Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte em homens e mulheres nas cinco regiões do Brasil.¹ As regiões Sudeste e Sul tiveram os maiores coeficientes ajustados de mortalidade por DCV, doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCbV) comparadas com as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.¹ A mortalidade por DCV nas regiões Sudeste e Sul tem padrão semelhante ao observado nos países mais desenvolvidos, onde as DCV têm maior participação na mortalidade geral da população e predomina a mortalidade por DIC sobre as DCbV.^2,3 Do outro lado, a mortalidade por DCV nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste tem padrão semelhante ao observado nos países em desenvolvimento, onde as DCV têm proporcionalmente menor participação na mortalidade geral da população e predomina a mortalidade por DCbV sobre as DIC.^1-3 Da mesma forma, a redução da mortalidade por DCV, DIC e DCbV foi significativamente maior nas regiões Sudeste e Sul quando comparadas com as regiões Norte e Centro-Oeste, enquanto que na região Nordeste observou-se um aumento na mortalidade por essas doenças.^1,4 Esses dois estudos mostraram uma aproximação das linhas de tendência da mortalidade por DCV entre as cinco regiões. Porém, Souza et al.¹ analisaram os dados de mortalidade por DCV até o ano 2006 e Baena et al.⁴ reportaram dados de mortalidade nas cinco regiões somente para as DIC até o ano de 2010.

Este estudo teve como objetivo analisar as tendências de mortalidade por DCV, DIC e DCbV, isto é, se as tendências ainda se mantêm, assim como atualizar os dados de mortalidade por DCV em homens e mulheres nas cinco regiões do Brasil no período de 1980 a 2012.

Métodos

Este estudo ecológico, retrospectivo, baseado nas séries temporais analisou a mortalidade por DC, DIC e DCbV na população com idade ≥30 anos nas cinco regiões do Brasil (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul) de 1980 até 2012. Os dados sobre a mortalidade foram obtidos no portal do Ministério da Saúde, www.datasus.gov.br.⁵ Os dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) foram obtidos no mesmo portal. Os óbitos de 1990 a 1995 foram classificados de acordo com o CID-9, 9^a Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID), de 1975, e adotado pela 20^a Assembleia Mundial da Saúde. Os dados de mortalidade a partir do ano de 1996 foram obtidos da 10^a revisão da CID. As doenças do aparelho circulatório (DC) foram agrupadas nos códigos 390 a 459, as DIC, códigos 410 a 414, e as DCbV, códigos 430 a 438, da 9^a Revisão da CID. A mortalidade a partir do ano de 1996 foi classificada pela 10ª revisão da CID. As DC estão agrupadas nos códigos I00 a I99, as DIC, códigos I20 a I25 e as DCbV, nos códigos I60 a I69. Para fins de comparação, a mortalidade, por 100.000 habitantes, foi ajustada pelo método da padronização direta, tendo como referência a população mundial padrão do ano 2000.⁶ O modelo de regressão linear simples foi usado para análise e comparações das tendências de mortalidade. As variáveis dependentes foram DC, DIC e DCbV, e a variável independente foi o ano. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05). O programa estatístico usado foi o SAS (SAS Institute Inc., 1989-1996, Cary, NC, EUA), versão 9.2.

Resultados

A mortalidade total em homens e em mulheres por DCV, DIC e DCbV, assim como, os resultados das análises de regressão linear simples, encontram-se, respectivamente, nas Tabelas 1, 2, 3 e 4.

A mortalidade por DCV aumentou na região Nordeste no período de 1980 a 2012, como se segue: 27% na população total, 33% nos homens e 18% nas mulheres. Nas demais regiões, observou-se uma redução da mortalidade na população total, nos homens e nas mulheres. As reduções foram mais significativas nas regiões Sul e Sudeste com reduções acima de 95% na mortalidade para o período de 1980 a 2012 (Tabela 1, Figura 1).

Figura 1 Análise de regressão linear simples da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) em indivíduos com ≥ 30 anos nas cinco regiões do Brasil no período de 1980 a 2012. 

A análise de regressão linear simples mostrou: a mortalidade por DIC ficou inalterada nas regiões Norte (β = 0,02; R_aj² = 0,045; p = 0,237) e Centro-Oeste (β = 0,01; R_aj² = 0,016; p = 0,478); aumentou na região Nordeste (β = 1,98; R_aj² = 0,897; p < 0,0001); e diminuiu nas regiões Sudeste (β = -4,63; R_aj² = 0,973; p < 0,0001) e Sul (β = -3,27; R_aj² = 0,851; p < 0,0001) no período de 1980 a 2012 (Tabelas 2 e 4; Figura 2). Nos homens, a mortalidade por DIC aumentou nas regiões Norte (β = 0,45; R_aj² = 0,160; p = 0,012), Nordeste [ β = 2,41 (IC95%: 2,10-2,75); R_aj² = 0,883; p < 0,0001] e Centro-Oeste (β = 0,43; R_aj² = 0,131; p = 0,039). O aumento mais importante foi na região Nordeste (128%), seguido das regiões Centro-Oeste (22%) e Norte (7%) (Tabelas 2e 4, Figura 3). Nas mulheres, a mortalidade por DIC aumentou na região Nordeste (β = 1,54; R_aj² = 0,900; p < 0,0001), tendo permanecido inalterada, mas com tendência de queda, nas regiões Norte (β = -0,17; R_aj² = 0,071; p = 0,071) e Centro-Oeste (β = -0,76; R_aj² = 0,061; p = 0,089). A região Nordeste teve o maior aumento na mortalidade por DIC (55%) (Tabelas 2 e 4, Figura 3).

Figura 2 Análise de regressão linear simples da mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCbV) em indivíduos com ≥ 30 anos nas cinco regiões do Brasil no período de 1980 a 2012. 

Figura 3 Análise de regressão linear simples da mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC) em homens (H) e mulheres (M) com ≥ 30 anos nas cinco regiões do Brasil no período de 1980 a 2012. 

A análise de regressão linear simples mostrou que a mortalidade por DCbV ficou inalterada, mas com tendência de queda, na região Norte (β = -0,24; R_aj² = 0,840; p = 0,056), aumentou na região Nordeste (β = 0,56; R_aj² = 0,381; p < 0,0001), e teve redução importante nas regiões Sudeste (β = -7,5; R_aj² = 0,924; p < 0,0001), Sul (β = -3,85; R_aj² = 0,905; p < 0,0001) e Centro-Oeste (β = -1,81; R_aj² = 0,562; p < 0,00) no período de 1980 a 2012. O aumento da mortalidade na região Nordeste foi de 15% e a redução foi mais importante nas regiões Sudeste e Sul, respectivamente, de 240% e 101% (Tabelas 3 e 4, Figura 2). Nos homens, a mortalidade por DCbV aumentou na região Nordeste (β = 0,95; R_aj² = 0,616; p < 0,0001), permaneceu inalterada na região Norte (β = 0; R_aj² = 0,020; p = 0,438), e diminuiu nas regiões Sudeste (β = -8,27; R_aj² = 0,911; p < 0,0001), Sul (β = -4,13; R_aj² = 0,881; p < 0,0001) e Centro-Oeste (β = -1,72; R_aj² = 0,455; p < 0,0001). O aumento da mortalidade por DCbV na região Nordeste foi de 26%, tendo as reduções mais significativas ocorrido nas regiões Sudeste e Sul, respectivamente, de 216% e 88% (Tabelas 3 e 4, Figura 4). Nas mulheres, a mortalidade por DCbV permaneceu inalterada na região Nordeste (β = 0; R_aj² = 0,044; p = 0,241) e diminuiu nas regiões Norte (β = -0,60; R_aj² = 0,470; p < 0,001), Sudeste (β = -6,74; R_aj² = 0,937; p < 0,0001), Sul (β = -3,56; R_aj² = 0,921; p < 0,0001) e Centro-Oeste (β = -1,91; R_aj² = 0,061; p < 0,0001). A redução da mortalidade por DCbV nas mulheres foi mais importante nas regiões Sudeste (274%) e Sul (119%) (Tabelas 3e 4, Figura 4). A convergência das tendências de mortalidade por DIC e DCbV observada para as cinco regiões do Brasil ocorreu principalmente devido à redução da mortalidade dessas doenças nas regiões Sudeste e Sul. A convergência da mortalidade por DCbV foi significativa a partir de 1997, enquanto que, para DIC, ocorreu somente a partir do ano de 2007 (Figura 5).

Figura 4 Análise de regressão linear simples da mortalidade por doenças cerebrovasculares (DCbV) em homens (H) e mulheres (M) com ≥ 30 anos nas cinco regiões do Brasil no período de 1980 a 2012. 

Figura 5 Convergência das tendências de mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCbV) nas cinco regiões do Brasil de 1980 a 2012. 

Discussão

Este estudo mostrou que as regiões Sudeste e Sul tiveram as maiores reduções na mortalidade por DCV, DIC e DCbV, tendo a região Nordeste apresentado um aumento da mortalidade por essas doenças. Os resultados foram variáveis para as regiões Norte e Centro-Oeste. Esses achados mostram que as regiões Sudeste e Sul tiveram um comportamento semelhante ao dos países mais desenvolvidos, isto é, a persistente tendência de redução da mortalidade por DCV.^7,8

Por outro lado, o comportamento das tendências de mortalidade das demais regiões foi semelhante ao de países em desenvolvimento. O menor acesso da população a um sistema de saúde mais adequado e aspectos socioeconômicos e culturais podem justificar essas tendências. Por exemplo, o controle dos fatores de risco foi responsável por pelo menos 50% da redução da mortalidade por DCV nos países mais desenvolvidos.⁹

Relatório recente da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 mostrou melhor desempenho das regiões Sudeste e Sul no diagnóstico e tratamento dos principais fatores de risco para as DCV.¹⁰ Os dados da PNS mostraram maior consumo de frutas, verduras e atividade física nas regiões Sudeste e Sul. Em relação aos fatores de risco [hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e diabetes], as regiões Sudeste e Sul tiveram: maior proporção de indivíduos com ≥ 18 anos de idade com medida da pressão arterial, maior uso de medicação anti-hipertensiva, maior acesso a pelo menos uma medicação obtida do Programa de Farmácia Popular, e mais análise sérica da glicose, do colesterol total e dos triglicérides.¹⁰ Em resumo, o acesso ao sistema de saúde pela população foi melhor nas regiões Sudeste e Sul.

Da mesma forma, o relatório da PNS mostrou melhor desempenho das mulheres nas avaliações dos fatores de risco do que dos homens, fato esse que pode inclusive intensificar a já existente proteção natural das mulheres para o processo da aterosclerose e, consequentemente, para os eventos cardiovasculares.

O melhor acesso ao sistema de saúde nas regiões Sudeste e Sul pode também justificar a maior redução da mortalidade por DCbV comparada às DIC. Isso porque a logística envolvida no diagnóstico e tratamento da HAS, principal fator de risco para as DCbV, é significantemente menos complexa do que a necessária para as DIC. Essas últimas têm mais fatores de risco, como dislipidemia, tabagismo, diabetes e HAS, envolvidos e muitas vezes o diagnóstico depende de exames complementares mais complexos.

Além da complexidade do tratamento medicamentoso, observa-se também limitada disponibilidade do tratamento intervencionista restrito aos grandes centros urbanos. Essas limitações diagnósticas e terapêuticas podem justificar a heterogeneidade do risco de morte por infarto agudo do miocárdio nas diferentes regiões do Brasil.¹¹

Da mesma forma, as desigualdades sociais e a baixa escolaridade são condições adicionais associadas com maior mortalidade por DCV.^12-14 As regiões Sul e Sudeste têm os maiores índices de desenvolvimento urbano, que é avaliado pelo progresso das regiões em três dimensões básicas: renda, educação e saúde.^15,16 Metade da mortalidade por DCV antes do 65 anos pode ser atribuída à pobreza.¹³ Da mesma forma, a escolaridade tem uma relação inversa com a mortalidade por DCV. Alimentação inadequada, baixa atividade física, consumo de álcool e tabagismo são outros importantes fatores de risco para as DVC e mais prevalentes nas classes sociais menos favorecidas da população.¹⁷ Portanto, programas de prevenção primária e secundária nessa camada da população podem ter impacto significativo na morbimortalidade por DCV. Por exemplo, o programa "Estratégia Saúde da Família" facilitou ações de promoção da saúde e aperfeiçoou o processo de prevenção e diagnóstico precoce dos principais fatores de risco para DCV.¹⁸

Outro ponto importante observado em nosso estudo foi a convergência das tendências de mortalidade pelas DIC e DCbV das regiões brasileiras. A convergência das tendências de mortalidade por DIC ocorreu a partir de 2007, enquanto que, para as DCbV, foi 10 anos mais precoce. Esse comportamento refletiu na queda mais precoce e acentuada da mortalidade por DCbV, resultando no fenômeno da transição epidemiológica, que é o predomínio da mortalidade por DIC sobre as DCbV.¹⁹

As principais limitações deste estudo estão relacionadas à qualidade dos dados brasileiros de mortalidade, tais como erros relacionados com o diagnóstico e precisão dos atestados de óbito, mortes associadas com causas desconhecidas e erros de entrada de dados. O número de certidões de óbito com sintomas, sinais e condições de saúde mal definidas como diagnóstico para a causa da morte é indicador indireto da qualidade-padrão dos dados. Tal número de certificados, apesar da melhora progressiva, ainda é significativo nas regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste.^20,21

Estudos de validação para os dados de taxa de mortalidade não estão também disponíveis na maioria dos estados ou cidades no Brasil. Da mesma forma, a redução no número de certidões de óbito com sintomas, sinais e condições de saúde mal definidas como diagnóstico para a causa da morte pode redirecionar para o aumento do número de certidões de óbito por DCV e, consequentemente, refletir artificialmente como aumento da mortalidade por DCV das regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste.

Conclusão

A manutenção dessas tendências de mortalidade nas cinco regiões do Brasil levará em poucos anos a inversão do risco de morte entre as regiões, tornando a região Nordeste e, em menor grau, as regiões Norte e Centro-Oeste, as regiões do Brasil com maiores coeficientes de mortalidade por DCV. Portanto, intensificação de políticas de saúde pública de prevenção das DCV e melhorias das condições socioeconômicas, em especial da região Nordeste, poderão resultar em semelhantes coeficientes de mortalidade para as cinco regiões do Brasil.