainda evidencia o predomínio de mulheres na escolha da carreira de Enfermagem.⁽¹¹⁾ A faixa etária também correspondeu às características dos estudantes de universidades públicas brasileiras, sendo a maioria constituída por estudantes adolescentes e adultos jovens, entre os participantes, nenhum possuía vinculo empregatício, certamente, o curso em tempo integral limita as possibilidades dos estudantes de conciliarem trabalho e estudo universitário.^(14,15)

Em relação à familiaridade com a informática e a capacidade de execução de tarefas pelo computador, os estudantes de ambos os grupos demonstraram acompanhar a geração na qual estão inseridos com, no mínimo, domínio do básico ao avançado, no uso de ferramentas que, para o curso de Educação à Distância (EAD), são requisitadas.⁽¹⁶⁾ Assim, nessa etapa de caracterização, tanto o GC como o GE apresentaram homogeneidade nos itens investigados, condição relevante para que os dados a seguir sejam analisados.

O instrumento de avaliação gerou resultados semelhantes para acertos, erros e desconhecimento. Entretanto, quando aplicado após a prática hospitalar, o GE demonstrou maior número de acertos, com um mínimo de nove questões do total de 15, quando comparado ao GC, no qual houve estudantes com acertos insatisfatórios, não atingindo 50% do número total de questões. Estudos com populações similares denotaram que o ensino tradicional, quando associado ao AVA, é capaz de gerar melhores resultados na aprendizagem dos estudantes, bem como em estudos com populações maiores evidenciou-se que houve aumento de acertos da avaliação pós-intervenção educativa.⁽¹⁷⁾

O GF, realizado na sequência da atividade hospitalar com os estudantes do GE, evidenciou que a associação de uma AVA à prática hospitalar possibilitou a aquisição de novos conhecimentos, bem como favoreceu a tomada de decisão clínica na assistência ao paciente, como demonstrado na categoria “O Moodle favorece a aquisição de novos conhecimentos, habilidades e a tomada de decisão”. A realização de atividades que simulam a assistência em enfermagem ao paciente em um ambiente virtual e, dessa forma, seguro, possibilitou ao estudante antecipar a experiência de aprendizado dos cuidados aos pacientes de uma situação real, e esses achados mostram consonância com a literatura científica.⁽¹⁵⁾

A segurança do paciente é uma importante intencionalidade que deve permear o processo de ensino e aprendizagem dos profissionais da saúde. Quanto maior o tempo de preparo intelectual e de habilidades motoras em ambientes simulados, antecedendo a prestação de cuidados aos pacientes, maior o grau de segurança dos estudantes na prática assistencial e, consequentemente, a segurança do paciente, segundo a Organização Mundial da Saúde.⁽¹⁶⁾

Outro fator apontado como favorável para a construção do conhecimento foi a possibilidade de encontrar no Moodle textos científicos intimamente relacionados com o que precisava ser estudado. É compreensível que o estudante verbalize conforto e segurança em relação aos artigos científicos indicados pelo professor referentes aos conteúdos a serem apreendidos, porque, apesar de haver uma oferta intensa de publicações online, de um modo geral, os estudantes ainda não possuem segurança para qualificar o que encontram.⁽¹⁸⁾ Outra possibilidade analítica é a própria facilidade de obtenção do artigo pelo estudante, numa atitude de comodismo. Nesse sentido, a função do professor-tutor no Moodle merece reflexão, na medida em que poderá apenas monitorar a abertura ou não do texto pelo estudante (possível via ferramentas de controle) ou provocá-lo com atividades que possam denotar uma leitura real e reflexiva.⁽¹⁹⁾

Talvez esse configure um aspecto analítico importante neste estudo, a segurança gerada pela associação de diferentes estratégias de ensino, articuladas para preparem o estudante da área da saúde para a ação profissional efetiva e eficiente. A contemporaneidade desta condição tem sido demonstrada pelas produções científicas que atrelam a ocorrência de eventos adversos com os pacientes em ambientes de prestação de saúde, com graus elevados de danos éticos-morais dos profissionais, como também das instituições de serviços.^(20,21) As ações assistenciais conformadas em práticas inseguras são as principais causadoras dos eventos adversos. Assim, cabe à instituição formatura promover a cultura da segurança.⁽²²⁾

Aproveitar as habilidades digitais da atual geração de jovens para sofisticar o processo de ensino e aprendizagem, bem como favorecer as políticas de qualidade da assistência em saúde, tem sido uma tendência não apenas das instituições de ensino com hospital-escola, mas também das instituições exclusivamente hospitalares. De fato, torna-se instigante e motivadora a ampliação das opções, em termos de estratégias de ensino, a partir da exploração da própria literatura e dos resultados de pesquisa que, como esta, traz aprovação e elogios por parte dos estudantes, como denotou a categoria sobre as “Vantagens do AVA: desenvolvimento de exercícios; alojamento de material científico previamente avaliado pelo docente; flexibilidade de tempo e local; e possibilidade de discussão”.

Assim, foi possível avaliar como vantajosa a associação do AVA com a prática hospitalar, pela possibilidade do estudante realizar exercícios que favoreceram a compreensão dos conteúdos e, consequentemente, a capacidade de utilizá-los em situações práticas, gerando resultados satisfatórios; como o esperado de um estudante bem preparado e competente, ou seja, capaz de associar pensamento, ação e bons resultados.⁽¹⁷⁾ A partir do conceito, os estudantes sinalizaram que a associação AVA-prática hospitalar pode favorecer o desenvolvimento de saberes que, em condições propicias de aplicação, fortalecerão a tomada de decisão.

As discussões nos GFs permitiram revelar a categoria “Utilizar um AVA para estudar gera autonomia e liberdade”, que transpareceu a necessidade que o estudante possui de sentir-se respeitado em seu processo de aprendizagem. Os sentimentos relatados por alguns estudantes demonstram que a utilização do AVA possibilita respeito ao estilo de aprendizagem e permite o gerenciamento do tempo da forma que melhor se adeque ao seu estilo de aprendizagem. Destaca-se com esta possibilidade analítica outra fragilidade no ensino universitário, o baixo investimento docente na detecção de estilos cognitivos e na consequente diversificação das estratégias de ensino e avaliação em respeito a diferentes demandas. Os estilos cognitivos podem ser classificados em superficial, estratégico ou profundo.⁽²³⁾ Pelas respostas obtidas, o Moodle trouxe para alguns estudantes a oportunidade de se aprofundar nos conteúdos, típico do estilo de estudante que não se limita a decorar, mas interpreta; confere significados, agrega-os às experiências anteriores; compreende o que estuda e visualiza sua aplicabilidade, enfim, atitudes esperadas para a atuação profissional do aprendiz em UTI.⁽²⁴⁾

As sugestões e comentários dos estudantes expressos na categoria “Associar o uso do Moodle nas disciplinas curriculares e destinar dias para utilização do Moodle”, além de reforçar a importância atribuída pelos estudantes ao AVA para apoio às disciplinas presenciais, também apontou para a necessidade de inclusão dessas horas de estudo no planejamento didático das disciplinas. No presente estudo, as atividades no Moodle não estavam incluídas no plano de disciplina por se tratar de uma investigação. Dessa forma, certamente, os estudantes perceberam que a inclusão do AVA, somada às outras atividades curriculares comuns a todos os outros estudantes, foi excessiva.

A sugestão dos estudantes para o uso de mídias e a possibilidade de interação com os colegas, expressa na categoria “Personalização do Moodle: liberação gradual das atividades, antecipar complexidade, uso de mídias, e visualização dos participantes que estão online”, evidenciou que, mesmo num grupo pequeno, os diferentes estilos de aprendizagem estão presentes e reivindicam suas necessidades. Assim, nesta categoria e nas anteriores, as percepções dos estudantes estão em consonância com o descrito no mais recente relatório elaborado pela New Media Consortium (NMC)⁾. Esse relatório, elaborado em 2013 e centrado nas tendências das tecnologias educacionais na América Latina, destacou os ambientes colaborativos, a aprendizagem online, os conteúdos abertos e as mídias sociais, como parte do ensino superior na América Latina.⁽²⁰⁾

Os resultados decorrentes das etapas, quantitativa e qualitativa, da pesquisa permitiram inferir que a construção do conhecimento pode ser incrementada pela união de estratégias de ensino que permitam a autonomia do estudante, a relação dialógica e o aprofundamento dos conteúdos. Os dados quantitativos demonstraram que os conceitos foram melhores apreendidos pelos estudantes do GE. Entretanto, como a efetividade da aplicação destes conteúdos para a tomada de decisão em situação de prática não pôde ser aferida objetivamente, os dados qualitativos, provenientes da análise de conteúdo das percepções dos estudantes, foram de valiosa contribuição para demonstrar que a efetividade do aprendizado conceitual favoreceu a execução de atividades na prática, sinalizando o aprimoramento de habilidades procedimentais e atitudinais.

O pequeno número de sujeitos da pesquisa foi um fator limitante para resultados mais expressivos. Existiu a possibilidade do número de questões constantes no Instrumento de Avaliação de Resultados ser insuficiente para que as particularidades do aprendizado dos conteúdos eleitos fossem devidamente avaliadas ou medidas.

Conclusão

O presente estudo permitiu concluir que a associação do Ambiente Virtual de Aprendizagem-Moodle com a estratégia de ensino aplicada no período de prática hospitalar favoreceu o processo ensino aprendizagem expresso no maior desempenho apresentado pelos estudantes do Grupo Experimento. Na percepção desses estudantes, executar as atividades propostas no Moodle proporcionou-lhes a aquisição de conhecimentos e habilidades, bem como aumentou os sentimentos de segurança e confiança para o cuidar de pacientes em cuidados críticos durante a prática hospitalar.