Introdução

No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) aumentam em ritmo acelerado, tornando-se prioridade na área de saúde ¹. Apesar dos avanços do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), as DCNT representam a principal causa de mortes (Departamento de Informática do SUS. Indicadores de Mortalidade. C.4 Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas . http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2011/c04.def, acessado em 08/Jul/2013) com desigualdades econômicas e sociais em sua distribuição ¹.

Nesse contexto, o tratamento medicamentoso representa uma das principais estratégias para o controle em nível individual das DCNT, sendo empregado em até 87% dos adultos e idosos ². No entanto, nem sempre a utilização do medicamento representa o controle efetivo das doenças. Estudos apontam baixos níveis de controle pressórico entre indivíduos tratados ^{3 , 4} e ao considerar que isto também pode ocorrer em outras doenças como o diabetes e os transtornos mentais, vislumbra-se um importante problema de saúde pública, pois há o consumo de recursos financeiros e assistenciais sem que haja a efetivo controle das DCNT ^{5 , 6}.

A baixa efetividade do tratamento medicamentoso pode ser explicada, entre outros fatores, por barreiras de acesso aos serviços de saúde e aos medicamentos, pela ineficácia dos fármacos e sobretudo pela não adesão à terapia ^{5 , 7 , 8}.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que em países desenvolvidos a não adesão a terapias de longo prazo gira em torno de 50%, sendo que estes valores são superiores em países menos desenvolvidos ⁷. Estudos nacionais ^{6 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13}indicam prevalências próximas a da OMS, reafirmando no contexto nacional o importante problema de saúde pública representado pela não adesão e suas potenciais consequências.

Por se tratar de um fenômeno multidimensional e determinado socioculturalmente, a adesão ao tratamento manifesta-se de forma particular em distintos grupos populacionais, conforme localização geográfica, hábitos, condições de saúde, organização dos serviços assistenciais, entre outras características ⁵.

A condução de pesquisas capazes de dimensionar tal fenômeno e retratá-lo em um contexto definido representa uma importante estratégia para comparação, compreensão e produção de evidências para os serviços e profissionais de saúde. Assim, estudos de base populacional constituem uma das modalidades mais relevantes para investigação do uso de medicamentos, especialmente em países que carecem de sistemas de informação e inquéritos nacionais periódicos ¹⁴.

O objetivo do presente trabalho é analisar a não adesão à terapia farmacológica contínua e fatores associados, entre estes a complexidade da farmacoterapia, em indivíduos de 40 anos e mais.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, integrante de um projeto mais amplo denominado VIGICARDIO ¹⁵, que foi desenvolvido na cidade de Cambé, município de cerca de 100 mil habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População Residente: Paraná . http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/defto htm.exe?ibge/cnv/poppr.def, acessado em 06/Jun/2012) da região metropolitana de Londrina, norte do Estado do Paraná.

A população de estudo foi constituída por residentes da área urbana do município, com idade igual ou superior a 40 anos, tomando como base de cálculo e amostragem as informações relativas à contagem populacional realizada em 2007.

O tamanho da amostra do VIGICARDIO foi calculado utilizando o aplicativo StatCalc ( http://www.ucs.louisiana.edu/~kxk4695/StatCalc.htm ) e considerando a prevalência de desfecho inespecífico de 50%, intervalo de 95% de confiança e erro de 3%, acrescendo 20% para possíveis perdas e recusas. Definiu-se uma amostra de 1.336 indivíduos de 40 anos ou mais de idade distribuídos em todos os 86 setores censitários urbanos do município.

Partindo dos mapas das divisões censitárias, foi adotada uma sistemática para definição da rota amostral de forma a garantir a cobertura do setor e aleatoriedade na seleção dos domicílios. Foram sorteadas as rotas percorridas pelos pesquisadores, o intervalo de visita aos domicílios (1:2) e um indivíduo por residência para participar do estudo. Considerou-se perda quando o indivíduo selecionado no domicilio não fosse encontrado após, no mínimo, três visitas em dias e/ou horários alternados ou que recusasse a entrevista. A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e junho de 2011.

A partir da amostra VIGICARDIO, foram incluídos neste estudo todos os indivíduos entrevistados que utilizavam medicamentos de forma contínua e que comprovaram a utilização dos produtos por meio de caixas, bulas, cartelas/frascos, receitas etc. Definiu-se como medicamento de uso contínuo aquele que o paciente necessita utilizar todos os dias, ou quase todos, sem data para término do tratamento ².

O desfecho deste estudo foi a não adesão ao tratamento medicamentoso, mensurada por meio da escala de quatro itens proposta por Morisky et al. ¹⁶. Tal escala possui utilização corrente no meio científico, simplicidade de aplicação e correlação com medidas do desfecho clínico ^{13 , 17 , 18}. Para quantificação do fenômeno, a escala adotada avalia o comportamento de adesão por meio de quatro questões com respostas dicotômicas (sim/não): “ Você às vezes se esquece de tomar seus remédios? ”, “ Você às vezes se descuida do horário de tomar seus medicamentos? ”, “ Quando se sente melhor, você às vezes deixa de tomar seus medicamentos? ” e “ Quando se sente mal com os remédios, você às vezes para de tomá-los? ”. Cada resposta negativa corresponde a um ponto e ao final obtém-se uma escala de 0 a 4. Foi considerado não aderente o indivíduo que pontuou entre 0 e 3 ¹⁶.

Consideraram-se variáveis independentes: condições socioeconômicas (sexo, idade, situação conjugal, escolaridade, classificação econômica e situação ocupacional), de saúde (autopercepção do estado de saúde), de utilização dos medicamentos (número de medicamentos utilizados, necessidade de supervisão ou ajuda para uso dos medicamentos, percepção de efeitos colaterais, restrição das atividades diárias, descontinuidade do acesso aos medicamentos e complexidade da farmacoterapia) e de utilização dos serviços de saúde (natureza do serviço que presta atendimento, receber visitas da equipe de saúde da família, do agente de saúde e ter realizado consulta nos últimos dois meses).

Entre as variáveis independentes destaca-se a complexidade farmacoterapêutica que foi calculada por meio do índice de complexidade farmacoterapêutica (ICFT) validado para o português por Melchiors et al. ¹⁹ em 2007. A partir de informações documentais, o ICFT atribui pontos às características do regime conforme três seções: (A) forma de dosagem (ex.: comprimido ou cápsula via oral, pomada de uso tópico, pomada de uso oftálmico, entre outras), (B) posologia (ex.: 1 vez ao dia, 2 vezes ao dia, 2 vezes ao dia quando necessário, entre outras) e (C) ações requeridas (ex.: partir ou triturar o comprimido, tomar em horário exclusivo, entre outros).

No presente estudo o cálculo da complexidade terapêutica foi realizado com base no regime referido e comprovado, sendo que a confirmação com caixas, bulas, cartelas ou outros elementos foi uma estratégia adotada para minimizar vieses de memória e de registro das informações. Para cada produto apresentado, com o elemento comprobatório em mãos, o entrevistado foi questionado sistematicamente sobre o modo de usar e a necessidade de ações adicionais. Especificamente à seção C (ações requeridas) suprimiu-se a pontuação referente a “tomar/usar conforme indicado”, pois em estudo piloto a mesma mostrou-se de difícil obtenção por meio do questionamento direto, sendo mais adequada a fontes documentais (prescrições, prontuários etc.).

Após a entrevista procedeu-se à checagem das informações e ao cálculo do ICFT. Pela soma dos escores de cada seção obteve-se a pontuação que dimensiona a complexidade do tratamento, sendo neste trabalho considerados de alta complexidade os valores acima do percentil 80, que representou o ponto a partir do qual houve um aumento na variabilidade da distribuição dos indivíduos conforme valores obtidos no índice.

Previamente à coleta de dados, o instrumento foi testado e em seguida aplicado em estudo piloto com 100 indivíduos residentes em outra cidade. Após, a coleta de dados foi realizada por equipe de acadêmicos treinados e os formulários foram sucessivamente conferidos, duplamente digitados no Epi Info versão 3.5.3 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e o banco de dados foi validado deterministicamente. O banco finalizado foi analisado por meio do IBM SPSS Statistic versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Para análise descritiva, utilizaram-se medidas de ocorrência e, quando necessário, a comparação entre proporções foi realizada pelo teste de chi-quadrado com correção de continuidade (Yates). A análise de associação entre as variáveis independentes e a não adesão ao tratamento foi realizada por meio de análise bruta e análise ajustada com a construção de modelos de regressão linear generalizada de Poisson.

Para análise ajustada (multivariada) constituiu-se um modelo com todas as variáveis que obtiveram valor de p < 0,2 no teste de Wald da análise bruta e as variáveis sexo e idade para controle de confundimentos. Dada a característica exploratória do estudo, admitiu-se a possibilidade da existência de mais de um preditor para a variável resposta. Os modelos foram avaliados pelo teste da razão de verossimilhança e consideraram-se estatisticamente significantes as associações com valor de p < 0,05 no teste de Wald da análise ajustada.

O estudo foi elaborado e conduzido com base nos preceitos éticos da Declaração de Helsinki e suas reformulações, bem como na Resolução n ^o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina com parecer registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (CAAE n ^o 0192.0.268.000-10).

Resultados

Dos 1.336 indivíduos amostrados nos 86 setores censitários do Município de Cambé, registraram-se 12% (n = 156) de perdas. Foram entrevistados 1.180 indivíduos, dentre os quais 919 (78%) referiram ter utilizado medicamentos nos 15 dias anteriores à entrevista, 652 (55%) utilizavam medicamentos contínuos, sendo que 639 (98%) foram incluídos no estudo, pois comprovaram o uso de tais medicamentos.

Tanto o uso de medicamentos quanto o uso de medicamentos contínuos estiveram estatisticamente associados a maior idade e ao sexo feminino. A mediana do número de produtos farmacêuticos utilizados entre os usuários de medicamentos contínuos foi de três (média = 3,45), sem diferença entre os sexos e com tendência de aumento em relação à idade. Apenas 17% dos entrevistados possuíam o regime terapêutico com única droga.

Observou-se a predominância do sexo feminino, idade entre 40 e 64 anos, baixa escolaridade e pertencentes à classe média. Apenas 6,7% dos entrevistados avaliaram sua saúde como ruim ou muito ruim e mais da metade deles referiu ter realizado consulta médica nos últimos dois meses ( Tabela 1 ).

Menos de um quinto das pessoas relataram potenciais interferências na adesão ao tratamento, como perceber reações adversas (15,6%), interferência do tratamento na rotina (9,1%) e não receber orientação/informação do profissional prescritor (5,3%). Apenas 5,7% dos entrevistados referiram apresentar algum comprometimento funcional para a utilização dos medicamentos.

A descontinuidade do acesso aos medicamentos foi referida por 14,5% dos usuários, sendo que os principais motivos relatados para a interrupção foram a falta de recursos financeiros para aquisição dos medicamentos e não ter conseguido obtê-los nos serviços de saúde (indisponibilidade).

Em relação à adesão ao tratamento, 45,9% dos entrevistados declararam descuidar-se do horário em que tomam os medicamentos e 32,3% relataram ter dificuldades em lembrar de tomá-los. A atitude de interromper o tratamento ao sentir-se melhor foi apontada por 19,7% e a de interromper o uso do medicamento ao sentir-se pior ao tomá-lo, por 25,3% ( Tabela 2 ).

Segundo a classificação proposta por Morisky et al. ¹⁶, a maior parte dos entrevistados (46,9%) respondeu afirmativamente entre uma e duas respostas (obtendo dois ou três pontos), apresentando comportamento de adesão mediano. Para análise, considerou-se não aderente o indivíduo que recebeu entre 0 e 3 pontos, totalizando uma prevalência de não adesão de 63,5% (IC95%: 59,6-67,2) ( Tabela 2 ).

A complexidade da terapia avaliada pelo ICFT variou entre 2 e 48 pontos com valor médio de 8,1 pontos (DP = 5,9). Os valores médios das seções A, B e C foram, respectivamente, 1,6; 4,4 e 2,9.

Após análise multivariada, permaneceram estatisticamente associados a não adesão apenas o fato de não ser acompanhado pelo agente comunitário de saúde (ACS), ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e alta complexidade da seção B do ICFT, referente ao número de doses diárias ( Tabela 3 ). O resultado do teste de razão de verossimilhança foi de p = 0,009, indicando a validade do modelo para a explicação do desfecho.

Discussão

A prevalência de não aderentes registrada neste estudo (63,5%) foi compatível com estudos nacionais e internacionais que utilizaram o mesmo método de quantificação em populações distintas ^{9 , 10 , 17 , 18 , 20} e com a estimativa da OMS ⁵ que indica a prevalência de 50% ou mais, nos casos de países menos desenvolvidos.

Diferenças culturais, de idade, do estado de saúde e na origem da população estudada são alguns dos elementos que podem determinar a variação entre as taxas de não adesão observadas. Contudo, ao vislumbrar que de cada dez usuários de medicamentos contínuos, um ou dois possuem comportamento muito pouco aderente e que outros quatro eventualmente não aderem à terapia, constitui-se um desafio à integralidade e eficiência dos sistemas e serviços de saúde ^{5 , 6 , 21 , 22} .

Entre as consequências da não adesão, é possível pontuar a diminuição do controle efetivo das doenças ^{3 , 4 , 17 , 18 , 23}, o aumento no risco de hospitalizações ²⁴ e o aumento da mortalidade ²⁵. A avaliação em extensão do impacto da não adesão representa um desafio, pois não há consenso sobre a forma de mensuração e há pouca disponibilidade de informações que permitam analisar fator associado a eventuais complicações, hospitalizações, mortes e custos diretos e/ou indiretos ^{5 , 6 , 21 , 26}.

Quanto às variáveis associadas, os resultados do trabalho apontam para três: não ser acompanhado pelos ACS, ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada complexidade do número de doses diárias (seção B) ( Tabela 3).

A relação entre atuação do ACS e a adesão explica-se pela natureza do trabalho do agente dentro da equipe de saúde, onde ele tem o papel de construir o elo entre a unidade de saúde e a comunidade, promovendo saúde e prevenindo doenças ²⁷.

Pesquisa realizada no Município de Ribeirão Preto (São Paulo) apontou que em 76,9% dos atendimentos realizados pelos ACS houve verificação e/ou orientação quanto à utilização de medicamentos. Ao longo de um mês, 65,3% dos agentes referiram quase sempre identificar riscos em relação à utilização de medicamentos, chamando a atenção para dificuldades quanto aos horários, automedicação e adesão ao tratamento ²⁸. Seria esperado que mesmo que esses profissionais não desenvolvessem atividades específicas para o monitoramento da terapia, o modelo de atenção sustentado por eles permita a continuidade do cuidado, melhor trânsito de informações/orientações e acesso aos serviços de saúde ^{2 , 29 , 30}, sanando dúvidas, preocupações e problemas pontuais que poderiam de alguma forma interferir na adesão ²⁸.

Se por um lado os resultados apontam que o acompanhamento pelo ACS tem impacto positivo sobre a adesão, por outro, chamam a atenção para o papel mais ativo que os demais profissionais da equipe de saúde da família poderiam desempenhar perante indivíduos que apresentem risco de falha terapêutica.

A prevalência de indivíduos que tiveram descontinuidade no acesso aos medicamentos (14,5%) foi superior aos valores relatados em outros locais da Região Sul do Brasil ^{29 , 31} e esteve diretamente associada a não adesão. Publicações internacionais reconhecem o papel do acesso aos medicamentos para a adequada realização do tratamento ^{5 , 26} por representar em algum grau o nível de organização dos serviços de saúde e farmacêuticos prestados à população ³².

Do ponto de vista teórico, a barreira primordial do acesso é a disponibilidade. Contudo, apesar de regê-lo, a disponibilidade não o garante, pois barreiras geográficas, financeiras, organizacionais e de informação atuam facilitando ou obstruindo a possibilidade das pessoas obterem sua medicação ³³. Conforme avaliação da assistência farmacêutica no Brasil, a média nacional de indisponibilidade de produtos essenciais nas unidades de saúde foi de 27% ^{32 , 34}. O tempo médio de desabastecimento destes produtos foi de 84 dias por ano ³² , fato que leva o usuário a recorrer à compra direta dos medicamentos, que por sua vez tem grande impacto sobre os orçamentos familiares, chegando a comprometer até a 70% das despesas com saúde ³⁵. A não adesão e eventual interrupção do tratamento decorrem tanto do desabastecimento quanto do comprometimento da renda familiar.

Algumas medidas têm sido adotadas para tentar reverter o quadro, como aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica e a criação de programas públicos para obtenção dos medicamentos em sistema de copagamento em farmácias públicas ou privadas credenciadas ⁸, atuando sobre as três barreiras de acesso apontadas neste estudo: financeira, disponibilidade e geográfica/organizacional.

Quanto à relação entre a complexidade terapêutica e a não adesão, estudos com métodos semelhantes a este também não verificaram associação ^{12 , 13}. Já os conduzidos por Fröhlich et al. ²⁰, Pollack t al. ³⁶ e Acurcio et al. ³⁷ apresentaram uma associação direta entre a complexidade da terapia e a não adesão. Paradoxalmente, existem ainda trabalhos que têm indicado que o maior número de medicamentos ou a alta complexidade pode estar associado a maior adesão por interferir na forma com que o indivíduo percebe e lida com sua condição ^{38 , 39}.

O presente trabalho indica que a frequência de utilização dos medicamentos ao longo do dia (seção B) parece ter papel similar, senão superior, sobre a adesão do que a complexidade total ou o número de medicamentos propriamente dito. A associação desta variável após análise ajustada pode ter sido evidenciada em função do controle de outros elementos interferentes, como, por exemplo, a possível relação entre a baixa capacidade funcional para uso dos medicamentos que se soma ao número de doses diárias na diminuição da adesão ao tratamento. O controle de possíveis interferentes tem sido respaldado pelas análises que apontam a validade do modelo multivariável explicativo.

Existem evidências claras e para múltiplas situações clínicas que a frequência de utilização do medicamento tem impacto negativo sobre a adesão ^{5 , 39 , 40 , 41}. Uma coorte realizada nos Estados Unidos, por meio de sistemas de informação, revelou que cada nova dose diária introduzida no regime terapêutico leva a uma redução direta da taxa de adesão ao tratamento ³⁹. Além disso, Shi et al. ⁴² concluíram que a redução da frequência das doses também tem impacto positivo na diminuição de reações adversas e possibilita a redução de custos para os serviços de saúde.

É importante salientar que o elevado número de medicamentos e respectivas doses diárias são cada vez mais comuns em intervenções médicas em função do aumento da carga das doenças crônicas na população ^{7 , 39 , 41} . Desta forma, a discussão sobre este tema não pode estar reduzida apenas ao número de drogas, mas precisa considerar também a complexidade e a compatibilidade deste regime às necessidades do paciente ²⁶. Isso significa dizer que tão importante quanto identificar e manejar a polimedicação, é preciso levar em consideração o número de vezes que o paciente ingere medicamentos, considerando os prescritos por todos os profissionais e a automedicação, uma vez que é possível reduzir o número de doses diárias e elevar a adesão sem ter de abrir mão do uso de medicamentos essenciais à condição clínica do paciente ⁴¹.

Como medidas práticas, os serviços de saúde podem incorporar ao seu processo de trabalho a avaliação sistemática da adesão ao tratamento e da frequência de utilização, identificando e intervindo sobre situações de elevado risco. Isto pode ser feito nos domicílios dos pacientes, onde é possível proceder a uma análise ampla de todos os medicamentos utilizados com medidas simples, como as adotadas no delineamento metodológico deste estudo, e envolvendo ACS e outros profissionais da equipe na promoção do uso racional de medicamentos.

Além das limitações comuns a delineamentos transversais e à análise de informações autorrelatadas, cabe destacar que o presente trabalho é derivado de uma pesquisa mais ampla e com objetivos distintos. Ainda que tenha considerado a totalidade de usuários de medicamentos contínuos da amostra global, como o delineamento não foi traçado especificamente para avaliar a adesão ao tratamento, é esperada uma redução no poder para detectar associações. Vale destacar que tal limitação não reduz a confiabilidade e relevância clínica das associações detectadas, apesar de não possibilitar que se desconsiderem variáveis que não se associaram ao desfecho.

Outra limitação do trabalho refere-se à escala utilizada para mensuração do desfecho, que em publicações recentes tem sido apontada como desempenho variável ^{6 , 43 , 44}, podendo levar a imprecisões na discriminação da adesão/não adesão. É preciso considerar, todavia, que não há consenso sobre um método para avaliar a adesão que possa ser tomado como padrão-ouro e que a forma de avaliar a adesão deve considerar os recursos disponíveis e obedecer a normas psicométricas básicas ^{21 , 45}. Nesse sentido a escala adotada constitui-se como um dos instrumentos mais utilizados ⁶ para medir adesão ao uso de medicamentos e atende a características psicométricas ^{16 , 20}, tendo inclusive seu uso recomendado ^{6 , 44}.

Quanto à metodologia utilizada para avaliação da complexidade do regime terapêutico, acredita-se que os ajustes realizados para possibilitar a aplicação do cálculo com base em informações referidas não tenham levado a prejuízos na análise. Outro ponto a ser observado é que o artigo tomado como referência para aplicação do ICFT abrangeu uma população restrita a diabéticos atendidos em programa de atenção farmacêutica, contudo outros trabalhos ⁴¹ têm aplicado o método com sucesso em populações, doenças e abrangências diferentes. Especificamente em relação à coleta de informações e cálculo da seção C, mesmo após treinamento e disponibilização de manual, os entrevistadores relataram dificuldades. Melchiors et al. ¹⁹ também registraram estas dificuldades.

Considerações finais

O manejo da não adesão ao tratamento será cada vez mais necessário no cotidiano dos serviços de saúde, pois a utilização correta dos medicamentos é fundamental para a redução de grande parte das DCNT.

Além de inúmeras propostas de intervenção já discutidas no meio científico, o presente estudo aponta para três elementos que precisam ser valorizados: o papel dos ACS no cuidado continuado, o acesso gratuito aos medicamentos e a simplificação na frequência de utilização dos fármacos.

Interessante notar que dentre todos os elementos investigados, aqueles que estiveram associados a maior prevalência de não adesão não se referem diretamente ao indivíduo. Isso aponta para a necessidade de que a discussão sobre a não adesão e as formas de lidar com ela contemple também a organização dos serviços de saúde e atuação dos profissionais.

É patente a necessidade de ampliar e qualificar o acesso aos medicamentos essenciais para todos os segmentos da sociedade brasileira, especialmente para a parcela usuária do serviço público de saúde, contudo não basta ofertar o medicamento se o mesmo não for utilizado corretamente. Não há, nem haverá integralidade sem que haja o acompanhamento terapêutico dos pacientes que tendem a não aderir ou a descontinuar os tratamentos.

Por fim, simplificar um regime terapêutico não consiste somente em diminuir o número de fármacos e suas doses diárias ou indicar apresentações mais adequadas. É também um esforço do usuário e dos profissionais que o assistem para fornecer medidas de suporte capazes de tornar a terapia mais fácil, acessível a sua compreensão/capacidade e a seu nível econômico, garantindo que o medicamento seja o instrumento terapêutico com melhor efetividade, eficiência e segurança para o indivíduo e para a coletividade.