INTRODUÇÃO

Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é uma terminologia frequente na literatura e tem sido usada com objetivos semelhantes à conceituação mais geral de qualidade de vida (QV), que é caracterizada pela percepção da pessoa sobre seu estado de saúde e os impactos que os aspectos sociais, psicológicos, físicos e ambientais exercem sobre ela. Essa percepção infere não somente a relação dos fatores relacionados à saúde, mas também os aspectos mais gerais como renda, liberdade e qualidade do meio ambiente^{1), (2}.

Alguns estudos mostram que determinados fatores podem contribuir para diminuir os escores dos domínios da QVRS, dentre eles a maior faixa etária, a diminuição da capacidade funcional, o baixo nível de escolaridade, o sedentarismo e a maior quantidade de morbidades^{3), (4), (5), (6), (7}.

Evidencia-se também que indivíduos com maior número de doenças apresentam pior QVRS em todos os domínios físicos e mentais, como verificado em Uberaba⁸, na Tailândia⁹, no sul da Itália¹⁰ e na Grécia¹¹. No Líbano¹², os escores reduzidos relacionam-se às facetas mentais (vitalidade, saúde mental e limitações por aspectos sociais) e físicas (capacidade funcional e limitações por aspectos físicos).

Considerando que o objeto de estudo da fisioterapia é o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, a relevância da obtenção de dados relativos à quantidade de morbidades e à qualidade de vida, para a área, é devida ao fato de essas informações poderem ser usadas para monitorar o seu processo de tratamento, comparar diferentes estágios de uma doença e facilitar a tomada de decisão clínica e o cuidado em saúde. Além disso, esse tipo de estudo contribui para a inserção da fisioterapia nas ações básicas, direcionadas ao enfrentamento das incapacidades funcionais, o que é condizente com o modelo de atuação do fisioterapeuta voltado para a função do indivíduo. Lembrando ainda que a funcionalidade humana sofre influência direta tanto da presença de morbidades, em especial dos agravos e das crônico-degenerativas, como da presença de fatores contextuais negativos, ou seja, barreiras ambientais dos diferentes gêneros, tais como físicas, geográficas, culturais, tecnológicas, legais, entre outras^{13), (14), (15}.

Considerando esses pontos, o objetivo deste trabalho foi verificar o nível de QVRS em uma amostra de base populacional de adultos de 20 anos ou mais, residentes na cidade de Bauru, São Paulo, e sua associação com a quantidade de morbidades referidas.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo é de corte transversal, com base em inquérito populacional realizado no ano de 2012 e aprovado pelo Comitê de Ética (nº 251/97).

Para este estudo, definiram-se grupos de idade e sexo, denominados domínios amostrais, para os quais foram garantidos números mínimos na amostra que permitiriam análises posteriores. Os domínios amostrais para ambos os sexos foram: 20 a 35 anos, 36 a 59 anos e 60 anos ou mais.

O cálculo teve como base a proporção estimada nos subgrupos populacionais de 50% (p=0,50), por ser a variabilidade máxima que leva à obtenção de tamanhos de amostras conservadoras; o coeficiente de confiança de 95% (z=1,96) na determinação dos intervalos de confiança das estimativas; o erro de amostragem de 10%, indicando que a amplitude entre a estimativa da amostra e o parâmetro populacional não deveria exceder esse valor (d=0,1); e o efeito do desenho (deff) igual a 2.

Com isso, o tamanho amostral para grupo foi de, no mínimo, 200 indivíduos (100 do sexo masculino e 100 do feminino), totalizando 600 participantes. O sorteio da amostra calculada foi por conglomerado em dois estágios. Os setores censitários foram as unidades primárias de amostragem (UPAs), e os domicílios as secundárias. Foram sistematicamente sorteadas as UPAs com probabilidade proporcional ao seu tamanho, e os domicílios com probabilidade proporcional ao tamanho das UPAs foram indicados para pesquisas populacionais¹⁶.

As entrevistas foram realizadas por participantes do grupo de pesquisa após o treinamento teórico-prático, face a face em formato formalizado, com todos os moradores com idade igual ou superior a 20 anos, residentes nos domicílios sorteados. Foram excluídas tanto as pessoas inaptas a responder o questionário como pessoas com deficiência intelectual ou que tiveram acidente vascular cerebral. Os idosos foram submetidos ao "Miniexame do Estado Mental" no início do questionário, para avaliar seu estado cognitivo e verificar, assim, a confiabilidade de suas respostas; quando o escore não foi atingido, este foi excluído¹⁷.

As informações foram coletadas por meio de um questionário pré-codificado com questões fechadas, codificadas após as entrevistas e revisadas pelo pesquisador responsável, e foi feito o controle de qualidade que consistiu na aplicação de questionários com número reduzido de questões a 10% dos entrevistados.

O formulário foi constituído de itens referentes aos aspectos demográficos de sexo, idade, estado civil e cor da pele, e aos socioeconômicos de escolaridade e renda.

Foi considerado fumante aquele que relatou fumar diariamente (pelo menos 1 cigarro por dia) ou ocasionalmente (menos de 1 cigarro por dia) e ex-fumante aquele que havia parado de fumar há pelo menos 6 meses¹⁸. Para a análise do nível de atividade física, utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) em versão curta¹⁹.

A morbidade referida foi coletada por meio de entrevista, na qual o sujeito respondeu à questão: "Entre as alternativas hipertensão, osteoporose, diabetes, osteoartrose, doenças da pele, doença gastrointestinal, respiratória, do pâncreas ou fígado, do sistema genital ou urinário, cite aquelas que correspondem a diagnósticos que tenha recebido de algum médico nos últimos 12 meses."

Na avaliação da qualidade de vida, utilizou-se o questionário Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), incluindo escalas que mensuram oito domínios: capacidade funcional (CF), limitações por aspectos físicos (LAF), dor, estado geral de saúde (EGS), vitalidade (VIT), limitações por aspectos sociais (LAS), limitações por aspectos emocionais (LAE) e saúde mental (SM). Cada uma dessas dimensões, analisada individualmente, recebeu um escore de 0 a 100, sendo que 0 indicou o pior nível de QVRS possível e 100 a melhor condição. O instrumento foi escolhido por ser validado na cultura brasileira, de simples interpretação, com questões diretas, não sendo específico para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento²⁰.

Os dados brutos das respostas aos itens referentes ao SF-36 foram digitados em planilha eletrônica, e os cálculos dos escores dos oito domínios foram realizados de acordo com os parâmetros estabelecidos na publicação que norteou a tradução para a língua portuguesa e a validação do questionário, comportando as fases de ponderação de dados e cálculo do Raw Scale, onde o valor das questões é transformado em notas de oito domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), sendo 0 o pior estado e 100 o melhor, para cada domínio. Chama-se Raw Scale porque o valor final não apresenta qualquer unidade de medida. A fórmula para o cálculo de cada domínio foi:

sendo os valores de limite inferior e variação (score range) fixos e estipulados pelos autores.

A normalidade dos escores do SF-36 foi examinada e todos foram satisfatórios (houve distorção dos valores menor que 1). A análise foi realizada mediante uma abordagem descritiva e outra analítica. Na abordagem descritiva, foram feitas as distribuições de frequências absoluta e relativa para variáveis categóricas, e na abordagem analítica realizou-se análise bivariada, por meio do teste t de Student e ANOVA, ao nível de 5% de significância²¹. O teste t de Student foi utilizado para comparar cada domínio em relação ao número de doenças relatadas (a partir de 2) por sexo e faixa etária, ou seja, comparações na linha. Empregou-se a ANOVA para indicar as comparações, para cada domínio, entre o número de doenças relatadas por sexo e faixa etária, ou seja, comparações na coluna.

RESULTADOS

Nos domicílios sorteados foram encontrados 641 sujeitos elegíveis, sendo efetivamente entrevistados 600 indivíduos. Os principais motivos de perda (n=41) foram: "não tinha ninguém em casa" e "marcou com o entrevistador e não compareceu", e os de recusa foram: "não responde entrevista" e "muito longa e sem tempo para responder".

Do total de 600 indivíduos, foram distribuídos 200 - desses, 100 homens e 100 mulheres - por faixa etária de 20 a 35 anos, de 36 a 59 anos e de 60 anos ou mais.

Na Tabela 1, pode-se visualizar as caracterísicas sociodemográficas, o nível de atividade física e o tabagismo da amostra de indivíduos com idade superior a 20 anos residentes na cidade de Bauru.

As principais doenças foram a hipertensão (33,0%), as artroses (26,0%), a depressão (13,3%) e a diabetes (11,6%), e observou-se que 29,5% não relataram doença, 23,0% relataram apenas uma, 17,8% relataram duas e 29,7% relataram três ou mais.

Em relação aos domínios da QVRS (Tabela 2), verificou-se que as mulheres possuem escores médios inferiores aos dos homens.

Nota-se que os indivíduos com três ou mais doenças e os mais idosos apresentaram piores escores de QVRS em todos os domínios, independentemente do sexo, com diferença estatisticamente significativa (Tabela 3).

Pela Tabela 4 também se observa que os indivíduos com três ou mais doenças e os mais idosos, de ambos os sexos, apresentaram baixos escores de QVRS nos domínios LAS e LAE.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados mostraram que, em geral, os escores médios dos oitos domínios foram similares ao estudo do sul do Brasil e ao da pesquisa "Dimensões Sociais das Desigualdades" em domicílios brasileiros, sendo superiores apenas para os domínios LAS e LAE^{2), (22}.

Existe um padrão de similaridade para quase todos os domínios em comparação aos resultados de outros países, exceto na dimensão ESG para o Irã²³ e a Tailândia⁹, que apresentam escores menores; no domínio VIT, que esteve acima dos escores médios dos indivíduos americanos²⁴, ingleses²⁵, canadenses²⁶, holandeses²⁷ e tailandeses⁹; nas escalas SM e LAE, cujos escores foram maiores do que o dos chineses²⁸. Em relação à Grécia¹¹ e ao Líbano¹², o padrão de escores de todos os domínios foi inferior ao de Bauru.

Quanto às diferenças observadas entre os países referidos e a atual pesquisa, acredita-se na inferência de aspectos culturais como influenciadores da avaliação da QV, positiva ou negativamente; exemplos são as características sociodemográficas (idade, sexo e escolaridade) e a percepção de saúde das pessoas e da qualidade dos sistemas de saúde²⁴.

Analisando a QVRS de acordo com o sexo, as mulheres apresentaram escores médios inferiores aos dos homens em todos os domínios. No Brasil²⁹, na China³⁰, na Tanzania³ e na Itália³¹, foram notados dados semelhantes.

Alguns elementos explicam essas diferenças quanto à percepção da QVRS pelas mulheres. O primeiro deles é o papel tradicional da mulher como encarregada, na maioria das vezes, da saúde dos filhos e até mesmo da do marido e de outros familiares, muitas vezes em detrimento da sua própria. A percepção mais sensível de eventos graves também acrescenta a esse fenômeno^{5), (31}.

Os resultados indicaram que 70,5% dos indivíduos apresentam pelo menos uma morbidade. De acordo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem problema de saúde de magnitude relevante e respondem por mais de 70% das causas de mortes no Brasil. Na população de 18 anos de idade ou mais, a hipertensão (21,4%), os problemas crônicos na coluna (18,5%), a depressão (7,6%), a diabetes (6,2%), a asma ou bronquite asmática (4,4%), as doenças do coração (4,2%) e o acidente vascular encefálico (1,5%) foram as de maior prevalência³². Em um estudo realizado em Minas Gerais, 98,3% dos idosos que apresentavam morbidades possuíam problemas de visão (78,1%), coluna (63,3%), hipertensão arterial (60,9%) e varizes (53,1%)⁶. Na Itália, outro estudo mostrou que 38,8% dos entrevistados não apresentaram qualquer doença crônica, 32,6% tinham uma, 18,4% tinham duas e 10,2% tinham três ou mais¹⁰. Já nos Estados Unidos, observou-se que 19% dos indivíduos relataram não ter nenhuma das 24 condições crônicas de saúde perguntadas, enquanto 20% relataram uma condição e 61% relataram ter duas ou mais²⁰.

O maior número de morbidades esteve associado ao menor escore de QV nos domínios físicos e nas facetas LAS e LAE. Em Uberaba-MG⁶, na Tailândia⁹, no sul da Itália¹¹ e na Grécia¹²⁾ observaram-se médias significativamente menores para os domínios físicos e mentais. No Líbano, o número de morbidades teve influência significativa na diminuição da QVRS nas facetas VIT, SM, AS, CF e LAF¹².

A associação entre maior número de morbidades e baixos escores nos domínios físicos de QVRS pode estar relacionada a dor, desconforto, dependência do uso de medicamentos e necessidade de realizar o tratamento da doença nos serviços de saúde^{33), (34), (35}. Esses domínios têm sido mais sensíveis ao impacto da doença crônica em outros estudos utilizando o SF-36, e merecem atenção especial na avaliação dos indivíduos, principalmente com o avanço da idade³⁶.

A relação entre maior quantidade de doenças e baixos escores na faceta LAS reside no fato de que as comorbidades contribuem para as limitações em seu cotidiano, influenciando negativamente a capacidade para o trabalho, as atividades cotidianas e a sua socialização, implicando em mudança de padrões internos e valores. Assim, deve-se buscar incluir os sujeitos nas atividades familiares e na comunidade, de acordo com seus interesses e possibilidades. A associação entre os aspectos psicológicos do bem-estar de uma pessoa (LAE) e o maior número de morbidades pode estar relacionada ao advento de sentimentos negativos em relação a sua imagem corporal e autoestima. Para que o indivíduo se sinta amparado e enfrente as adversidades relacionadas à sua doença, é necessário que ele tenha suporte para que possa valorizar suas habilidades e sentimentos com o intuito de reverter esse quadro^{5), (6), (9), (12}.

Aponta-se como limitação deste estudo o fato de que o autorrelato de condições de saúde dos sujeitos não reflete exatamente o "diagnóstico médico". Doenças que têm sintomas semelhantes podem ser confundidas entre si pelos indivíduos, e algumas pessoas podem também ser incapazes de se lembrar de todas as suas doenças. Entretanto, esse método de coleta de dados não se constitui em um problema, porque autorrelato é a única maneira de coletar informações subjetivas sobre vários domínios da percepção do estado de saúde¹². Outra limitação se refere à ordem da cadeia causal, pois, por ser um estudo transversal, não é possível identificar se a QV é diminuída em quem tem doenças crônicas ou se as doenças crônicas aparecem em pessoas que já apresentavam baixa QV.

Considerando-se que houve uma validade interna, por meio de uma metodologia adequada para se calcular o tamanho da amostra, levando em consideração a variação dos escores obtidos no estudo piloto, além da realização do sorteio dos domicílios com probabilidade proporcional ao tamanho da UPAs, método indicado para pesquisas populacionais³³, a utilização de métodos estruturados para a coleta e a interpretação de dados contribuiu para a validade interna de nossas conclusões. A possibilidade de reproduzir o presente estudo e de fazer uso de análise estatística trouxe a ele maior confiabilidade, o que permite fazer inferências. As características sociodemográficas dos participantes foram consistentes com aqueles relatados na literatura, garantindo a validade externa do estudo. No entanto, novos estudos são sugeridos com diferentes grupos populacionais.

CONCLUSÃO

Na população de Bauru, observou-se que 70,5% apresentaram pelo menos uma doença. Quanto à associação entre os números de doenças, as pessoas idosas e as que referiram três ou mais doenças apresentaram piores escores de QVRS em todos os domínios físicos e nas LAS e LAE. O conhecimento dos fatores que interferem na QV das pessoas possibilita planejar e desenvolver ações eficientes para atuar diretamente nesses fatores, otimizando a prática de políticas públicas em prol da promoção da saúde, a fim de satisfazer as necessidades da população.