Introdução

Ao final da década de 1970, foram notificados os primeiros casos da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids), causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Inicialmente, essa doença - aids - era vinculada à população de homossexuais, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos. Porém, o que parecia ser um padrão restrito ao sexo masculino foi descaracterizado ao longo dos anos 1990, devido ao rápido surgimento da infecção entre as mulheres.¹ O fato acarretou mudanças no perfil epidemiológico da aids e foi denominado de 'feminização da epidemia'.²

No Brasil, esse processo também se tornou evidente. Se em 1989, a razão de sexos era de 6 casos de aids em homens para cada caso em mulheres, em 2012, essa razão diminuiu para 1,7 casos em homens para cada caso feminino.³ No período de 1980 a junho de 2012, foram notificados 241.223 casos de aids em mulheres no país, ou seja, 35,1% do total de casos do Brasil, o que mostra a magnitude da epidemia também no sexo feminino.³

Os novos casos de aids nesse segmento populacional exigiram a implementação de novas estratégias, no esteio da política de prevenção da infecção. Em 2009, o Ministério da Saúde do Brasil lançou o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de Aids e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis, com os objetivos de (i) implementar ações para reduzir a morbidade e (ii) controlar a evolução da infecção pelo HIV.⁴ Para tanto, destacam-se o uso da terapia com medicamentos antirretrovirais (TARV) e o cumprimento de sua prescrição, fatores que influenciam diretamente a eficácia do tratamento e levam, também, à redução da mortalidade e da transmissão do vírus.^{5 - 8}

Tais ações constituem desafios para o profissional de saúde, que necessita identificar os fatores que interferem na adesão à TARV, utilizando, como estratégia, a descrição do próprio paciente sobre suas atitudes acerca do tratamento para potencializar o comportamento de adesão.⁹ Os resultados do presente estudo poderão implicar na prática assistencial dos serviços de saúde e na identificação do perfil das mulheres que vivem com o HIV, com a finalidade de monitorar os fatores que podem interferir em sua adesão ao tratamento.

Este estudo tem como objetivo descrever o perfil sociodemográfico, comportamental e de tratamento de mulheres em terapia antirretroviral para a síndrome da imunodeficiência adquirida no município de Santa Maria, estado do Rio Grande do Sul, no ano de 2011.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, parte de um projeto matricial que buscou avaliar os indicadores de vulnerabilidade na adesão ao tratamento antirretroviral de adultos na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.¹⁰ De acordo com a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2011, o município de Santa Maria-RS contava uma população estimada em 262.369 habitantes. Desse total, 138.336 eram do sexo feminino.¹¹ Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), 1.473 pessoas tinham o diagnóstico de aids no município e 533 delas eram mulheres com 20 anos ou mais.¹²

Este estudo foi desenvolvido no âmbito de um serviço especializado de doenças infecciosas, ligado a uma universidade pública localizada na região central do Rio Grande do Sul. Tal serviço é referência, para a região central do Rio Grande do Sul, na assistência de média e alta complexidade no sistema de saúde, incluindo o atendimento a pacientes que vivem com o HIV.

Os critérios de inclusão das mulheres no estudo foram: estar em TARV para o HIV há mais de três meses e realizar acompanhamento no referido serviço. Os critérios de exclusão, por sua vez, foram: mulheres em regime penitenciário (pela privacidade e sigilo das informações, uma vez que é necessária a presença de um agente penitenciário na sala durante a coleta); e mulheres em período gravídico-puerperal (pelo fato de, durante a gestação, as mulheres utilizarem os medicamentos como medida profilática da transmissão vertical do HIV - e não como tratamento de sua situação de infecção -, o que ocasionaria um viés no estudo matricial que avaliou a adesão à TARV).

Dessa forma, foi construída uma amostra por conveniência, composta de 210 pacientes adultos de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 20 anos, os quais foram convidados a participar do estudo a partir de sua chegada para consulta no serviço especializado de doenças infecciosas, no período de julho a dezembro de 2011. Para o presente estudo, foram utilizadas as informações referentes às 86 pacientes de sexo feminino.

A coleta de dados foi realizada por uma equipe de pesquisadores previamente capacitados, que utilizaram um questionário composto por questões fechadas e abertas, aplicado em uma sala reservada do próprio ambulatório, com o propósito de assegurar o sigilo e a privacidade dos participantes. Após o convite para participação, o pesquisador esclarecia dúvidas sobre a pesquisa e diante da aceitação, o participante assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, uma retida com o pesquisador e a outra entregue ao mesmo.

Para este estudo, foram apresentados os dados referentes somente à população feminina:

Para a classificação da adesão das mulheres, utilizou-se o critério do relato da ingestão de 100% das doses prescritas dos medicamentos na semana passada, anteontem ou ontem.^{8 - 10}

Para a etapa de análise e processamento dos resultados, criou-se um banco de dados pelo software Epi Info versão 7.0, com digitação dupla e independente para minimizar erros de digitação. As frequências absolutas dos eventos foram calculadas pelo software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS(r)) 17.

O projeto matricial foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria - Parecer n^o 23081.00843/2007-19, do qual faz parte o presente estudo -, e seguiu as normas brasileiras previstas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 196, de 10 de outubro de 1996.

Resultados

Foram convidadas a participar do estudo 86 mulheres; 5 delas não aceitaram participar, e assim, a amostra investigada foi de 81 mulheres. Predominaram aquelas que se encontravam na faixa etária de 30 a 39 anos. Cinquenta e uma (51) mulheres referiram ter Ensino Fundamental incompleto, 52 não realizavam atividade remunerada e 49 referiram renda familiar menor que 2 salários mínimos (Tabela 1).

Tabela 1 Características sociodemográficas das mulheres com HIV^a/aids^b em terapia antirretroviral (N=81) no município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, 2011 Titulo da tabela 

a) HIV: vírus da imunodeficiência humana

b) aids: síndrome da imunodeficiência adquirida

Para 66 mulheres, a forma de transmissão do HIV foi por via sexual; 12 responderam não saber qual foi a forma de transmissão do vírus; e 58 tiveram sua primeira relação sexual com idade entre 13 e 18 anos. No momento da aplicação do questionário, 43 mulheres mantinham relações sexuais; 30 delas informaram que, às vezes, utilizavam preservativo durante a relação sexual (Tabela 2).

Tabela 2 Características comportamentais das mulheres com HIV^a/aids^b em terapia antirretroviral (N=81) no município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, 2011 

a) HIV: vírus da imunodeficiência humana

b) aids: síndrome da imunodeficiência adquirida

Das 81 participantes, 49 foram consideradas aderentes à TARV, 77 sabiam por que precisavam tomar os antirretrovirais (ARV), 66 não dependiam de alguém para se lembrar de tomar os medicamentos, 41 consideravam fácil realizar o tratamento, 50 não utilizavam qualquer estratégia para se lembrar de tomar os medicamentos e 57 não sentiam qualquer efeito colateral relacionado à TARV. Doze (12) participantes deixaram de tomar alguma dose do medicamento na semana anterior à participação na pesquisa, 8 deixaram de tomar alguma dose do medicamento no dia anterior à participação na pesquisa e 4 deixaram de tomar alguma dose do medicamento dois dias antes da participação na pesquisa (Tabela 3).

Tabela 3 Características do tratamento medicamentoso das mulheres com HIV^a/aids^b em terapia antirretroviral (N=81) no município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, 2011 

a) HIV: vírus da imunodeficiência humana

b) aids: síndrome da imunodeficiência adquirida

Discussão

Entre as mulheres em terapia antirretroviral para a síndrome da imunodeficiência adquirida no município de Santa Maria-RS, predominou um perfil de mulheres jovens, com baixa escolaridade, trabalhadoras do lar e com renda familiar inferior a 2 salários mínimos. A principal forma de transmissão do HIV foi por relação sexual desprotegida. A maioria demonstrou possuir adesão à TARV e informou saber porque precisavam tomar os antirretrovirais, não depender de alguém para se lembrar de tomá-los e consideravam fácil realizar o tratamento; todavia, algumas delas deixaram de tomar algumas doses dos medicamentos.

Neste estudo, a faixa etária das mulheres é semelhante à descrita nos dados nacionais sobre o perfil de juvenização da epidemia da aids; ou seja, confirma-se o aumento nas notificações de infecção entre a população de adultos jovens. No Brasil, a média de idade de pessoas infectadas é de 35 anos, com o maior número de notificações concentradas na faixa etária de 30 a 39 anos, tanto no ano de 2012 quanto nos anos anteriores.³

Os baixos níveis de escolaridade e renda observados neste estudo vão ao encontro da indicação de que se trata de marcadores socioeconômicos e preditores no processo de pauperização da epidemia, característica predominante nas notificações da população com HIV das diversas regiões do Brasil.¹³ Além disso, o maior número de óbitos pela doença estão concentrados em pessoas com menor grau de escolaridade e dedicadas a trabalhos que exigem menor qualificação.⁶

A escolaridade é um fator capaz de influenciar na realização do tratamento antirretroviral, uma vez que são necessários o entendimento e a compreensão das informações fornecidas pelos profissionais de saúde. Tais informações permitirão facilitar a conscientização sobre a importância da realização da TARV corretamente, além de mostrar a viabilidade de mudanças no sentido de adquirir hábitos e comportamentos saudáveis.^{13 - 15}

A predominância do modo de exposição sexual ao HIV das mulheres, observada neste estudo, é semelhante à do perfil de mulheres vivendo com o HIV no Brasil,³ bem como aos achados de estudos que buscam identificar características relacionadas à vulnerabilidade feminina.^{15 , 16} Alguns estudos relacionam a exposição sexual e as relações de gênero, uma vez que ainda cabe ao homem decidir sobre as práticas sexuais.^{17 , 18}

Quanto à relação sexual e ao uso do preservativo, a maioria das mulheres consultadas era sexualmente ativa e nem sempre utilizava preservativo durante a relação sexual. Tal fato pode ser influenciado pela confiança em seus parceiros: na relação conjugal tradicional, o sexo protegido é visto como sinônimo de um comportamento fora do modelo monogâmico, insinuando desconfiança ou falta de fidelidade por parte dos parceiros.¹⁸

A não utilização do preservativo pelas mulheres que vivem com o HIV pode levar à possibilidade de transmissão do vírus ao parceiro ou à reinfecção. Um dos fatores alegados por mulheres para não usar preservativo é a falta de preocupação quanto a gestação.¹⁹ Em contraponto, um estudo sobre sexualidade de mulheres vivendo com o HIV, realizado em São Paulo, apontou que a maioria delas não utilizava o preservativo por adotarem outros métodos para evitar a gestação, como coito interrompido, métodos hormonais e laqueaduras.²⁰

Esses comportamentos remetem à necessidade de discutir com as mulheres e seus parceiros acerca do uso do preservativo, não só como método contraceptivo²⁰ mas também como um método de proteção, capaz de diminuir a possibilidade de reinfecção ou a transmissão da infecção para o outro.

Para algumas mulheres, manter relação sexual sabendo que podem infectar o parceiro ou reinfectar-se implica perder a libido, preferindo abdicar da vida sexual a criar laços de sofrimento e medo.¹⁷ Mesmo enfrentando dificuldades relacionadas à revelação do diagnóstico ao parceiro e por conseguinte, negociação do uso do preservativo, estudos mostram que mulheres vivendo com HIV e que ainda mantêm vida sexual e afetiva, afirmam que as relações sexuais melhoraram a partir do diálogo sobre sua condição de soropositiva.¹⁵

No presente estudo, grande parte das mulheres relatou saber por que precisavam tomar os ARV. Este dado diverge de outro estudo, segundo o qual boa parte das pessoas em tratamento com ARV não sabem a respeito da terapia, têm informações equivocadas e desconhecem a necessidade de tomar os medicamentos durante toda a vida.²¹

No que se refere à realização de atividade remunerada, a maioria das mulheres declararam não exercer qualquer tipo de atividade fora de casa, este fato pode interferir nas condições socioeconômicas da família e na manutenção da realização da TARV, pois o tratamento exige nutrição adequada, despesas para ir às consultas periodicamente e utilização de outras medicações, além dos ARV.^{13 , 14}

O fato de 15 das 81 mulheres dependerem de alguém para se lembrar de tomar os ARV pode estar relacionado a elas serem as responsáveis por administrar as rotinas familiares. Esta é a razão de utilizarem estratégias para se lembrar de tomar os medicamentos.^{22 - 24} Este estudo não buscou avaliar as estratégias utilizadas pelas mulheres. Porém, estudos apontam que algumas das estratégias para se lembrar de tomar os medicamentos podem comprometer o tratamento, como aquelas que não possuem regularidade nos horários, sendo definidos pelas atividades do dia-a-dia, como: horário para dormir, acordar, fazer as refeições.^{24 , 25}

As mulheres investigadas consideram fácil realizar o tratamento, possivelmente por não apresentarem efeitos colaterais da medicação. Esse dado também foi encontrado em outro estudo, indicando que essa percepção favorece o seguimento do tratamento da melhor maneira possível.²³

Tem-se apontado uma preocupação relacionada ao surgimento de efeitos colaterais da TARV, como riscos de doenças cardiovasculares e hiperglicemia.²⁶ Outrossim, as alterações da imagem corporal causadas pela lipodistrofia geram insatisfação e expressam uma dimensão da representação social da TARV, em que a imagem corporal se torna um novo estigma, na medida em que favorece o reconhecimento por terceiros de sinais indicativos de possível condição sorológica positiva para o HIV.^{27 , 28}

As limitações deste estudo referem-se ao tamanho da amostra investigada, à restrição do cenário a um hospital universitário do interior do sul do país e à utilização de um questionário de coleta de dados limitado, quanto à possibilidade de comparação com outros estudos que utilizaram instrumentos validados. Ademais, as informações foram autorreferidas - não foram averiguadas em outra fonte de dados -, o que pode ocasionar viés na informação coletada: as participantes podem ter autorreferido comportamentos considerados apropriados.

Recomenda-se que a atuação da equipe de saúde vá além da assistência centrada na utilização dos medicamentos e seus efeitos. Sugere-se uma atenção à saúde das mulheres que contemple a individualidade, levando em consideração seu perfil sociodemográfico e comportamental diante do tratamento; e que, por meio da educação em saúde, promovam-se ações que ampliem o conhecimento das pessoas, incentivando comportamentos potencializadores da adesão à terapia antirretroviral como prioridade nas ações de controle da epidemia da aids.