Mudanças no Manejo Clínico após Angiotomografia Coronariana

Mudanças no Manejo Clínico após Angiotomografia Coronariana

Autores:

Vânia Mairi Naue,
Gabriel Camargo,
Letícia Roberto Sabioni,
Ronaldo de Souza Leão Lima,
Maria Eduarda Derenne,
Andréa Rocha de Lorenzo,
Monica Di Calafiori Freire,
Clério Francisco Azevedo Filho,
Elmiro Santos Resende,
Ilan Gottlieb

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.4 São Paulo out. 2015 Epub 07-Ago-2015

https://doi.org/10.5935/abc.20150088

Resumo

Fundamento:

A Angiotomografia Coronariana (AngioTC Cor) permite a fenotipagem de Doença Arterial Coronariana (DAC) de forma não invasiva. Ainda há incertezas sobre o impacto que esse conhecimento promove no tratamento clínico do paciente.

Objetivo:

Avaliar se a fenotipagem da DAC por AngioTC Cor influencia na tomada de decisão sobre o início da terapêutica cardiovascular e seu impacto nos níveis séricos de colesterol não HDL (CNHDL).

Métodos:

Foram analisados pacientes consecutivos sem diagnóstico prévio de DAC que realizaram AngioTC Cor entre os anos 2008 e 2011 e que possuíam duas dosagens seriadas de colesterol até três meses antes da AngioTC Cor, e de três a seis meses após.

Resultados:

Um total de 97 pacientes foram incluídos, sendo 69% homens, idade média de 64 ± 12 anos. A AngioTC Cor revelou que 18 (18%) pacientes não tinham lesões detectáveis, 38 (39%) tinham lesões não obstrutivas < 50%, e 41 (42%) tinham ao menos uma lesão obstrutiva ≥ 50%. As medidas de CNHDL basal foram similares entre os grupos, (138 ± 52 mg/dL vs. 135 ± 42 mg/dL vs. 131 ± 44 mg/dL, respectivamente, p = 0,32). Observou-se redução significativa do CNHDL apenas no grupo com lesões obstrutivas ≥ 50% (-18%, p = 0,001). Observa-se ainda relação entre a intensificação do tratamento clínico com AAS e drogas redutoras de colesterol proporcional à gravidade da DAC pela AngioTC Cor.

Conclusão:

Esses dados sugerem que o resultado da AngioTC Cor foi utilizado para a titulação terapêutica de pacientes com DAC, sendo o tratamento intensificado especialmente em DAC obstrutiva ≥ 50%.

Palavras-chave: Doença arterial coronariana; Diagnóstico por Imagem; Terapêutica; Aterosclerose/fisiopatologia

Abstract

Introduction:

Coronary computed tomography angiography (CCTA) allows for non-invasive coronary artery disease (CAD) phenotyping. There are still some uncertainties regarding the impact this knowledge has on the clinical care of patients.

Objective:

To determine whether CAD phenotyping by CCTA influences clinical decision making by the prescription of cardiovascular drugs and their impact on non-LDL cholesterol (NLDLC) levels.

Methods:

We analysed consecutive patients from 2008 to 2011 submitted to CCTA without previous diagnosis of CAD that had two serial measures of NLDLC, one up to 3 months before CCTA and the second from 3 to 6 months after.

Results:

A total of 97 patients were included, of which 69% were men, mean age 64 ± 12 years. CCTA revealed that 18 (18%) patients had no CAD, 38 (39%) had non-obstructive (< 50%) lesions and 41 (42%) had at least one obstructive ≥ 50% lesion. NLDLC was similar at baseline between the grups (138 ± 52 mg/dL vs. 135 ± 42 mg/dL vs. 131 ± 44 mg/dL, respectively, p = 0.32). We found significative reduction in NLDLC among patients with obstrctive lesions (-18%, p = 0.001). We also found a positive relationship between clinical treatment intensification with aspirin and cholesterol reducing drugs and the severity of CAD.

Conclusion:

Our data suggest that CCTA results were used for cardiovascular clinical treatment titration, with especial intensification seen in patients with obstructive ≥50% CAD.

Keywords: Coronary Artery Disease; Diagnostic Imaging; Atherosclerosis/physiopathology; Therapeutics

Introdução

A titulação terapêutica cardiovascular em pacientes sem o diagnóstico prévio de Doença Arterial Coronariana (DAC) é baseada no risco cardiovascular do paciente estimado mediante variáveis clínicas, sendo indicada geralmente em pacientes classificados em alto risco1.

A Angiotomografia Coronariana (AngioTC Cor) é geralmente utilizada com alta acurácia2 para o diagnóstico de DAC obstrutiva, e por permitir avaliação tridimensional da parede do vaso, também propicia a visualização de DAC não obstrutiva, apresentando boa correlação com o ultrassom intravascular3.

A principal intervenção medicamentosa utilizada em pacientes com diagnóstico de aterosclerose, como forma de prevenção primária de eventos isquêmicos, são as Drogas Redutoras do Colesterol (DRC)4. Porém, o Número Necessário para Tratar (NNT) varia muito de acordo com a população estudada, e pacientes de baixo risco cardiovascular têm menor benefício do que aqueles em alto risco cardiovascular. No entanto, o potencial para efeitos adversos permanece semelhante1, 5, 6. De acordo com variação do risco basal, o NNT pode variar de 24 a 549 pacientes tratados, para a redução de um evento5.

Estudos revelam que cerca de 20% a 30% dos pacientes assintomáticos considerados como de baixo risco cardiovascular (taxa de eventos inferior a 10% em dez anos) apresentam aterosclerose na angiotomografiacoronariana (AngioTC Cor)7, 8 e sabe-se que esses achados estão associados ao aumento da incidência de eventos cardiovasculares, independentemente e adicionalmente aos fatores de risco clínico9, 10. Todavia, ainda é incerto como os médicos usam os resultados da AngioTC Cor na titulação terapêutica clínica de seus pacientes.

Neste artigo buscou-se avaliar as mudanças tanto na prescrição quanto nos valores de colesterol plasmático em curto prazo, após um exame de AngioTC Cor, em pacientes sem diagnóstico prévio de DAC, de acordo com a gravidade da DAC encontrada.

Métodos

Foi analisada uma coorte retrospectiva e analítica, tendo sido o projeto aprovado pelo comite de ética em pesquisa do HUCFF/FM/UFRJ, sob o número de protocolo 27341114.7.0000.5257.

Foram incluídos todos (123) os pacientes que realizaram AngioTC Cor entre os anos 2008 e 2011 em um laboratório de imagem cardíaca no Rio de Janeiro, sem diagnóstico de DAC prévia (i.e. sem história de revascularização miocárdica ou IAM e sem AngioTC Cor prévia) e que tinham dosagem de colesterol registrada em dois momentos distintos: sendo uma até três meses antes da AngioTC Cor (dosagem índice), seguida de uma segunda amostra colhida de três a seis meses após a AngioTC Cor (dosagem de seguimento). Esse período foi escolhido devido à homogeneidade dos protocolos de aquisição de imagem utilizados à época.

Nessa instituição, um médico da equipe faz uma entrevista com o paciente antes da realização do exame, na qual registra informações como: dados antropométricos, indicação do exame, fatores de risco, medicações em uso e exames prévios. Para este estudo foi solicitado acesso ao banco de dados existente na clínica.

Os itens analisados foram: gênero, idade, indicação de AngioTC Cor (assintomáticos, dor típica, dor atípica ou dispneia), fatores de risco (hipertensão, diabetes, dislipidemia, sedentarismo, tabagismo e história familiar), medicações em uso na visita índice e na segunda visita como antiagregantes plaquetários e Drogas Redutoras de Colesterol (DRC) e os níves de colesterol tanto na visita índice como na segunda visita.

As DRC foram definidas como qualquer droga das classes das estatinas ou fibratos.

Foram excluídos da análise os pacientes cujos prontuários não forneciam os dados necessários para essa análise, como a medicação em uso ou fatores de risco presentes. Além desses, foram excluídos também pacientes cujas imagens apresentavam qualidade inadequada para análise em três ou mais segmentos coronarianos.

O desfecho principal deste estudo foi a redução do colesterol não HDL (CNHDL) após a realização do exame de angiotomografia de coronárias no período pré- especificado (três a seis meses). O CNHDL foi considerado como a soma do colesterol VLDL e do colesterol LDL. Optou-se por restringir o seguimento a um prazo tão curto para minimizar a influência de fatores alheios ao resultado da AngioTC Cor na decisão terapêutica dos pacientes.

Como desfecho secundário foi avaliada a mudança na prescrição de medicações após o resultado da AngioTC Cor.

As imagens da AngioTC Cor foram realizadas em equipamentos de 256 canais (BrillianceTIC, a Philips Healthcare®, Cleveland, Ohio) ou um dos dois tomógrafos de 64 canais (Brilliance64, Philips Healthcare®, Cleveland, Ohio, SomatomSensation 64, Siemens Healthcare®, Erlangen). Para a aquisição da AngioTC Cor foram utilizados betabloqueadores orais e venosos com o objetivo de reduzir a FC para menos de 60 bpm. Administrou-se ainda dinitrato de isossorbida, 0,4 mg por via sublingual, para todos os pacientes sem contraindicações, 3 a 5 minutos antes da aquisição da imagem.

A análise das imagens foi feita por um único examinador especialista e experiente no método. As placas coronarianas foram definidas como a presença de imagem com densidade de partes moles ≥ 1 mm2 compatível com ateromatose coronariana, e o grau de estenose luminal definido como a relação entre o menor diâmetro luminal na lesão e o diâmetro de referência mais próximo da lesão.

Os pacientes foram classificados de acordo com o maior grau de estenose coronariana encontrada consideramdo-se: I - nenhuma placa; II - apenas placas não obstrutivas (< 50% em estenose); III - pelo menos uma placa obstrutiva (≥ 50% em estenose). Para medida dos efeitos de redução de colesterol, uma AngioTC Cor positiva foi aquela com qualquer evidência de aterosclerose coronariana.

Análise estatística

Foram utilizados os seguintes softwares para o tratamento dos dados: SPSS versão 19.0 e Microsoft® Excel 2000© (9.0.2812).

Para o cálculo do tamanho amostral consideramos uma diferença de 30% no colesterol LDL entre os pacientes com AngioTC Cor positiva (estimada em 30% da amostra) e negativa (70% da amostra). Para um erro alfa de 0,05 e beta de 0,25, o n calculado foi de 90 pacientes.

Os dados quantitativos apresentam distribuição normal por meio do teste Kolmogorov-Smirnov ao nível de 5% de significância. Variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão e foram comparadas pelo teste t de Student pareado e não pareado conforme apropriado. Variáveis categóricas foram expressas como contagens e proporções e foram comparadas usando-se o chi-quadrado e teste de Fisher, quando apropriado. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Os pacientes foram separados em três grupos: sem DAC, DAC não obstrutiva (< 50% em estenose) e DAC obstrutiva (≥ 50% em estenose). A análise estatística foi feita para cada grupo em separado, comparando os dois momentos pelo t-pareado.

Resultados

De um total de 123 pacientes que tinham o registro de duas verificações de colesterol na janela de tempo proposta, 24 foram excluídos por preenchimento incompleto do prontuário e dois devido a má qualidade das imagens, resultando em 97 pacientes incluídos na análise, dos quais 67 (69%) eram homens. A idade média foi 64 ± 12 anos. Dezenove por cento não tinham nenhum fator de risco; 15% tinham apenas um fator de risco; 35% tinham dois ou três fatores de risco; e 31% tinham quatro ou mais fatores de risco para DAC.

A AngioTC Cor foi realizada para avaliar dor com características anginosas em 10% dos pacientes; dor atípica em 16%; dispneia ou redução da capacidade funcional em 23%; e 51% dos pacientes eram assintomáticos. As características clínicas estão descritas na tabela 1.

Tabela 1 Característica populacionais dos individuos submetidos a AngioTC Cor 

Variáveis    
Idade (anos)   64,2 ± 12
Gênero    
  Masculino 67(69)
  Feminino 30(31)
Fatores de Risco    
  HAS 57(58)
  DM 23(24)
  DLP 57(58)
  História familiar 35(36)
  Tabagismo 13(13)
  Sedentarismo 17(17)
Indicações da AngioTC Cor    
  Sem dor 50 (51)
  Angina típica 10(10)
  Angina atípica 16(16)
  Dispneia e intolerancia ao exercício 11(11)

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabete melito; DLP: dislipidemia; AngioTCCor: angiotomografia coronariana.

A AngioTC Cor foi normal em 18 (18%) pacientes, apresentou DAC não obstrutiva < 50% em 38 (39%) pacientes e DAC obstrutiva ≥ 50% em 42 (43%) pacientes.

Níveis de colesterol

O CNHDL diminuiu significativamente de 136 ± 44 mg/dL na visita índice para 117 ± 38 mg/dL no seguimento (p = 0,007) uma queda de 14% na média da população geral (Gráfico 1).

Gráfico 1 Diferença nos nives de CNHDL pré e pós-AngioTC Cor, quando separados em categorias de acordo com a severidade da DAC (sem DAC, lesões < 50% e lesões ≥ 50%). DAC: doença arterial coronariana; CNHDL: colesterol não HDL. 

Entre a visita índice e o seguimento, a variação no CNHDL no grupo com AngioTC Cor negativa foi de 4% (137 ± 53 mg/dL para 132 ± 39 mg/dL, p = 0,7), no grupo com AngioTC Cor não obstrutiva foi de 10% (135 ± 42 mg/dL para 121 ± 39 mg/dL, p = 0,07) e no grupo no qual a AngioTC Cor demonstrou lesão obstrutiva foi de 18% (130 ± 44 mg/dL para 107 ± 36 mg/dL, p = 0,001). Não houve diferença significativa nos valores de CNHDL entre os diferentes grupos de AngioTC Cor na visita índice (p = 0,3).

Dos 42 indivíduos que apresentavam lesões ≥ 50% em estenose, 32 (76%) atingiram valores de LDL inferiores a 100 mg/dL na segunda visita (Gráfico 2).

Gráfico 2 Mudanças na redução dos niveis de coleterol total, suas frações e de triglicerideos, pré e pós-AngioTC Cor. CNHDL: colesterol não HDL; HDL: lipoproteína de alta densidade; NHDL: lipoproteína não HDL; LDL: lipoproteína de baixa densidade; VLD: lipoproteína de muito baixa densidade. 

Uso de medicações

Considerando-se apenas os 64 (65%) indivíduos que não usavam DRC na visita índice, 28 (43%) começaram a usá-las depois da AngioTC Cor, quando essa evidenciou pelo menos um segmento coronariano com lesão (obstrutiva ou não), versus 2 (3%) pacientes com AngioTC Cor normal (p < 0,05). Considerando-se apenas os 34 pacientes que faziam uso de DRC na visita índice, 8 (23%) tiveram AngioTC Cor negativa (dos quais 3 interromperam as DRC), e 5 tiveram pelo menos um segmento coronariano com lesão (obstrutiva ou não) e descontinuaram essas drogas. O Gráfico 3 ilustra a dinâmica entre a terapêutica com DRC e os resultados da AngioTC Cor.

Gráfico 3 Mudanças na terapia com drogas redutoras de colesterol, de acordo com a severidade da DAC, demonstrada por AngioTC Cor (sem DAC, lesões < 50% e lesões ≥ 50%). DAC: doença arterial coronariana; DRC: drogas redutoras de colesterol. 

O uso de AAS foi iniciado após o resultado da AngioTC Cor normal em 2 (11%) dos pacientes e em 17 (21%) dos pacientes com AngioTC Cor positiva (Gráfico 4). Importantemente, 15 (36%) dos pacientes com alguma lesão obstrutiva não estavam usando nenhuma droga antiagreganteplaquetária na segunda visita.

Gráfico 4 Prescrição de AAS como terapia preventiva primaria, pré e pós-AngioTC Cor. DAC: doença arterial coronariana; AAS: aspirina. 

O uso combinado de AAS e DRC foi iniciado em 0%, 2% e 19% dos pacientes com AngioTC Cor negativa, com lesões não obstrutivas e lesões ≥ 50%, respectivamente (p = 0,004), e apenas uma das duas drogas isoladamente em 18%, 24% e 38% respectivamente (p = 0,006).

Discussão

A fenotipagem da DAC pela AngioTC Cor tem relevante impacto prognóstico e melhora a classificação de risco para eventos cardiovasculares quando comparado com os fatores de risco clássicos11- 14.

O presente estudo permitiu avaliar, no mundo real e em curto prazo, as consequências do resultado da AngioTC Cor na terapêutica medicamentosa, avaliando-se as tendências nos níveis de colesterol e o uso de medicações pouco tempo após o resultado da AngioTC Cor.

A análise desse impacto na terapêutica clínica é relevante, pois o benefício dos antiangregantes e das DRC está diretamente relacionado ao risco cardiovascular do paciente. Já foi demonstrado que em uma população assintomática com escore de cálcio zero, o NNT com AAS é de aproximadamente dois mil indivíduos para prevenir um evento cardiovascular maior, enquanto o número necessário para causar dano (NNH) é de 442 indivíduos, demonstrando-se um risco na prescrição do AAS muito maior do que o benefício em fazê-lo15. Uma análise de custo-efetividade demonstrou que o AAS só é custo-eficaz em homens com risco clínico em dez anos superior a 10% e em mulheres quando o risco é superior a 15%16. Em nosso estudo o AAS foi iniciado em 5% dos pacientes após AngioTC Cor completamente normal, o que provavelmente não estaria indicado dado o risco anual ser < 0,1% de eventos coronarianos combinados9, 16, 17. Conversamente, observamos que 22% dos pacientes com AngioTC Cor positiva (obstrutiva ou não) em nosso estudo iniciou AAS.

A proporção de pacientes que iniciaram a terapia com DRC aumentou significativamente à medida que aumentou a gravidade da DAC (AngioTC Cor normal = 12%; DAC não obstrutiva = 24%; DAC ≥ 50% = 43%), demonstrando que no mundo real há concordância entre intensidade terapêutica e gravidade das lesões da DAC. Não houve redução no CNHDL entre os pacientes com AngioTC Cor normal o que ocorreu os pacientes com lesões obstrutivas ≥ 50%. Houve tendência de redução do CNHDL nos pacientes com lesões não obstrutivas, dados esses corroborados em outros estudos9, 15, 18, 19. Entre os 42 pacientes que apresentaram DAC obstrutiva, ≥ 50%, 12 (29%) mantiveram a prescrição de estatina e/ou AAS e 24 (57%) iniciaram o uso dos dois medicamentos ou acrescentaram um dos dois à terapêutica prévia, após o resultado da AngioTC Cor, corroborando os resultados de outros estudos publicados19- 23.

Uma meta-análise24 envolvendo 170 mil pacientes demonstrou que queda no LDL colesterol de 1 mmol/L seria capaz de reduzir o risco de eventos cardiovasculares em 20%. Observamos neste estudo que 28 (29%) tiveram um queda do LDL superior a 1 mmol/L, o que implica redução do risco cardiovascular nesse grupo.

A redução em todas as frações de lípides, com exceção do HDL, demonstra não apenas o potente efeito redutor de LDL das DRC, como também reduções mais relacionadas à mudanças nos hábitos alimentares, como a demonstrada pela redução dos triglicérides1, 4, 19.

Do total de pacientes considerados em alto risco pela AngioTC Cor (lesão ≥ 50%), 32 (76%) atingiram a meta de LDL < 100 mg/dL. Esse resultado se contrapõe com dados levantados por Vacanti e cols.25numa população brasileira na qual foi verificado que apenas 30% dos pacientes apresentavam valores de LDL dentro das metas da Diretriz.

A estratificação do risco cardiovascular feita pela visualização da aterosclerose coronariana já demostrou anteriormente ter maior impacto na aderência medicamentosa e mudança de conduta clínica do que a estratificação de risco por escores clínicos20, 21, 26- 29. Os resultados do presente estudo corroboram isso de forma indireta, ao demonstrar-se que pacientes com maior gravidade de doença aterosclerótica apresentam maior redução nos níveis de colesterol.

Hulten e cols.26 recentemente abordaram o impacto dos resultados da AngioTC Cor sobre a terapêutica medicamentosa em um estudo que avaliou 2.839 pacientes com média de seguimento de 3,6 anos e verificaram que após o exame de Angio TC Cor houve aumento da prescrição de AAS mesmo no grupo sem DAC (10-46% vs. 17% - 72% vs. 25% - 89%, p = 0,001). Este estudo também encontrou intensificação da prescrição de estatina após o resultado da Angio TC Cor. Após o resultado da angiotomografia, 36% dos pacientes sem DAC estavam em uso de DRC e em 18% havia sido prescrita intensificação da terapêutica; nos pacientes que apresentavam lesões não obstrutivas < 50%, 72% estavam em uso de DRC e em 42% ocorreu intensificação da prescrição; nos pacientes com lesões superiores a 50% em estenose, do total de 90% em uso de estatina, houve intensificação em 63%.

Entre os pacientes avaliados dois são especialmente ilustrativos para a análise dos resultados. Um deles, com 54 anos, referia cansaço aos moderados esforços, era hipertenso e não usava estatina nem AAS. Apresentava CNHDL de 201 mg/dL na visita índice. A AngioTC Cor revelou lesão de 50%-70% no terço médio da Artéria Descendente Anterior (ADA). Na avaliação de seguimento, o paciente estava em uso de AAS e DRC e o CNHDL havia baixado para 140 mg/dL. Outro paciente de 66 anos, com dor torácica atípica, diabético, dislipidêmico, hipertenso e sedentário, estava em uso de AAS e DRC na visita índice e CNHDL de 120 mg/dL. A AngioTC Cor revelou lesão de 50%-70% no terço proximal da ADA. O CNHDL na segunda avaliação baixou para 100 mg/dL com manutenção das medicações. Os dois pacientes apresentavam alto risco para eventos cardiovasculares, porém no segundo caso não houve queda tão acentuada nos valores de CNHDL provavelmente porque o paciente já estava em tratamento clínico e só otimizou a medicação após o resultado da AngioTC Cor.

Limitações do estudo

Algumas limitações devem ser consideradas no nosso estudo, o qual foi observacional e retrospectivo, realizado em um único centro de diagnóstico por imagem, com dois tomógrafos de empresas diferentes com amostra relativamente pequena. Por termos selecionado, a priori, pacientes com duas medidas sequenciais de colesterol, pode ter havido algum viés de seleção, excluindo-se preferencialmente pacientes que não iniciaram tratamento com DRC e que, portanto, não tiveram necessidade clínica de coleta de nova amostra de sangue para aferição de lípides. Portanto, os resultados têm maior importância na análise dos fatores envolvidos na prescrição dos antiagregantes plaquetários e DRC, do que na não indicação das mesmas.

Conclusões

A gravidade da DAC se correlacionou positivamente com a queda das taxas de colesterol e com prescrição mais frequente de antiagregantes plaquetários e DRC. Esses dados sugerem que o resultado da AngioTC Cor pode influenciar a conduta terapêutica medicamentosa a curto prazo no mundo real.

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