Movimentos irregulares - pequenos na aparência, porém enormes no impacto

Movimentos irregulares - pequenos na aparência, porém enormes no impacto

Autores:

Christa Einspieler,
Robert Peharz,
Peter B. Marschik

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.3 supl.1 Porto Alegre mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.12.003

Introdução

Mesmo sem o constante acionamento por dados sensoriais específicos, o sistema nervoso do feto, do neonato e do jovem gera muitos padrões motores.1 Presentes a partir de nove semanas de idade gestacional até cinco meses após o nascimento, os movimentos gerais (GMs) fazem parte desse repertório motor espontâneo precoce.13 Desde o nascimento até o fim do 2° mês de idade após o nascimento, os GMs apresentam uma natureza de contração; após isso, eles surgem como os chamados movimentos irregulares (FMs).13

Desde sua introdução há 25 anos,4 a avaliação dos movimentos gerais (GMA)5 tem sido usada cada vez mais para prever a disfunção motora, principalmente a paralisia cerebral (PC).2,3,513 Ela tem como base a percepção visual Gestalt de movimentos normais em comparação com os anormais de todo o corpo. A GMA é não invasiva, não intrusiva, tem bom custo-benefício e fácil de aprender em até três a cinco dias de treinamento.3,5 Bosanquet et al.13 compararam recentemente diferentes avaliações estruturais e funcionais usadas na identificação precoce do risco de PC e descobriu que a GMA apresentava o melhor poder preditivo e de precisão. As estimativas resumidas da sensibilidade e da especificidade da GMA foram de 98% e 91%, respectivamente.13 Além de os GMs de contração normais em comparação com os anormais (sincronizados-contraídos),6 são principalmente os FMs que contribuem para os valores preditivos excelentes.6,9,12,13

FMs normais

Movimentos irregulares são pequenos movimentos de velocidade moderada com aceleração variável do pescoço, tronco e membros em todas as direções (fig. 1).5 Esses movimentos poderão aparecer até seis semanas após o nascimento, porém normalmente ocorrem de nove a 16-20 semanas, ocasionalmente até algumas semanas a mais. Eles somem quando os movimentos antigravitacionais e intencionais começam a dominar.1,3,5,6

Figura 1 Captura de vídeo de um neonato de 14 semanas que apresenta movimentos irregulares ao longo do tempo, da esquerdapara a direita e de cima para baixo. Foi usada uma taxa de frames de 12,5 Hz que totalizou 1,92 s. 

Os FMs ocorrem independentemente da posição do neonato, porém podem ser mais bem observados caso o neonato esteja na posição supina ou semiereta em uma cadeira confortável. É importante observar que os FMs dependem do estado. Eles só ocorrem caso o neonato esteja acordado e desaparecem quando o neonato fica irritado ou chora, fica sonolento ou dorme.3,5

A organização temporal dos FMs varia com a idade. No início (ou seja, de seis a oito semanas), eles ocorrem em eventos isolados; sua frequência então aumenta e diminui novamente após 15-18 semanas.5,6 A organização temporal dos FMs pode ser definida a seguir:

FMs contínuos (escore:++)

Os FMs contínuos são frequentes, embora intercalados com pausas muito curtas (1 a 2 s). Como são GMs por definição, envolvem todo o corpo, particularmente pescoço, ombros, pulsos, quadril e tornozelos. A depender da postura corporal real, principalmente a posição da cabeça, os FMs poderão ocorrer assimetricamente. Quando os neonatos focam no ambiente, seus FMs são exibidos principalmente nos quadris e tornozelos, não tanto nos ombros e pulsos.14,15

FMs intermitentes (escore:+)

Os FMs intermitentes ocorrem em todas as partes do corpo, embora com pausas mais longas (até 10 s), o que cria a impressão de que estão presentes apenas durante metade do tempo de observação.14,15

FMs esporádicos (escore: +/−)

Surtos de movimentos isolados de 1 a 3 s são intercalados com longas pausas de até 1 min. FMs esporádicos são típicos da idade entre seis e oito semanas após o nascimento e durante o 5° mês, quando os FMs somem.14,15

Depois que Prechtl descreveu FMs como específicos da idade e como uma forma distinta de GMs, ele especulou sobre a possível função biológica desse padrão de movimentos transitórios. Uma função adaptativa ontogenética desses minúsculos movimentos pode ser a calibragem pós-natal do sistema proprioceptivo.5,16 É necessária uma recalibragem ideal desse domínio sensorial para atingir o controle adequado da coordenação das mãos e da visão que ocorre simultaneamente, do movimento de alcance intencional e da manipulação visualmente controlada de objetos e, consequentemente, da atividade motora ideal. Na verdade, crianças e adolescentes com disfunção motora apresentaram FMs menos evidentes ou até anormais durante a infância.17,18

Os FMs também poderão melhorar os laços. Um estudo recente demonstrou que as mães de neonatos com FMs bem pronunciados e FMs contínuos (em comparação com FMs menos pronunciados e FMs intermitentes) são mais afetuosas ao tocar seus neonatos e mais cautelosas ao tirá-los do colo. Elas os seguram mais perto de seu corpo e os embalam de forma a manter a cabeça, tronco e membros do neonato em linha média. Além disso, os neonatos que mostraram movimentos tranquilos e fluentes se envolviam mais facilmente com suas mães.19

Para resumir, os neonatos com FMs normais são muito propensos a mostrar um desenvolvimento neurologicamente normal. Isso independe de complicações pré- ou perinatais e, portanto, é vital para o conforto de seus pais.36

FMs anormais, ausentes ou anormalmente eventuais e sua relevância clínica

FMs anormais (escore: AF)

FMs anormais parecem FMs normais, embora com amplitude, velocidade e contração maiores.3,5,6 FMs anormais são raros; ocorrem mais frequentemente em neonatos prematuros que mostram sucção descordenada.20 FMs anormais foram descritos em neonatos com trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down)21,22 e neonatos no útero expostos a abuso de opiáceos materno e/ou HIV.23 O valor preditivo de FMs anormais é baixo. Os neonatos com FMs anormais poderão se desenvolver normalmente,6,18,24,25 mas também podem desenvolver PC.6,15 Alguns estudos comprovaram uma associação entre FMs anormais e dificuldades de coordenação e/ou deficiências de manipulação.17,18,25 Recentemente, uma taxa excessivamente elevada de FMs anormais foi descrita em neonatos diagnosticados posteriormente com desordem do espectro do autismo.23,2628

FMs ausentes (escore: F−)

Sempre que não houver FMs de nove a 20 semanas após o nascimento, essa anomalia é denominada “FMs ausentes”. Os neonatos com FMs ausentes mostram outros movimentos normais ou anormais.6 FMs ausentes com índice de probabilidade positiva IP+ > 51 são altamente preditivos de déficits neurológicos posteriores,3 principalmente de PC.36,913,15,22,2435 Uma observação adicional nos permite determinar o eventual tipo de PC, bem como a distribuição anatômica e a gravidade da limitação da atividade. Bem além da ausência de FMs, neonatos com alto risco de PC não espástica apresentaram movimentos circulares do braço com ou sem extensão dos dedos.12,36 Neonatos que passaram a desenvolver PC unilateral apresentaram uma assimetria nos movimentos de segmentos distais, que estavam reduzidos ou ausentes no lado contralateral da lesão.3739 Um caráter de movimento limitado e sincronizado, abertura e fechamento repetitivo da boca, chutes repetitivos e posturas anormais dos dedos caracterizaram crianças que apresentariam autolocomoção deficiente no futuro.30,34

FMs esporádicos (escore: F+/−)

Os movimentos irregulares estão confinados a algumas partes do corpo e nunca duram mais de 3 s (mediana: 1 s). Não existem evidências de que surtos de movimentos irregulares ocasionais isolados (de nove a 16 semanas após o nascimento) indicam, por exemplo, um tipo mais leve de PC. A mobilidade funcional e a limitação de atividades em crianças de três a cinco anos com PC eram consistentes, independentemente da possibilidade de a criança ter apresentado FMs esporádicos ou ausentes quando neonato.15

Os analistas conseguem diferenciar de forma confiável FMs normais e anormais/ausentes (valores Kappa entre 0,75 e 0,92).6,11,40,41 Um curso de três a quatro dias provou ser suficiente para que mais de 700 estagiários avaliassem corretamente 87% de 3.750 videoclipes de FMs.42 Ainda assim, apesar de sua alta objetividade e confiabilidade, a GMA continua propensa ao cansaço dos analistas e sua não recalibragem de acordo com os padrões estabelecidos de padrões normais e anormais.43 Assim, várias ferramentas de avaliação de movimento computadorizadas foram desenvolvidas para análise de FMs por meio de medidores de fluxo óptico44 ou sistemas de rastreamento eletromagnético.45 A chamada General Movement Toolbox de Adde et al.44 revelou que a variabilidade no deslocamento de um centro espacial de pixels ativos na imagem apresentou a maior sensibilidade (81,5%) e especificidade (70%) na classificação de FMs. Um estudo recente feito pelo mesmo grupo mostrou que esse tipo de análise computadorizada pode diferenciar de forma confiável FMs intermitentes e contínuos.46

O estímulo sensorial afeta FMs?

Vários experimentos foram feitos para investigar os efeitos de estímulos visuais, acústicos, sociais e proprioceptivos em FMs.14,47 Nenhum estímulo com um círculo vermelho nem estímulos acústicos inanimados (68, 77, 88 dB) nem a interação com a mãe influenciaram a aparência ou a organização temporal de FMs.14 Apenas ao ver um boneco vermelho com rosto branco como contraste (olhos e boca pretos, nariz vermelho) os neonatos apresentaram um nível significativo de atenção focada com redução de FMs para um máximo de 20 s, seguidos por um aumento subsequente de FMs.14 Observamos com frequência que os FMs estão concentrados nos quadris e tornozelos em vez dos ombros e pulsos quando os neonatos focam a atenção em algo específico.15

Para entender melhor o papel que a visão desempenha no desenvolvimento de movimentos e posturas, Prechtl et al.48 estudaram os efeitos da cegueira precoce ao avaliar longitudinalmente gravações em vídeo de 14 neonatos totalmente cegos que não mostraram evidência de lesão cerebral. Curiosamente, todos os neonatos tinham FMs exagerados. Os autores especularam que todos esses movimentos exagerados poderiam indicar algum tipo de compensação pela falta de integração visual e propriocepção.48

Como já mencionado, consideramos FMs uma afinação específica da idade do sistema proprioceptivo.5,6 Isso levantou a questão sobre se os FMs mudam durante ou depois do estímulo proprioceptivo uni ou bilateral. Foi feito um estudo em que, surpreendentemente, os FMs continuaram idênticos mesmo quando o neonato era medicado com doses de até 280 gramas.47 Ainda assim, em um estudo mais recente em neonatos com lesão obstétrica do plexo braquial, um número significativo de neonatos com lesões graves tinha GMs anormais aos três meses.49

FMs em exames neurológicos de neonatos prematuros

As crianças prematuras têm maiores taxas de resultados de neurodesenvolvimento adversos.50 Identificar neonatos com risco aumentado ainda é um desafio hoje. Em várias coortes de prematuros, a GMA provou uma variável preditora precoce confiável do resultado motor, principalmente de PC.4,68,1113,2934,37,51,52 Uma relação significativa entre anomalias da matéria branca na ressonância magnética (RMI) e FMs ausentes em neonatos nascidos em < 30 semanas de gestação apoia a ideia de que GMs anormais refletem lesão da matéria branca.53 A RMI na idade a termo equivalente revelou redução dos diâmetros transversos bifrontal, biparietal e cerebelar, juntamente com um aumento nos tamanhos do ventrículo lateral do neonato que não desenvolveu FMs. Contudo, ao controlar a anomalia da matéria branca e hemorragia intraventricular grau III/IV, apenas o diâmetro transverso cerebelar foi preditivo de FMs ausentes.54

Uma pergunta frequente é se os neonatos prematuros com FMs normais também podem apresentar um resultado de desenvolvimento adverso. A resposta é sim; em casos raros, os FMs não impedem um resultado adverso. Uma PC leve e normalmente unilateral6,15,32 e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)22,28 foram relatados em neonatos de alto risco que apresentaram FMs normais. Contudo, como regra, os FMs normais, juntamente com um desempenho motor tranquilo simultâneo, indicam um resultado neurológico normal.22,25

Caso especial: FMs normais com movimentos anormais simultâneos

Entre as crianças de alto risco que desenvolveram FMs, movimentos anormais simultâneos –ou seja, movimentos monótonos, espasmódicos e/ou brutos e rígidos três ou quatro meses após o nascimento – foram preditivos de um mau resultado motor aos 10 anos.55 Crianças nascidas com extremo baixo peso ao nascer e que apresentaram FMs normais, porém movimentos anormais monótonos, espasmódicos e/ou brutos e rígidos simultâneos, apresentaram escores mais baixos nos índices de velocidade de memória operacional e processamento aos 10 anos. Também apresentaram pior equilíbrio e habilidades motoras totais na Bateria de Avaliação de Movimento para Crianças e seus pais relataram mais hiperatividade, falta de atenção e problemas comportamentais do que os neonatos com movimentos suaves e fluidos.35 Se, além de FMs normais e movimentos anormais simultâneos, o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) ainda fosse obrigatório, o risco de desenvolvimento de disfunções neurológicas complexas menores aumentaria para 75% –diferente dos meros 15% caso o RTCA não fosse obrigatório.56 Um RTCA obrigatório combinado com movimentos monótonos dos dedos e FMs normais estava associado a um quociente de inteligência mais baixo no ensino fundamental.57 Todos esses estudos35,5557 incluíram apenas neonatos prematuros.

FMs em neonatos de alto risco nascidos a termo

Em 1993 Prechtl et al.58 relataram GMs em uma amostra de neonatos nascidos a termo afetados por encefalopatias hipóxico-isquêmicas (EHI) leves/moderadas/graves. Gravações em vídeo longitudinais mostraram que a hipocinesia ocorreu muito frequentemente durante os primeiros dias de vida, seguida de GMs breves ou prolongados. As alterações nos GMs e principalmente na presença ou ausência de FMs foram boas preditoras do resultado neurológico. O valor preditivo da GMA mostrou-se semelhante ao do EEG e diagnóstico neurológico por imagem e melhor do que o de exames neurológicos.58 Esses resultados foram confirmados por um estudo recente feito no Irã em neonatos nascidos a termo com EHI: a avaliação dos FMs revelou uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 100%. Os autores indicaram que os resultados de seu estudo facilitaram a decisão a respeito de quem necessitava de uma intervenção precoce em um país com recursos de saúde limitados.59

O dano nos gânglios da base e no tálamo associado a mudanças leves/moderadas/graves na matéria branca, com ou sem lesão cortical, normalmente está associado a um resultado neurológico adverso. Esses achados da RMI estão relacionados a FMs ausentes. Contudo, caso um neonato com essa lesão cerebral tenha FMs normais, existe uma boa chance de um resultado neurológico normal.60

A RMI não está disponível em todos os momentos e em todos os lugares. Assim, a identificação precoce de um risco elevado de hemiplegia em neonatos com infarto cerebral com base na RMI nem sempre é viável. Aqui a observação também entra em jogo: FMs ausentes e a presença de movimentos assimétricos do punho indicam uma necessidade de reabilitação precoce.38

FMs associados a doenças genéticas

Um relato de caso de um neonato com síndrome de DiGeorge (del22q11.2) revelou que esse neonato tinha FMs normais.22 Contudo, muitos neonatos com trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down) apresentam FMs anormais.21,22

O fato de que nenhum dos 14 indivíduos (publicados) diagnosticados posteriormente com síndrome de Rett tinha FMs normais foi certamente surpreendente, já que o desenvolvimento normal precoce foi considerado um dos critérios da síndrome de Rett típica.61 Os FMs também eram ausentes; anormalmente espasmódicos e muito lentos; ou anormalmente espasmódicos, abruptos e desorganizados.27,6264 Os FMs também estiveram ausentes em um menino de quatro meses diagnosticado posteriormente com síndrome de Smith-Magenis.65 A ausência de FMs associada a dismorfias sutis justifica o encaminhamento para avaliação genética, o que poderá facilitar o diagnóstico precoce.

FMs em neonatos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista

Até agora, vários autores publicaram sobre a avaliação de FMs em indivíduos diagnosticados posteriormente com transtornos do espectro autista.22,23,2628 Foi relatado que 10 indivíduos apresentaram FMs normais, 12 apresentaram FMs anormais e quatro não apresentaram FM. A taxa de FMs anormais foi excessivamente elevada em neonatos diagnosticados posteriormente com autismo.27 Endossamos mais estudos sobre GMs em irmãos de alto risco para avaliar o poder preditivo de FMs anormais de outra forma raros, mesmo em neonatos com lesão cerebral.

Conclusão e perspectivas

Os FMs são pequenos na aparência, porém têm provado frequentemente ser extremamente valiosos como um preditor confiável do neurodesenvolvimento. Novos esforços são feitos para uma detecção automatizada de desvios motores precoces com tecnologias de sensor e inteligência artificial de última geração. Ainda assim, a percepção Gestalt é eficiente e bem estabelecida e, portanto, continua a ser a GMA clássica, soluções com base em smartphone desenvolvidas atualmente para difundi-la ainda mais como um método.

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