INTRODUÇÃO

Na década de 1980, com a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil vivenciou importantes mudanças no modelo de atenção à saúde, setor que anteriormente apresentava um caráter privatista, curativo e "hospitalocêntrico", deixando grandes contingentes populacionais (moradores de rua e de áreas rurais, desempregados e profissionais sem carteira de trabalho assinada) sem acesso aos serviços de saúde. Essa proposta priorizou ações de atenção básica e acesso universal, resultando em maior satisfação dos usuários, melhora nos indicadores de saúde e redução dos custos assistenciais^{1 , 2}.

Em 1994, foi instituído o Programa Saúde da Família - atual Estratégia Saúde da Família (ESF) - objetivando reorganizar as práticas de assistência à saúde a partir da atenção básica e em conformidade com os princípios do SUS³. Foram propostas ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e diagnóstico precoce, principalmente de patologias e agravos de maior prevalência em populações vulneráveis^{4 , 5}, com resolubilidade de 85% dos problemas de saúde da população de abrangência. Ainda, a ESF contribui para evitar internações, melhorar a qualidade de vida e reduzir a prevalência de mortes preveníveis³.

Com a expansão da atenção básica e da ESF no país, tornou-se necessário aprofundar os processos de avaliação de tais instrumentos, incluindo o acompanhamento e análise de informações e o impacto produzido na saúde da população⁶. Essa avaliação pode ser realizada por meio de pesquisas, inquéritos e análise de indicadores de saúde, incluindo o coeficiente de mortalidade infantil, viabilizando a construção de novas estratégias para melhorar a qualidade assistencial realizada na ESF⁵.

A taxa de mortalidade infantil é considerada um importante marcador para medir as situações de saúde de uma população e pode ser utilizada como um marcador aproximado para aferir os resultados da ESF^{7 - 9}. A mortalidade infantil é um agravo de elevada prevalência e um importante problema de saúde pública, sendo considerada a morte da criança no primeiro ano de vida¹⁰.

No Brasil, a taxa de mortalidade infantil passou de 38 para 16 crianças por 1.000 nascidos vivos entre 1994 e 2010. Países como Singapura, Islândia e Japão apresentam as menores taxas de mortalidade infantil, com coeficientes inferiores a 3 óbitos por 1.000 nascidos vivos. O Afeganistão apresenta a maior prevalência, com taxa de 144 mortes por 1.000 nascidos vivos¹¹.

Óbitos em crianças menores de um ano estão relacionados às más condições sociais, econômicas, biológicas, ambientais e de saúde materna e infantil^{12 - 14}.As principais causas de morte são as doenças perinatais, prematuridade da gestação, ineficiência do pré-natal, doenças relacionadas à infância e problemas cardiovasculares e respiratórios; a tríade diarreia, pneumonia e desnutrição representou a principal causa evitável. Esses agravos, em sua maioria, podem ser evitados com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento realizado na ESF^{4 , 10 , 12}.

A implementação de políticas públicas voltadas à atenção básica no Brasil pode ter contribuído para a redução dos óbitos em crianças menores de um ano. O objetivo deste estudo foi analisar a relação entre mortalidade infantil e cobertura populacional da ESF nas unidades da Federação brasileira.

MÉTODO

Este é um estudo ecológico¹⁵ cujo tema é a mortalidade infantil e a Saúde da Família nos 26 Estados da Federação brasileira na séria histórica de 1998 a 2008.

Os dados referentes à mortalidade infantil foram coletados no Sistema de Informação da Atenção Básica e estão disponíveis no endereço eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) - www.datasus.gov.br. Utilizou-se a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), sendo empregados os eventos relacionados à "morte em crianças menores de um ano", com os códigos R95-R99, F80-F84, L70-L75, Y85-89, A20-A28 e N40-N46. No cálculo das taxas de mortalidade, a quantidade de óbitos em crianças menores de um ano foi considerada como numerador e a estimativa de nascidos vivos (multiplicados por 1.000) no período foi adotada como denominador. O número de equipes e o percentual de cobertura populacional da ESF foram obtidos por meio de consulta ao site do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (http://dab.saude.gov.br/).

A análise estatística foi realizada com os programas Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, e TabWin 3.6. Foi realizada a descrição da taxa de mortalidade infantil, do percentual de cobertura populacional da ESF e das diferenças médias (∆) anuais das variáveis estudadas. Foram calculadas as diferenças médias a partir da subtração das informações no primeiro e no último ano do estudo, sendo divididas pelo período total estudado (10 anos). Foram construídas curvas de regressão linear das variáveis no Brasil na série histórica investigada.

A associação entre a cobertura da ESF e o coeficiente de mortalidade infantil foi estimada por meio do teste de correlação de Pearson e da regressão linear simples. As variáveis apresentaram distribuição normal e a adequação do modelo de regressão foi testada pela análise dos resíduos, sendo também calculado o coeficiente de determinação ajustado (R²). A variável dependente foi a taxa de mortalidade infantil e a variável independente, a cobertura populacional da ESF. Foi considerado significativo p<0,05.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Cruz Alta (RS), sob o parecer nº 0071.0.417.000-10.

RESULTADOS

Durante o período analisado, a ESF atendeu 92.274.000 pessoas e apresentou aumento de 43% na cobertura populacional. Houve alta prevalência de mortalidade infantil, visto que 631.162 crianças menores de um ano faleceram.

A Figura 1 apresenta os coeficientes médios de mortalidade infantil registrados nas unidades da Federação brasileira no período de 2006 a 2008. Os estados das Regiões Sul e Sudeste apresentaram as menores taxas, sendo que 5 tiveram coeficientes menores que 12 óbitos por 1.000 nascidos vivos. Os estados das Regiões Norte e Nordeste apresentaram as maiores prevalências, visto que 5 deles registraram coeficientes superiores a 16 mortes por 1.000 nascidos vivos.

Figura 1 Coeficiente médio de mortalidade infantil proporcional a 1.000 nascidos vivos. Estados brasileiros (2006-2008) 

A curva de regressão linear da cobertura da ESF mostrou tendência ascendente (p=0,000) e a do coeficiente de mortalidade infantil apresentou tendência descendente (p=0,000) no Brasil no período estudado (Figura 2).

Figura 2 Curvas de regressão linear da cobertura populacional da Saúde da Família e do coeficiente de mortalidade infantil. Brasil (1998-2008) 

A Tabela 1 apresenta o número de equipes da ESF implementadas, o percentual de cobertura populacional e as taxas de mortalidade infantil no Brasil. O número de equipes passou de 3.062 para 29.300 no período, representando aumento de 857%, a cobertura populacional da ESF aumentou 43% e a mortalidade infantil reduziu 42%.

A Tabela 2 apresenta os dados segundo os Estados no primeiro e no último ano de estudo. Todas as unidades da Federação brasileira tiveram aumento na cobertura populacional da ESF. Houve redução média de 36 óbitos por 1.000 nascidos vivos a cada ano no país; os Estados que apresentaram maior redução foram Alagoas (-4,3 óbitos por 1.000 nascidos vivos/ano), Pernambuco (-3,2) e Rio Grande do Norte (-2,9). Apenas o Estado do Amapá apresentou aumento nos óbitos em crianças menores de um ano (0,3).

A Tabela 3 apresenta os valores da correlação de Pearson segundo as unidades da Federação brasileira. Em 73% dos Estados a correlação negativa mostrou que o aumento na cobertura populacional esteve estatisticamente associado à redução da mortalidade infantil (p<0,01); apenas o Estado do Maranhão apresentou relação entre expansão da ESF e aumento nas taxas de mortalidade infantil (p<0,05).

A Tabela 4 apresenta os valores da regressão linear simples entre a variável independente e o desfecho do estudo. No Brasil, a ampliação da cobertura da ESF esteve estatisticamente associada à redução nas taxas de mortalidade infantil (β:-0,94; p<0,001).

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram aumento significativo da cobertura populacional da ESF e redução da taxa de mortalidade infantil na maioria das unidades da Federação brasileira no período analisado, corroborando outras investigações^{16 , 17} que encontraram resultados semelhantes.

A implementação de equipes da ESF trouxe resultados positivos para a saúde da criança, melhoria na atenção ao pré-natal, diminuição da incidência de doenças infecciosas e redução da mortalidade infantil¹⁸. Desde 1990, o Brasil vem apresentando redução das taxas de mortalidade infantil, principalmente nos últimos anos, em que houve maior desenvolvimento socioeconômico, diminuição das desigualdades sociais e maior acesso aos serviços de saúde, em especial à ESF¹⁹.

A hipótese desta investigação é de que a diminuição da mortalidade infantil pode ser resultante, dentre outros fatores, da ampliação da atenção básica e da Saúde da Família no Brasil nos últimos anos, o que possibilitou maior acessibilidade da mulher e da criança aos serviços de saúde e construção de vínculo com os profissionais da área. Esses fatores contribuíram para a prevenção de complicações na gestação e a diminuição das vulnerabilidades sociais, biológicas e estruturais, determinantes para a mortalidade infantil¹⁷.

As ações de saúde realizadas na ESF voltadas à gestante e à criança devem ser integradas a outros serviços, como hospitais, assistência social, creches e organizações não governamentais²⁰. Entretanto, as dificuldades para a articulação de ações intersetoriais e em rede prejudicam o acompanhamento integral da gestação e, principalmente, a realização adequada do pré-natal, aumentando o risco de óbitos infantis¹⁷.

Estudo brasileiro²¹ identificou que metade das mortes de crianças menores de um ano ocorre por condições evitáveis, sendo o óbito prevenido com ações de saúde voltadas ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Entretanto, a assistência ao pré-natal apresenta baixa cobertura e pouca resolubilidade em vários locais do Brasil, principalmente em regiões com intensa desigualdade social²².

Embora nos últimos anos tenham sido implementadas políticas de saúde para melhorar a qualidade da assistência e aumentar o acesso das gestantes e dos recém-nascidos às ESFs, essas iniciativas não privilegiam ações preventivas e de promoção de saúde capazes de interferir positivamente na redução da mortalidade infantil²³.

Este estudo apresenta limitações que precisam ser consideradas: as subnotificações dos óbitos infantis, que resultam em informações distorcidas sobre o real número de mortes; os dados referentes à mortalidade infantil, que não podem ser entendidos exclusivamente como resultantes das ações da ESF, já que não houve controle dos fatores de confundimento; e o fato de não ter sido considerada a presença de outros programas de saúde que poderiam influenciar as taxas de mortalidade. Entretanto, os estudos ecológicos representam uma abordagem importante para a saúde pública e para a epidemiologia, além de contribuírem para identificar fatores responsáveis pelos níveis de saúde e formular futuras hipóteses de pesquisa.

CONCLUSÃO

Neste estudo, observou-se redução das taxas de mortalidade infantil nos últimos anos e distintos padrões geográficos na distribuição do agravo. Os Estados das Regiões Sul e Sudeste apresentaram as menores prevalências de óbitos e os Estados das Regiões Norte e Nordeste foram responsáveis pelas altas taxas de mortalidade infantil no país.

Acredita-se que as diferenças entre as taxas de mortalidade infantil possam ser influenciadas pelas características geográficas dos Estados, pela extensão territorial do país e pelas desigualdades sociais historicamente construídas entre as Regiões Sul e Norte. Assim, embora a cobertura da ESF tenha aumentado nos últimos anos, ainda são insuficientes as práticas de saúde destinadas à redução das mortes infantis evitáveis²⁴.

Os achados desta investigação permitem explorar a associação entre a cobertura populacional da ESF e a redução da mortalidade infantil, agregando elementos para auxiliar na avaliação das ações em saúde, em especial das ESFs.