Necessidade e alocação de laboratórios regionais de prótese dentária no Brasil: um estudo exploratório

Necessidade e alocação de laboratórios regionais de prótese dentária no Brasil: um estudo exploratório

Autores:

Violeta Rodrigues Aguiar,
Roger Keller Celeste

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.10 Rio de Janeiro out. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152010.18212014

Abstract

The scope of this study was to compare epidemiological indicators of the need for prosthetic rehabilitation in 2003 with the number of regional prosthodontic laboratories (LRPD) and technicians in prosthodontics (TPD) in the five Brazilian regions between 2012 and 2013. Data regarding health services were obtained from DATASUS and epidemiological data were obtained from SBBrasil 2003. The rates of dental prostheses produced and LRPD and TPD were calculated per 100,000 people. The Kruskal-Wallis and chi-square test were used for analysis. The results show that the sex/age adjusted prevalence of edentulism varied between regions (p < 0.01), being higher in the Southeast (13.9%). The highest mean number of missing teeth was found in the North (10.3 teeth). The highest availability of LRPD (1.16 per 100,000) and TPD (1.05 per 100,000) occurred in the Northeast region. The highest need for complete dentures (7.2%) was reported in the North, but was the lowest in delivery of dentures (9.71 per 100,000). There were statistically significant differences (p < 0.01) among regions for both LRPD, TPD rates for prostheses. It is considered that criteria other than epidemiological aspects influenced the opening of LRPD in the country.

Key words Unified Health System; Health services evaluation; Health information systems; Oral health; Health surveys

Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2010, o edentulismo representava a 3° condição de saúde bucal com maior Carga Global das Doenças1. Esse agravo é caracterizado como a sequela de maior gravidade da cárie dentária e doenças periodontais2, e está diretamente relacionado a problemas de mastigação, dor, dificuldade de alimentação e de relacionamento social3,4, principalmente nos idosos, impactando, diretamente, na qualidade de vida das pessoas5,6.

De acordo com os resultados do último inquérito nacional7 percebe-se que a necessidade de reabilitação protética aumenta com o avanço da idade. Entre 15 e 24 anos de idade, 13,7% dos indivíduos necessitam de prótese dentária, de 25 a 44 anos, 68,8%, e idosos de 65 a 74 anos, 92,7%. Revela-se também alta prevalência de edentulismo (9%) e elevado índice CPOD médio (20,4) na população brasileira entre 35 e 44 anos de idade8, demonstrando a grande necessidade de tratamento ainda existente, e que recai no sistema público de saúde do país9.

Em função dessa realidade, o Ministério da Saúde (MS), pautado pela Política Nacional de Saúde Bucal10, tem aumentado a oferta de serviços de reabilitação protética dentária e a capacitação de Técnicos em Prótese Dentária (TPD) para o Sistema Único de Saúde (SUS). O acréscimo no financiamento aos serviços públicos de atenção especializada, através das portarias n° 21111, n° 2.37412e n° 1.89513, favoreceu a ampliação do acesso7. De acordo com a Sala de Apoio à Gestão Estratégica, de 2005 a 201314, 1465 Laboratórios de Prótese Dentária (LRPD) foram habilitados no país.

Reconhece-se que a decisão sobre a alocação de estabelecimentos e a adesão a programas de saúde pode ser guiada por múltiplas questões, como políticas e financeiras1518. Entretanto, a legislação do SUS enfatiza a importância da utilização da epidemiologia1921 como norteadora dos processos de planejamento em saúde. Dessa forma, poder-se-ia esperar que, em nível nacional, macrorregiões geográficas com piores indicadores de saúde bucal no inquérito epidemiológico de 2003 receberiam maior aporte de recursos e infraestrutura.

Assim, o objetivo deste estudo é comparar os indicadores epidemiológicos de prevalência de edentulismo, de dentes perdidos e de necessidade de reabilitação protética do inquérito de 2003 com a distribuição do número de LRPD e de TPD nas 5 macrorregiões brasileiras, de 2012 a 2013.

Metodologia

Delineamento e fonte de dados

Este é um estudo misto, ecológico (dados de serviços de saúde) e individual (dados epidemiológicos). Para os dados ecológicos, o nível de agregação foram as cinco macrorregiões brasileiras. As informações sobre a produção ambulatorial (quantidade apresentada) foram coletadas para os meses de janeiro a dezembro dos anos de 2012 e 2013 no site do Departamento de Informática do Ministério da Saúde (Datasus), em maio de 2014. Utilizaram-se dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para informações sobre LRPD credenciados e número de TPD que atendem no SUS, dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) para produção de próteses; e dados do IBGE para informações demográficas. Em nível individual, foi utilizado dados do SBBrasil 200322 para as faixas etárias de jovens (15-19 anos), adultos (34-45 anos) e idosos (65-74 anos).

Variáveis epidemiológicas e de necessidade de prótese

Foram utilizados dois indicadores epidemiológicos e três de necessidade de prótese dentária. Os indicadores epidemiológicos derivam do exame clínico odontológico da coroa dentária: prevalência de edentulismo e média de dentes perdidos. Para o edentulismo foi considerado a perda de 32 dentes por qualquer motivo. Considerou-se perda dental a ausência do elemento dentário segundo os códigos 4 (perdido por cárie) ou 5 (perdido por outro motivo). Os indicadores de necessidade foram obtidos a partir do exame clínico de necessidade de prótese: prevalência de prótese total (código 4), prevalência de prótese parcial de 2 ou mais elementos dentários (códigos 2 e 3) e prevalência de prótese fixa ou removível para 1 elemento dentário (código 1). Foi considerada a necessidade de prótese na arcada superior ou inferior.

Para fins de comparabilidade entre as macrorregiões, foram calculados valores de prevalência ajustados, utilizando-se o método direto de padronização23 que teve a população total do inquérito SB Brasil 2003 como referência de cálculo para faixa etária e sexo. Assim, as prevalências ajustadas refletem a prevalência que cada macrorregião teria se todas tivessem uma população com a mesma estrutura de sexo e idade.

Foram utilizados dados do SB Brasil de 2003, anteriores à implantação da política de laboratórios de prótese, pois se reconhece que o uso dos dados de 2010 implicaria em avaliação da política, e não em informação para a tomada de decisão.

Variáveis relacionadas a serviços de saúde

Os códigos de produção ambulatorial escolhidos foram aqueles relacionados ao monitoramento da produção ambulatorial proposta pela Nota Técnica24 da Coordenação Geral de Saúde Bucal do Ministério da Saúde. Obtiveram-se as taxas mensais de próteses totais (PT) a partir dos códigos 0701070129 para prótese total mandibular e 0701070137 para prótese total maxilar; taxas mensais de próteses fixas (PF) a partir do código 0701070145 para próteses coronárias/intrarradiculares fixas/adesivas (por elemento); taxas mensais de próteses parciais removíveis (PPR) a partir dos códigos 0701070099 para prótese parcial mandibular removível e 0701070102 para prótese parcial maxilar removível.

As demais variáveis relativas aos serviços de saúde foram taxas mensais de LRPD e de TPD. Para todas as taxas considerou-se a produção dos 24 meses, ou seja, de janeiro de 2012 a dezembro 2013. O cálculo de taxas (por 100 mil habitantes/mês) foi realizado utilizando-se a quantidade aprovada para cada mês de cada macrorregião específica, sendo o denominador a população acima de 15 anos de idade, estimada para 2012, segundo o IBGE.

As produções ambulatoriais e o quantitativo de TPD e LRPD credenciados disponíveis ao SUS foram organizados em duas categorias, considerando o tipo de prestador. A primeira refere-se a todos os tipos de serviço (público, privado, sindicato, filantrópico) e a segunda somente àquela de caráter público.

Análise estatística

Variáveis binárias foram descritas na forma de percentuais com intervalos de confiança de 95% e taxas por meio de médias e desvios-padrão em tabelas. Diferenças entre as 5 macrorregiões foram testadas com o teste Qui-quadrado para heterogeneidade para variáveis categóricas e com o teste não paramétrico Kruskal-Wallis para taxas. A análise estatística foi realizada no software R.

Aspectos éticos

O SB Brasil 2003 foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde e aprovado.

Resultados

No inquérito epidemiológico o tamanho da amostra foi de 35.613 indivíduos nas faixas etárias consideradas, porém 1,4% (n = 484) da amostra possuía dados faltantes nas variáveis de perda dental ou necessidade de prótese. A região com maior percentual de dados faltantes foi a região Sudeste (2,3%). Verificou-se que nos meses de outubro a dezembro de 2012, não existiam, no SIA-SUS, informações sobre o quantitativo total de LRPD de cada macrorregião, assim as análises dessas taxas referem-se a 21 meses (3meses faltantes).

A prevalência ajustada de edentulismo variou entre as regiões (p < 0,01, Qui-quadrado), sendo a maior na Sudeste (13,9%), e a menor no Nordeste (10,5%) (Tabela 1). O número médio de dentes perdidos também apresentou variação entre as macrorregiões (p < 0.01, Qui-quadrado) e a maior média foi encontrada na região Norte (10,3 dentes) e o menor na região Sudeste (8,7 dentes). A maior necessidade de PT foi observada na região Norte (7,2%) e a menor na Sul (3,9%). Quanto à necessidade de PPR, a maior prevalência foi encontrada na região Nordeste (42,1%) e a menor (28,8%) na Sudeste. Já no que se refere à prótese fixa (coroa ou faceta), a maior necessidade de tratamento foi verificada no Centro-Oeste (2,9%) e a menor no Norte (1,0%).

Tabela 1 Indicadores epidemiológicos de saúde bucal e necessidade normativa de tratamento protético para população brasileira com intervalos de confiança de 95% (IC95%), por macrorregião. Brasil, 2003. 

Macrorregião Pessoas com Edentulismo Dentes Perdidos Pessoas com Necessidade de Prótese Total (Inferior ou Superior)
n % Ajustada (IC95%) Média Ajustada (IC95%) % Ajustada (IC95%)
N 6.990 11,4 (10,7-12,0) 10,3 (10,2-10,3) 7,2 (6,5-7,8)
NE 8.693 10,5 (10,0-11,0) 9,6 (9,6-9,7) 6,4 (5,9-6,8)
SE 6.224 13,9 (13,3-14,5) 8,7 (8,6-8,7) 6,9 (6,4-7,5)
S 8.360 11,0 (10,5-11,5) 8,8 (8,8-8,9) 3,9 (3,5-4,2)
CO 4.862 12,2 (11,5-12,9) 9,0 (8,9-9,0) 5,7 (5,2-6,3)
p-valor* < 0,01 < 0,01 < 0,01
Total 35.129 11,8 (11,2-12,4) 9,27 (9,2-9,3) 6,0 (5,5-6,5)
Macrorregião Pessoas com Necessidade de Prótese de 2 ou mais dentes Pessoas com Necessidade de Prótese de 1 dente
N % Ajustada (IC95%) % Ajustada (IC95%)
N 6.990 41,2 (40,2-42,8) 1,0 (0,7-1,2)
NE 8.693 42,1 (41,3-43,0) 1,4 (1,2-1,6)
SE 6.224 28,8 (27,9-29,8) 2,6 (2,2-3,0)
S 8.360 30,8 (29,9-31,7) 1,6 (1,3-1,9)
CO 4.862 34,4 (33,2-35,5) 2,9 (2,5-3,4)
p-valor* < 0,01 < 0,01
Total 35.129 44,1 (43,1-45,1) 1,9 (1,6-2,2)

Nota: Valores ajustados pelo método direto de padronização para a população total do inquérito SB Brasil 2003 (15-19,35-44,65-74).

*Teste de qui-quadrado para heterogeneidade entre as macrorregiões.

Houve diferenças estatisticamente significativas (p < 0,01, Kruskal-Wallis) entre as macrorregiões tanto para as taxas de LRPD, taxa de TPD, quanto para taxa de próteses totais, de próteses parciais e de próteses fixas. A maior taxa de LRPD por 100.000 habitantes-mês foi encontrada na região Nordeste (Tabela 2), com 1,16 (DP+/-0,34) e a menor na Norte com 0,51 (DP+/-0,11). Da mesma forma, a taxa de TPD foi maior nas regiões Nordeste e Centro-oeste, ambas com 1,05 (DP+/-0,10), e a menor no Norte de 0,54 (DP+/-0,05). Verificou-se que a taxa de PT e PPR por 100.000 habitantes/mês foi maior na Nordeste com, respectivamente, 20,75 (DP+/-6,12) e 9,14 (DP+/-3,61). Já a menor em ambas foi na Norte com 9,71 PT (DP+/-1,38) e 4,27 (DP+/-0,63) PPR por 100.000habitantes/mês. Como as demais, a menor oferta de PF por 100.000 habitantes/mês ocorreu na região Norte com 0,03 (DP+/-0,03) e a maior utilização ocorreu na Sudeste com 1,65 (DP+/-0,45).

Tabela 2 Médias mensais e desvios-padrão (DP) de indicadores de oferta e utilização relacionados à produção de próteses dentárias no Sistema Único de Saúde por macrorregião na população com mais de 15 anos de idade. Brasil, 2012-2013. 

Macrorregião LRPD**/100mil hab-mês TPD***/100mil hab-mês Taxa de próteses totais/100mil hab-mês Taxa de próteses parciais removíveis/100mi hab-mês Taxa de próteses l fixas/100mil hab-mês
Média (DP+/-) Média (DP+/-) Média (DP+/-) Média (DP+/-) Média (DP+/-)
N 0,51 (0,11) 0,54 (0,05) 9,71 (1,38) 4,27 (0,63) 0,03 (0,03)
NE 1,16 (0,34) 1,05 (0,11) 20,75 (6,12) 9,14 (3,61) 0,71 (0,23)
SE 0,75 (0,16) 0,83 (0,06) 15,47 (2,75) 5,07 (1,19) 1,65 (0,45)
S 0,86 (0,18) 0,87 (0,08) 18,44 (3,90) 7,24 (2,04) 0,26 (0,12)
CO 0,83 (0,23) 1,05 (0,10) 14,69 (3,64) 5,80 (2,10) 1,06 (0,66)
p-valor* < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Total 0,82 (0,20) 0,87 (0,08) 15,81 (3,56) 6,30 (1,91) 0,74 (0,30)

*teste Kruskal-Wallis para diferenças entre macrorregiões;

**LRPD: laboratório regional de prótese dentária;

***TPD: Técnico de Prótese Dentária.

As diferenças regionais nos componentes de oferta e utilização aumentaram ao considerarmos somente aqueles prestadores de serviços de caráter público. Avaliando-se a distribuição dos prestadores de serviços constatou-se que a macrorregião Norte é constituída pela maior parcela pública, apresentando cerca 96,9% de suas próteses produzidas originalmente nesses estabelecimentos, ao passo que na Sul, 67,3% dos seus LRPD e 52,5% dos seus TPD provêm de estabelecimentos de caráter não públicos (filantrópicos, sindicatos e/ou privados) que fornecem serviços para o SUS.

Discussão

Os achados deste estudo mostram que os cinco indicadores epidemiológicos ou de necessidade não produziram a mesma ordem de prioridades e não foram coincidentes com a distribuição dos LRPD. Ademais, as taxas de utilização e oferta desses serviços mostraram-se desiguais entre as macrorregiões brasileiras no período analisado. Por fim, a ampliação no número dos LRPD no país e a produção parecem discretas, tendo em visa a demanda por reabilitação protética.

Diante da série de indicadores existentes, a utilização da Epidemiologia mostra-se como uma tarefa crítica aos gestores de SB do país. A escolha do indicador depende de quem os utilizará na tomada de decisão, de sua plausibilidade e do que se pretende avaliar: processo ou resultado com a implantação do serviço25. Para Tanaka e Tamaki26a tomada de decisão deve ser subsidiada pelo processo avaliativo (retroalimentada em "círculo") e deve considerar as necessidades da população. Princípios como utilidade, oportunidade, factibilidade, confiabilidade, objetividade e direcionalidade constituem a estrutura para o estabelecimento de indicadores e parâmetros de avaliação para a gestão de serviços de saúde. Nesse contexto, ao pensar-se num critério para alocação de LRPD, o uso da média de dentes perdidos através do índice de utilização universal CPOD apresentar-se-ia como uma proposta de simples obtenção e baixo custo27. Por outro lado, não permitiria o monitoramento do impacto desses serviços sobre o indicador, que é irreversível. Uma alternativa seria o uso dos indicadores de necessidade de reposição protética ou o desenvolvimento de um índice que abrangesse múltiplas dimensões (e.g. necessidade normativas e expressadas-demanda). Além disso, como a condição social pode influenciar no padrão de utilização dos serviços de saúde28,29, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), poderia ser agregado ao parâmetro30,31 para alocação desses recursos.

Neste estudo, as regiões com indicador epidemiológico ou de necessidade normativa mais elevada não foram aquelas com maior provisão de LRPD. Uma pesquisa realizada no Reino Unido18 mostrou que 2/3 dos inquéritos de avaliação de necessidade (e demanda) foram diretamente usados no processo de tomada de decisão. No entanto, 20% dos inquéritos realizados não tiveram impacto no planejamento dos serviços locais do sistema, sugerindo que a tomada de decisão, em algumas áreas, passaria por um processo de barganha18. No Brasil, a municipalização da saúde é apontada como possível justificativa para a dificuldade do gestor federal alocar recursos, uma vez que a solicitação depende da gestão municipal. Com a descentralização, os municípios passaram a ter maior autonomia32,33 para o desenvolvimento de programas locais de saúde e governabilidade sobre a adesão (ou não) aos programas federais. Por outro lado, em grande medida, as ações municipais dependem dos incentivos (financeiros) e controles estaduais e federais a que estão submetidos34. Desse modo, a gestão local pode utilizar diferentes critérios para tomada de decisão, de acordo com o modelo de governança municipal adotado35 e dos contratos de gestão pactuados36.

As diferenças regionais refletiram sobre as desigualdades de oferta e utilização dos LRPD. Compreende-se que o uso do serviço não depende unicamente da oferta do mesmo ou da necessidade clínica, visto que a autopercepção do indivíduo sobre sua saúde influi na demanda (procura) para serviços de saúde37. Todavia, as diferenças geográficas, econômicas, culturais e funcionais podem repercutir sobre as inequidades na utilização dos serviços, tanto entre países29, quanto inter-regiões38. Neste estudo, isso foi percebido através da contradição entre a maior prevalência de edêntulos estar concentrada na região Sudeste, enquanto que a maior implantação de LRPD por habitante foi na região Nordeste. Já a maior necessidade reabilitadora de PT foi percebida na região Norte, mas a mesma apresentou a menor produção (utilização) entre as macrorregiões. Em contrapartida, as regiões com maior acesso (salvo para PF) foram aquelas com maior provisão de LRPD, indo ao encontro de outros estudos com serviços de atenção básica39, de média complexidade30,40. Como também nos achados em relação aos equipamentos de Rx odontológicos41.

A produção média brasileira de próteses foi de 7,56 unidades\100.000 habitantes ao mês, o que pode ser compreendido como baixa, considerando o atual nível de necessidades clínicas. Entretanto, não há padrões comparativos de produtividade para se considerar a produção ambulatorial dos LRPD satisfatória (ou não). Alguns autores propuseram a discussão sobre a cobertura eficaz de um serviço de saúde, ou seja, aquele capaz de produzir o máximo de benefício para a população de acordo com suas necessidades42. Esse cálculo poderia ser empregado para se estimar a quantidade de LRPD necessários para cobrir a população edêntula diagnosticada e minimizar as desigualdades regionais observadas. Atualmente, o monitoramento referente às próteses dentárias para repasse financeiro aos municípios ocorre de acordo com a faixa de produção/mês pactuada. Desse modo, reitera-se a influência do acompanhamento dos LRPD, visto que a produção encontrada pode revelar problemas de gestão dos laboratórios, e não propriamente do município43.

O presente estudo é exploratório, apresentando limitações e pontos fortes. Não foi possível garantir a comparabilidade entre os indicadores epidemiológicos e as taxas de oferta e de utilização dos serviços, pois o denominador populacional foi diferente para distintos indicadores. A validade das informações de bases secundárias é ainda considerada discutível, todavia, seu uso tende a qualificar os registros em saúde e constitui uma vertente importante nos estudos avaliativos de serviços de saúde26. Para evitar vieses referentes a erros de notificação, foram utilizadas apenas grandes áreas de abrangência, em que tais viéses podem ser assumidos como aleatórios. Como aspecto positivo, este é um dos primeiros estudos sobre os LRPD. Até o momento, os estudos referentes à avaliação de serviços da atenção especializada em SB dão ênfase aos Centros de Especialidades Odontológicas40. Embora a evidência de que os serviços podem impactar na saúde seja pouca44, a garantia dos serviços (públicos) de saúde podem atuar na limitação de danos e recuperação de saúde de forma positiva nas condições de saúde bucal da população31. Os LRPD representam componentes de suma importância para a integralidade da atenção na rede pública de serviços de SB por abarcarem uma condição histórica e complexa como a perda dentária.

Conclusão

Os achados deste estudo sugerem que os aspectos para além da epidemiologia, como políticos, operacionais, administrativos, financeiros e de interesse do controle social podem ter influenciado na alocação de LRPD. Considerando-se a transitoriedade dos instrumentos de gestão e planejamento em saúde no âmbito municipal, o fomento de estratégias regionais de planejamento podem ser uma viável alternativa na tomada de decisão, distribuição desses recursos no SUS e na ampliação do acesso à população de municípios pequenos e de zonas rurais.

Acredita-se que as desigualdades regionais apresentadas podem ser minimizadas com a disponibilidade de recursos de estrutura e melhor organização dos serviços de saúde. Futuramente, seriam oportunas investigações sobre a implantação de LRPD no âmbito municipal e/ou estadual e que considerem aspectos contextuais, como, por exemplo, a cobertura dos demais serviços que compõem a rede de SB.

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