Morbidades maternas modificam a composição nutricional do leite humano? uma revisão sistemática
Morbidades maternas modificam a composição nutricional do leite humano? uma revisão sistemática
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Ciência & Saúde Coletiva
versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561
Ciênc. saúde coletiva vol.24 no.7 Rio de Janeiro jul. 2019 Epub 22-Jul-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018247.18972017
Introdução
Ao longo dos anos, os estudos vêm demonstrando aumento da prevalência de diabetes mellitus, hipertensão arterial e excesso de peso entre as mulheres1-3.
Sobre o diabetes mellitus, um levantamento multicêntrico, realizado entre 1999 e 2005, verificou que 21% das gestações foram complicadas por essa doença2. No Brasil, cerca de 7% das gestantes possuem aumento da glicemia gestacional3. Já a hipertensão arterial sistêmica acomete 5% a 10% das gestações4. Em relação ao excesso de peso, um trabalho realizado em seis capitais brasileiras revelou que 28% das mulheres iniciam a gestação com peso acima do recomendado1.
O diabetes mellitus e a hipertensão arterial na gestação podem ocasionar sérias complicações maternas e fetais incluindo piora do quadro hipertensivo, pré-eclampsia, eclampsia, síndrome de Hellp, crescimento intrauterino restrito, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e óbito fetal, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal4.
Não diferente a este cenário, o excesso de peso na gestação também pode acarretar inúmeras consequências negativas para o feto (hemorragias, macrossomia, asfixia) e para a mulher (diabetes mellitus gestacional, hipertensão arterial, pré-eclampsia, eclampsia e maior retenção de peso pós-parto)5.
Além dos efeitos negativos citados, alguns estudos têm demonstrado que essas doenças crônicas podem também acarretar mudanças na composição nutricional e imunológica do leite humano6.
Embora o leite humano já tenha sido alvo de diversas pesquisas, a influência das doenças crônicas sobre a sua composição nutricional ainda não é bem elucidada como também os resultados são díspares, o que ainda lhe coloca como alvo de diversos estudos.
Face ao exposto, o presente estudo pretende através de uma revisão sistemática identificar os efeitos das morbidades em questão (diabetes mellitus, hipertensão arterial, excesso de peso) sobre a composição nutricional do leite humano.
Métodos
Foi realizada revisão sistemática da literatura utilizando protocolo pré-estabelecido para a busca, seleção e extração de dados. Os artigos foram identificados por busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline, consultada por meio do PubMed, Lilacs e Scielo, consultados através da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS Brasil), Scopus e Embase. A descrição dessa revisão sistemática foi baseada na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA)7 (Figura 1).
Figura 1 Fluxo do processo de seleção dos artigos selecionados - PRISMA.
A fim de se avaliar a associação do diabetes mellitus, da hipertensão arterial e do excesso de peso com a composição nutricional do leite humano, foram utilizados os seguintes descritores: (“Human Milk”) AND (“Diabetes Mellitus” OR “Diabetes Gestational”), (“Human Milk”) AND (“Hypertension” OR “Hypertension, Pregnancy-Induced”), (“Human Milk”) AND (“Overweight” OR “Obesity”).
As buscas foram realizadas por dois pesquisadores de forma independente e finalizadas em Setembro de 2016. Não houve delimitação de período de publicação ou restrição por idioma.
A busca bibliográfica resultou em 1582 artigos e, desses, 56 foram selecionados para leitura na íntegra. Após extensa seleção, apenas 14 manuscritos foram para compor o presente artigo. Os demais foram excluídos pois abordavam temas que não eram de interesse do presente trabalho. Além disso, foram realizadas buscas de outros artigos nas referências dos trabalhos selecionados para o presente estudo. Contudo, não foram encontrados novos manuscritos.
Os artigos selecionados foram comparados em relação aos seguintes eixos: tamanho da amostra, idade média das participantes, tipo de desenho, morbidade materna, período que o leite foi avaliado, método de análise de macronutrientes no leite humano, fatores de confusão controlados na análise e principais resultados observados.
Resultados
A busca bibliográfica resultou em 14 artigos publicados entre 1987 e 2016. A maioria dos estudos (n = 5) foram realizados na América do Norte (Estados Unidos), seguidos pela América do Sul (Brasil), Europa (Grécia, Finlândia e Holanda), Ásia (Líbano) e Oceania (Austrália). Quanto à população estudada, a idade variou de 17 a 43 anos, sendo que três artigos não informaram a faixa etária dos participantes. A menor amostra foi composta por 11 participantes e a maior por 305. Quanto ao idioma, um artigo foi escrito em português e os demais em inglês (Tabela 1).
Tabela 1 Ano de publicação, origem, tamanho amostral e idade das participantes dos estudos selecionados, 1987-2016
| Autores | Ano de publicação | País | Amostra (n) | Idade (anos) |
|---|---|---|---|---|
| Butte et al.8 | 1987 | EUA | 47 | 291 |
| Bitman et al.9 | 1989 | EUA | 14 | 23-392 |
| Arthur et al.10 | 1989 | Austrália | 44 | 24-402 |
| Neubauer et al.11 | 1993 | EUA | 77 | NI |
| Beusekom et al.12 | 1993 | Holanda | 11 | 23-302 |
| Jackson et al.13 | 1994 | EUA | 77 | NI |
| Lammi-Keefe et al.14 | 1995 | EUA | 43 | NI |
| Oliveira et al.15 | 2008 | Brasil | 30 | 221 |
| Morceli et al.16 | 2010 | Brasil | 45 | 18-352 |
| Bachour et al.21 | 2012 | Líbano | 66 | 291 |
| Massmann et al.18 | 2013 | Brasil | 23 | 18-352 |
| Makela et al.19 | 2013 | Finlândia | 100 | 17-432 |
| Fujimori et al.20 | 2015 | Brasil | 68 | 18-362 |
| Dritsakou et al.17 | 2016 | Grécia | 305 | 321 |
1 Idade média. 2 Idade mínima e máxima.
Sobre as morbidades, nove artigos avaliaram o diabetes mellitus8-17, um avaliou a hipertensão arterial18 e quatro o excesso de peso17,19-21. Apenas um artigo avaliou tanto o diabetes quanto o excesso de peso (Quadro 1).
Quadro 1 Morbidade, método utilizado para avaliar a composição do leite humano e fase do leite analisada, 1987-2016.
| Autores | Doença | Método utilizado para avaliar a composição do leite humano | Fase do leite analisada |
|---|---|---|---|
| Butte et al.8 | DM tipo 11 | A proteína total foi determinada pelo método de Kjeldahl, a lactose pela hidrólise enzimática e a gordura por gavimetria após extração com cloreto de metileno pelo método de Roese-Gottlieb modificado | Leite Maduro |
| Bitman et al.9 | DM tipo 11 | A proteína total foi determinada pelo método do ácido bicinconínico e a gordura por cromatografia | Colostro |
| Arthur et al.10 | DM tipo 11 | A lactose foi determinada pela hidrólise enzimática | Colostro |
| Neubauer et al.11 | DM tipo 11 | A proteína total foi determinada pelo método de Kjeldahl, a lactose foi determinada usando o analisador 27 de modelo industrial | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
| Beusekom et al.12 | DM tipo 11 | A proteína total foi determinada pelo método do ácido bicinconínico, a gordura e lactose por cromatografia | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
| Jackson et al.13 | DM tipo 11 | A gordura total foi determinada por gavimetria através do método de Folch modificado | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
| Lammi-Keefe et al.14 | DM tipo 11 | A gordura total foi determinada por gavimetria através do método de Folch modificado | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
| Oliveira et al.15 | DM tipo 11 | A lactose foi dosada segundo método colorimétrico | Colostro |
| Morceli et al.16 | DM1 | A proteína total foi determinada pelo método colorimétrico, os lipídeos e calorias totais foram determinados através do crematócrito | Colostro |
| Bachour et al.21 | Excesso de peso | A proteína total foi determinada pelo método de Bradford e a gordura total por gavimetria através do método de Folch modificado | Leite de Transição e Leite Maduro |
| Massmann et al.18 | HAS2 | A proteína total foi determinada pelo método colorimétrico Biuret | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
| Makela et al.19 | Excesso de peso | A gordura total foi determinada pela cromatografia | Leite Maduro |
| Fujimori et al.20 | Excesso de peso | A gordura e o valor energético total foram determinados pela crematócrito e a proteína total pelo método colorimétrico Biuret | Colostro |
| Dritsakou et al.17 | DM1 gestacional e excesso de peso | Analisador de leite humano Miris® | Colostro, Leite de Transição e Leite Maduro |
1 Diabetes Mellitus. 2 Hipertensão arterial.
A técnica mais utilizada para análise do conteúdo de gordura foi a gravimetria seguida pela calorimetria. Para análise do teor protéico total, o procedimento mais prevalente foi o método de Kjeldahl. Apenas um estudo analisou todos os macronutrientes (gordura, proteína e carboidrato) e energia total em um único procedimento, e para esta análise o autor utilizou a técnica de especfotomotria a partir do Human Milk Analyser – Miris (Quadro 1).
No que diz respeito ao momento de avaliação do leite humano, a maioria dos estudos (n = 6) analisou todas as fases do leite (colostro, leite de transição e leite maduro), cinco analisaram somente o colostro, dois apenas o leite maduro e um analisou o leite de transição e o maduro. O número de análises do leite variou de 1 a 7 vezes (Quadro 1).
Quanto ao desenho empregado, a maior parte (n = 11) utilizou estudos observacionais longitudinais. Informações sobre fatores de confusão controlados na análise foram obtidas em 12 estudos, sendo os mais prevalentes a idade materna, idade gestacional no momento do parto, tipo de parto, fumo, paridade e peso ao nascer do recém-nascido. Sobre os critérios de exclusão, sete artigos não os citaram em seus métodos (Quadro 2).
Quadro 2 Tipo de estudo, fatores de confusão controlados e principais resultados, 1987-2016
| Autores | Tipo de estudo | Fatores de confusão controlados na análise | Resultados |
|---|---|---|---|
| Butte et al.8 | Caso- Controle | Idade, altura, ganho de peso na gestação, paridade, peso ao nascer do recém-nascido | As concentrações de proteína total, lactose, gordura e energia não diferiram das concentrações encontradas no leite da população referência |
| Bitman et al.9 | Caso - Controle | Não informado | O teor de gordura do leite secretado pela mulher diabética tendeu a ser menor em relação ao grupo controle, os valores de proteína e lactose não diferiram |
| Arthur et al.10 | Caso- Controle | Idade materna e idade gestacional | O teor de lactose do leite secretado pela mulher diabética foi menor no 1º e 2º dia após o parto |
| Neubauer et al.11 | Coorte | Idade gestacional, tipo de parto, sexo do recém-nascido e se já havia amamentado | O leite de mulheres com diabetes apresentou menos lactose e uma concentração maior de proteína no 2º e 3º dia após o parto |
| Beusekom et al.12 | Caso- Controle | Idade gestacional, tipo de parto, peso ao nascer do RN | A média de gordura total foi menor no leite de mulheres com diabetes, porém não houve diferença nos valores de lactose e proteína total |
| Jackson et al.13 | Caso- Controle | Idade materna, ganho de peso gestacional, paridade, escolaridade, idade gestacional, tipo de parto, sexo do recém-nascido e tempo de amamentação prévia | A média de gordura total foi menor no leite de mulheres com diabetes no 2º e 3º dia após o parto. |
| Lammi-Keefe et al.14 | Caso- Controle | Idade gestacional, tipo de parto, sexo do recém-nascido e se já havia amamentado | Não houve diferença significativa do conteúdo lipídico entre os três grupos ao longo do estudo |
| Oliveira et al.15 | Coorte | Idade materna, índice de massa corporal pré-gestacional, ganho de peso durante a gestação, tipo e número de partos e idade gestacional do recém-nascido | Ambos os grupos apresentaram aumento na concentração da lactose do 1º ao 5º após o parto. No grupo de mulheres com diabetes foi observada menor concentração de lactose no colostro |
| Morceli et al.16 | Transversal | Tabagismo, hipertensão arterial e glicemia | A concentração total de proteína foi semelhante entre as mães normoglicêmicas e diabéticas. A concentração de gordura foi significantemente menor no colostro de mães diabéticas, porém o valor energético total não diferiu |
| Bachour et al.21 | Coorte | Idade materna, fumo, paridade, estágio da lactação, área residencial e uso de medicamentos | A concentração de proteína foi menor e a de gordura foi maior no leite maduro de mães com excesso de peso |
| Massmann et al.18 | Coorte | Fumo, diabetes e média de pressão durante a gestação | O colostro e o leite maduro de mães hipertensas apresentaram níveis mais elevados de proteína total |
| Makela et al.19 | Transversal | Idade materna, escolaridade, renda familiar, ganho de peso gestacional e dieta materna | O teor de gordura total do leite não diferiu entre mulheres com excesso de peso e peso normal |
| Fujimori et al.20 | Transversal | Idade materna, idade gestacional, fumo, hipertensão, índice de massa corporal pré- gestacional, diabetes gestacional ou crônica | O teor de gordura e energia foi maior entre as mulheres obesas quando comparadas ao grupo eutrófico, já o teor proteico não apresentou diferenças |
| Dritsakou et al.17 | Coorte | Não informado | O teor de gordura e energia, tanto colostro e leite de transição foram maiores em mulheres com excesso de peso, enquanto que no leite maduro apenas níveis maiores de gordura foram estimados. As mulheres com diabetes apresentaram maior valor de energia no colostro, no leite de transição e no leite maduro e menores valores de proteína no leite de transição e maduro |
Em relação aos resultados dos artigos selecionados, observou-se que nove estudos verificaram diferenças significativas na composição nutricional do leite de mães com diabetes mellitus, hipertensão arterial ou excesso de peso. Sobre o diabetes mellitus foi observado concentração menor de lactose (n = 3) e de gordura (n = 4) e um artigo encontrou menor valor protéico e maior valor energético. Os demais artigos selecionados (n = 2) não encontraram diferenças estatísticas em relação aos macronutrientes (gordura, proteína, carboidrato) e energia total. O único estudo que avaliou a composição nutricional do leite de mulheres com hipertensão arterial verificou que o colostro e o leite maduro de mães hipertensas apresentaram níveis mais elevados de proteína total. Já em relação ao excesso de peso, dois estudos concluíram que mães com obesidade apresentaram maior teor de gordura e energia e os outros dois estudos não encontraram diferenças estatísticas (Quadro 2).
Discussão
Nesta seção serão discutidos e enfatizados os principais resultados dos artigos selecionados para esta revisão sistemática que se detiveram no possível efeito que as doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial e/ou excesso de peso) acarretam sobre a composição nutricional do leite humano.
A inadequação da insulina no diabetes mellitus pode afetar diretamente a quantidade e a qualidade do leite humano15,16. Os resultados dos estudos que se detiveram sobre esta questão são díspares.
Van Beusekom et al.12 não observaram diferenças significativas entre os níveis de glicose, lipídio e sódio no leite maduro de mulheres diabéticas. De forma semelhante, Butte et al.8 verificaram que não houve alteração da lactose e da proteína (colostro, leite de transição e o maduro) entre as diabéticas. De acordo com os autores, esse resultado pode ser parcialmente explicado pelo fato de as mulheres diabéticas selecionadas terem a glicemia controlada
Todavia, Neubauer et al.11 verificaram, entre as diabéticas, redução da lactose e aumento da proteína no segundo e no terceiro dia após o parto. Oliveira et al.15 também observaram, durante os cinco primeiros dias do puerpério, concentração inferior de lacose no grupo de mulheres diabéticas.
Já Dritsakou et al.17 verificaram aumento da quantidade de gordura no leite de mulheres diabéticas. Isto pode ser parcialmente explicado pela anormalidade do metabolismo lipídico em diabéticas que é marcado pela elevação da lipoproteína lipase e aumento da lipólise. Vale destacar que 50% das diabéticas foram diagnosticadas com excesso de peso, todavia, os autores na análise não controlaram nenhum possível fator de confusão.
Ao contrário dos achados explicitados acima, Jackson et al.13 e Morceli et al.16 observaram que a quantidade de gordura no leite humano de mulheres diabéticas foi inferior em relação ao grupo controle. Apesar da unanimidade nos resultados, foram empregados métodos diferentes para avaliação da composição nutricional do leite humano.
Outro ponto que merece destaque é a influência que o diabetes mellitus exerce sobre o volume do leite. A lactação é marcada por duas fases – lactogênese I e II. A fase I se inicia na 20ª semana de gestação e pode ser marcada pelo aumento de lactose e alfa lactoalbumina. A fase II ocorre entre 24 e 48 horas após o parto, sendo marcada pelo aumento da lactose. Oliveira et al.15 verificaram atraso de 18 horas no grupo de diabéticas para completar a transição da fase I para fase II da lactogênese, o que dificultou o estabelecimento do aleitamento materno. Semelhantemente ao explicitado, Bitman et al.9, Arthur et al.10 e Neubauer et al.11 observaram que a transição da fase da I para II da lactogênese foi postergada entre as pacientes diabéticas com inadequado controle glicêmico, o que acarretou redução do volume de leite do terceiro ao sétimo dia após o parto.
O retardo da transição da lactogênese em pacientes diabéticas pode ser parcialmente explicado pela atuação da insulina na captação de glicose pela glândula mamária. Portanto, o controle da glicose em mulheres diabéticas é de suma importância para o alcance de uma adequada composição nutricional do leite humano bem como para o estabelecimento do aleitamento materno16.
A hipertensão arterial é frequentemente associada à alterações metabólicas, funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo. Além disso, é considerada uma das doenças que provoca mais efeitos nocivos ao organismo materno, fetal e neonatal22,23.
Quando observado o impacto da hipertensão arterial sobre a composição nutricional do leite humano foi selecionado apenas o estudo conduzido por Massmann et al.18. Neste estudo, os autores concluiram que o colostro e o leite maduro de mães hipertensas apresentaram níveis mais elevados de proteína total. Entretanto, os efeitos das alterações da pressão arterial na composição nutricional do leite humano ainda não são totalmente compreendidos, especialmente para as mães que tiveram gestações complicadas pela hipertensão24.
Quanto a influência do excesso de peso sobre a composição nutricional do leite humano, Bachour et al.21 verificaram que a composição nutricional do leite das mulheres com excesso de peso apresentou menor quantidade de proteína. De acordo com os autores, essa mudança pode ser parcialmente explicada pelo aumento do estresse oxidativo que ocorre entre pacientes com excesso de peso.
Já Fujimori et al.20e Dritsakou et al.17 encontraram maiores níveis de gordura e energia no leite de mulheres com excesso de peso. Todavia, Makela et al.19 concluíram que o teor de gordura do leite não modificou. Ressalta-se que o leite dessas mulheres com excesso de peso possuía uma quantidade superior de ácidos graxos saturados, reduzida quantidade de ômega 3 e proporção elevada de ômega 6 em relação ao ômega 3.
Em suma, a maior parte dos estudos demonstrou que a presença de doenças crônicas acarretam modificações na composição nutricional do leite humano. Os principais resultados encontrados foram: 1) três artigos que avaliaram a composição nutricional do leite humano de mulheres com diabetes mellitus verificaram menor concentração de lactose10,11,15e quatro de gordura9,12,13,16. Para hipertensão, foi verificado maior concentração de proteína total tanto no colostro como no leite maduro18. Já para o excesso de peso, metade dos estudos observaram maior teor de gordura e energia no leite dessas mães17,20.
Os resultados díspares entre os estudos selecionados podem ser parcialmente explicados pelas inúmeras diferenças metodológicas, tais como: tamanho amostral, método empregado na avaliação do leite humano, controle de fatores de confusão, componentes nutricionais avaliados, estágio da lactação (colostro, leite de transição e maduro).
Ressalta-se que mesmo que as doenças crônicas acarretem modificações nutricionais no leite humano, é consenso universal que o aleitamento materno deva ser fortemente encorajado exclusivamente até o 6º mês de vida do recém-nascido e que, a partir de então, a amamentação seja mantida por dois anos ou mais, juntamente com alimentos complementares adequados.
É de extrema importância que as mulheres tenham acompanhamento nutricional contínuo no pré-natal e após o parto, a fim de que haja controle efetivo dos níveis glicêmicos, pressóricos e do ganho de peso gestacional para que seja minimizado ao máximo o impacto do diabetes mellitus, hipertensão arterial e excesso de peso sobre a composição nutricional do leite, bem como no pronto estabelecimento do aleitamento materno.