Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso?

Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso?

Autores:

Adriano Massuda

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.4 Rio de Janeiro abr. 2020 Epub 17-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020254.01022020

Introdução

Modelos de financiamento de sistemas de saúde e de pagamento por serviços de saúde são temas amplamente debatidos na saúde global, em razão do aumento de custos no setor. Além disso, ambos têm forte poder indutor sobre o modo de organização do acesso a serviços e tecnologias, uso de recursos disponíveis, com impacto sobre resultados em saúde.

Em recente reunião de alto-nível das Nações Unidas sobre Cobertura Universal de Saúde – meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) – foi aprovada uma resolução que enfatiza a necessidade dos países garantirem financiamento público suficiente para o fortalecimento de sistemas de saúde, maximizarem a eficiência dos gastos em saúde para prestação de serviços acessíveis, oportunos e de qualidade, e aumentarem a destinação de recursos para a Atenção Primária à Saúde (APS), pilar para o alcance dos ODS relacionados à saúde1.

No Brasil, ao longo dos 30 anos de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), inovações no modelo de financiamento do sistema de saúde e no desenho de arranjos organizacionais de serviços de saúde viabilizaram um rápido e consistente crescimento da cobertura de APS, transformando o modelo de atenção à saúde num país continental e com grandes diferenças regionais, econômicas e socioculturais2. A descentralização de recursos federais para municípios, combinada com a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF), foram decisivos para a expansão da APS no país. A ESF ampliou o acesso a serviços básicos de saúde e promoveu melhorias nos resultados em saúde, reduzindo desigualdades sociais e regionais3,4, sendo reconhecida internacionalmente como exemplo de política de saúde pública bem-sucedida5.

Entretanto, apesar dos avanços obtidos, o SUS e a APS brasileira encontram-se numa encruzilhada6. Fragilidades estruturais do SUS e a enorme heterogeneidade entre os 5.570 municipios brasileiros imprimiram diferentes padrões de expansão da ESF7 e de qualidade de serviços prestados8, limitando o desempenho de funções essenciais da APS. Desde 2015, esses problemas vêm se agravado, em razão de alterações no contexto econômico e político do país. Em 2016, foi aprovada uma emenda constitucional que congelou os gastos federais por 20 anos, comprometendo dramaticamente o orçamento de políticas sociais9.

Em 2019, além do aprofundamento da política de austeridade fiscal, a guinada ideológica para a extrema direita promovida pelo governo Jair Bolsonaro tem provocado profundas mudanças no escopo de políticas sociais, educacionais e ambientais. Na saúde, uma das principais mudanças foi a alteração do financiamento da APS. Lançado pelo Ministério da Saúde, o programa “Brasil Previne” introduziu instrumentos de gestão como capitação e avaliação de desempenho como critérios para o cálculo de transferências intergovernamentais, em substituição ao número de habitantes e de equipes de ESF existentes num município10.

A nova política de financiamento da APS terá um conjunto de impactos para o SUS e para a saúde da população que precisam ser identificados e monitorados. Neste artigo, discute-se os possíveis efeitos da nova política a partir de uma breve análise de contexto sobre tendências globais de financiamento de sistemas de saúde e remuneração por serviços de saúde, bem como dos avanços, desafios e ameaças à APS e ao SUS no Brasil.

Financiamento de sistemas de saúde e pagamento por serviços de saúde

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o aumento de gastos em saúde – decorrente do envelhecimento da população, do aumento da prevalência de múltiplas doenças crônicas, da incorporação de novas tecnologias – tem ocorrido num patamar superior ao crescimento do produto interno bruto dos países11. Observa-se uma mudança no padrão de financiamento da saúde global, em que recursos para o setor provêm cada vez menos do gasto direto das famílias e mais de fundos comuns, principalmente de fontes governamentais11.

Existem, entretanto, variações no modo de financiamento e de uso de recursos disponíveis entre países que interferem na equidade do acesso a serviços e tecnologias, na eficiência do uso de recursos, e na melhoria dos resultados em saúde. A análise comparativa entre países demonstra que aqueles com maiores percentuais de financiamento público e de alocação de recursos na APS apresentam melhores resultados em saúde e menores desigualdades entre grupos populacionais12.

Na comparação entre países a partir de grupos econômicos, observa-se que entre os de alta renda o financiamento da saúde é predominante público e a APS tem forte papel na organização do sistema de saúde12. A exceção a esse grupo é o Estados Unidos. Apesar do gasto total em saúde ser aproximadamente o dobro dos outros países ricos, alcançando 17,8% de seu produto interno bruto em 2016, o maior percentual é privado (53,4% do total). O maior gasto do país, porém, não se reflete em melhores resultados em saúde na comparação com outros países do grupo13.

De outro lado, países de baixa e média renda apresentam financiamentoem saúde predominatemente privado, sistemas de saúde com fragilidades estruturais e piores resultados em saúde. Em geral, a APS e os programas de saúde pública são focalizados em doenças específicas e a assistência à saúde é majoritariamente paga por desembolso direto, onerando o orçamento de famílias e indivíduos14. Como exceção a esse grupo, Cuba é um país de baixa renda em que o financiamento da saúde é praticamente todo público, a APS tem forte papel no sistema de saúde, e seus indicadores de saúde estão entre os melhores da região das Américas15.

Além do financiamento do sistema de saúde, o modo de pagamento por serviços de saúde também produz incentivos com forte poder indutor sobre a configuração das práticas de saúde. Entre os serviços públicos, o setor saúde é um dos mais inovadores na adoção de instrumentos de gestão voltados para tornar mais estratégico o pagamento por serviços prestados, buscando promover melhorias de qualidade, volume ou produtividade16.

Além da remuneração por salários e por serviços produzidos (fee for service), é cada vez mais comum entre países a adoção de modelos de pagamento que utilizam instrumentos de gestão como avaliação de desempenho; orçamento global para prestação de serviços pré-contratados; cadastro de pessoas ponderado por risco (capitação); bem como pagamento por casos baseado em grupos relacionados ao diagnóstico e por valores associados a resultados alcançados.

Os diferentes modelos de remuneração apresentam vantagens e desvantagens e seus efeitos podem ser variados conforme o contexto de cada país. A introdução de reformas no modo de pagamento de serviços também pode produzir impactos perversos e inesperados. Portanto, recomenda-se que mudanças sejam incrementais e evitem rupturas bruscas que possam causar efeitos colaterais ao sistema de saúde16.

Avanços e desafios da atenção primária à saúde no SUS

No Brasil, apesar do percentual do gasto público em saúde ter sido historicamente inferior ao privado – uma contradição para um sistema universal de saúde – a implementação do SUS promoveu inovações no modelo de financiamento do sistema de saúde que induziram transformações no modelo de atenção no país2.

Inicialmente, normas operacionais básicas (NOB) publicadas pelo Ministério da Saúde dirigiram o processo de transferência de recursos financeiros federais para estados e municipios, que assumiram progressivamente a coordenação da gestão do sistema de saúde em âmbito regional e local. Em meio à descentralização do sistema, o Ministério da Saúde passou a ter papel estratégico na formulação de políticas de saúde e no direcionamento de incentivos financeiros para a implantação de programas de saúde, particularmente de serviços de APS.

Inspirado em experiências loco-regionais bem-sucedidas, recursos para financiamento da APS foram estabelecidos pelo Ministério da Saúde em 1996 (NOB-96), em repasses dirigidos para municípios implantarem programas dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF). Entretanto, foi a implementação do Piso de Atenção Básica (PAB), em 1998, a mais importante iniciativa para impulsionar a expansão da APS no país17.

Composto por um componente fixo, calculado pelo número de habitantes de um município, e outro variável, associado ao incentivo de políticas prioritárias, o PAB modificou a lógica de pagamento até então baseado no número de procedimentos realizados. A transferência de recursos destinado à APS, de forma regular e automática pelo Fundo Nacional de Saúde para Fundos Municipais de Saúde, permitiu financiar serviços de saúde em municipios mais carentes e desprovidos de infraestrutura básica, promovendo uma mudança gradual e continua no modelo de atenção à saúde17.

Posteriormente, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada em 2006, definiu a estratégia Saúde da Família como modelo prioritário para a implementação de serviços de APS no SUS. Com isso, recursos federais foram adicionados ao PAB variável para incentivar municipios a implementarem equipes de ESF, com objetivo de desenvolver ações de saúde em âmbito individual e coletivo para a população de um território geográfico definido18.

Em 2011, a PNAB foi revisada sendo estabelecidos valores diferenciados para o cálculo do valor per-capita do PAB fixo, a partir de critérios de vulnerabilidade socioeconômica dos municipios. Além disso, foi estabelecido o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), vinculando recursos ao PAB variável associados à avaliação de desempenho das equipes de ESF. Com base no número de equipes participantes e nos mais de 100 milhões de usuários envolvidos, o PMAQ foi considerado um dos maiores programas de remuneração por desempenho do mundo na APS19.

A implantação da ESF propiciou avanços consistentes no aumento da cobertura de serviços de APS no Brasil. De 1998 a 2018, a ESF foi adotada por mais de 95% dos municípios brasileiros, e o número de equipes de ESF cresceu de 2 mil para 43 mil, passando a cobrir cerca de 130 milhões de pessoas (62,5% da população brasileira)20. Estudos demonstram que o crescimento da cobertura de ESF no municípios está associado ao aumento no acesso a serviços de saúde, redução de internações hospitalares por condições sensíveis à atenção primária, e melhoria nos resultados, com a queda da mortalidade infantil em todas as regiões do país, beneficiando populações mais vulneráveis, com o impacto positivo na redução de iniquidades no país3,4.

Entretanto, apesar dos avanços alcançados, a APS brasileira enfrenta desafios e ameaças. Estudos apontam que a expansão de cobertura de APS ocorreu em padrões distintos no país, enfrentando barreiras associadas a fragilidades estruturais do SUS, como restrições orçamentárias, a frágil organização regional e a baixa capacidade de alocação de recursos estratégicos, em particular de profissionais médicos7. Além disso, disparidades entre os 5.570 municipios (68,2% têm menos de 20.000 habitantes, enquanto 5,8% têm mais de 100.000 habitantes) provocam grandes variações na qualidade de serviços prestados, limitando o desempenho de funções estratégicas da APS, como acesso de primeiro contato, coordenação de cuidados, integralidade e longitudinalidade8.

Esses problemas vêm se agravando após as mudanças econômicas e políticas ocorridas no país. Como resposta à grave recessão econômica, o congresso nacional aprovou em 2016 uma emenda à constituição que limitou o crescimento de gastos federais ao reajuste inflacionário por 20 anos6. No contexto de restrição orçamentária, uma nova revisão da PNAB foi realizada em 2017, flexibilizando a composição de equipes de ESF, reduzindo requisitos mínimos de profissionais para atender a população num território21.

Em perspectiva futura, projeções econômicas apontam que a redução do financiamento federal para municipios deverá reduzir a cobertura de ESF e o acesso a serviços básicos, levando a uma piora nos indicadores de saúde, como a mortalidade infantil. Esses efeitos tendem afetar principalmente as regiões mais carentes e dependentes dos repasses federais, promovendo aumento de desigualdades em saúde2,22.

As projeções foram confirmadas por estudo que avaliou o efeito da recessão econômica sobre os municípios brasileiros23. Observou-se um aumento de 4,3% nas taxas de mortalidade adulta entre 2012 e 2017, sendo estimado que cerca de 31.000 mortes estejam associadas ao efeito da recessão. Entretanto, o impacto não foi homogêneo no país. Houve concentração na parte da população composta por negros e pardos, homens, e pessoas em idade ativa. Por outro lado, municípios com maiores gastos no SUS e no Bolsa Família apresentaram nenhum ou pequenos aumentos na mortalidade.

Possíveis impactos do novo financiamento da APS

Em 2019, o início da gestão de Jair Bolsonaro marcou uma guinada ideológica para a extrema direita no Brasil, provocando profundas mudanças em um conjunto de políticas do governo federal. Na saúde, o governo elencou a APS como prioridade, criando uma secretaria especifica para a área no Ministério da Saúde24. Entretanto, a alteração no modelo de financiamento da APS trará impactos sobre o SUS e sobre a saúde da população, que precisam ser identificados e monitorados, principalmente diante da manutenção por longo prazo das medidas de austeridade fiscal que deverá agravar o sub-financiamento público da saúde no país.

Instituído por meio da portaria 2.979, em novembro de 2019, o programa “Previne Brasil” substitui os critérios até então utilizados no PAB fixo e variável para financiamento de custeio da APS no SUS. No lugar, foram introduzidos o número de pessoas registradas em equipes de Saúde da Família e Atenção Primária cadastradas no Ministério da Saúde – ponderada por critérios de vulnerabilidade socioeconômica, perfil demográfico e localização geográfica; o pagamento por desempenho a partir de resultados alcançados pelas equipes sobre indicadores e metas definidos pelo Ministério da Saúde; e incentivos financeiros para ações e programas prioritários do Ministério da Saúde10. A nova política foi apoiada pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade25 e criticada pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva26.

Não é novidade a utilização de capitação e avaliação de desempenho para remuneração de serviços nos sistemas públicos de saúde no mundo. Entre os países, a Inglaterra se destaca por ter realizado uma ampla reforma no Sistema Nacional de Saúde, adotando esses instrumentos para o pagamento de serviços de APS27.

O modelo inglês foi citado como referência para a elaboração da nova política de financiamento da APS. No entanto, existe uma diferença fundamental. Ao invés de utilizar a capitação e a avaliação de desempenho para remuneração de serviços, esses instrumentos passaram a ser critérios para o cálculo de transferências intergovernamentais, que tem por finalidade subsidiar o financiamento de sistemas locais de saúde – dado que o SUS é descentralizado e quem paga pelos serviços de APS são os municipios. Isso deve desvirtuar eventuais aspectos positivos dos instrumentos e amplificar seus possíveis efeitos colaterais.

Quando utilizado como instrumento de pagamento pela prestação de serviços de saúde, a capitação apresenta vantagens como a adscrição de clientela, a responsabilização por uma determinada população e o fortalecimento do vínculo com equipes de saúde/serviços. Informações produzidas pelo registro de pessoas podem ser de grande valia para o reconhecimento do perfil epidemiológico e o planejamento da oferta de ações de saúde. Além disso, a capitação pode dar ao usuário a opção de se vincular ao serviço que desejar, estimulando a competição entre equipes. Como eventuais efeitos perversos, descreve-se a seleção de pacientes (risk selection) por meio da criação de barreiras para registro de pessoas que utilizem excessivamente o sistema de saúde ou que façam tratamentos de alto custo28.

Ao se adotar a capitação como critério para financiamento da APS no SUS, em substituição ao financiamento per-capita, cria-se um condicionante que antes não existia para o repasse de recursos para a APS, com consequências diretas e indiretas para o sistema de saúde.

Imediatamente, o financiamento da APS no país deixa de ser universal e passa a ser restrito à população cadastrada pelos municípios. No lançamento do programa, o Ministério da Saúde apresentou a existência de 90 milhões de pessoas cadastradas e que busca registrar outros 50 milhões29. Portanto, a meta do governo federal claramente não é financiar a APS para o total da população brasileira.

Em segundo lugar, embora seja esperado que a nova política possa aumentar o número de pessoas registradas em serviços de APS, e que a ponderação valorize regiões mais vulneráveis, o financiamento será dependente da efetividade do cadastro, o que deve variar substancialmente no país3. Municipios em áreas carentes devem apresentar maior dificuldade administrativa para registro das pessoas, enquanto que para cidades populosas, com grandes aglomerados populacionais, o cadastro de toda a população pode ser uma tarefa altamente complexa30. Consequentemente, pode-se incorrer na redução de recursos para a APS em regiões de grande necessidade.

Em terceiro lugar, especial atenção deve ser dada a eventuais efeitos colaterais sistêmicos do uso da capitação como instrumento de financiamento. Por um lado, pode-se dirigir a atenção de municipios para a expansão de pacientes registrados, em detrimento da qualidade e abrangência dos serviços (especialmente aqueles sem incentivos de desempenho). Por outro, pode-se estabelecer barreiras para o cadastro de determinados grupos populacionais que exijam maiores cuidados ou que apresentem problemas de saúde com tratamentos mais onerosos. Possíveis restrições de acesso, redução de escopo e qualidade de serviços na APS tendem a desviar pacientes para outros níveis do sistema, especialmente para unidades de urgência.

Em quarto lugar, apesar da remuneração de serviços por avaliação de desempenho buscar estimular que as equipes aumentem produtividade para atingir metas pré-estabelecidas, evidências sugerem melhorias modestas em indicadores de processos sob avaliação31 e nenhuma melhoria consistente nos resultados em saúde32. Além disso, o instrumento pode apresentar como efeito colateral a redução da atenção das equipes para problemas de saúde que não estejam contemplados nas métricas de avaliação. Consequentemente, ao se estabelecer a avaliação de desempenho como critério para o financiamento da APS no SUS, é possível que os municipios concentrem atenção em indicadores que serão monitorados, alterando o escopo de trabalho das equipes de APS que deve ter como objeto os problemas de saúde apresentados pela comunidade.

Por fim, a abrangência dos serviços da APS também pode ser comprometida em função da nova política ter deixado de financiar equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), cuja atuação tem sido descrita como de grande relevância para aumentar a capacidade resolutiva da APS, bem como apoiar a sua integração em redes de saúde33.

Conclusão

Apesar do verniz modernizador que cobre a nova política da APS, a adoção da capitação e a avaliação de desempenho como critérios para cálculo de transferências intergovernamentais parece servir mais a propósitos restritivos do que a qualificação de serviços, devendo limitar a universalidade, ampliar distorções no financiamento e induzir a focalização das ações na APS no SUS. Numa perspectiva de prolongada restrição orçamentaria, que agravará o sub-financiamento público da saúde no Brasil, a nova política pode contribuir para reverter conquistas históricas de redução de desigualdades em saúde, ocorridas desde a implantação do SUS e da ESF. Trata-se, portanto, de um retrocesso que deve ser enfrentado pelo conjunto da sociedade brasileira.

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