Introdução

Os hormônios esteroides são derivados do colesterol, produzidos pelo córtex das glândulas suprarrenais e pelas gônadas. Os esteroides anabólico-androgênicos pertencem à classe dos hormônios sexuais masculinos e, dentre eles, destaca-se a testosterona.¹ Uma série de indicações tem feito dos esteroides anabolizantes (EA) uma arma terapêutica para diversas condições clínicas: deficiências androgênicas, aplasia de medula óssea, angioedema hereditário, sarcopenia associada à AIDS e DPOC e estados catabólicos em pacientes graves e grandes queimados.^2-4 Entretanto, grande número de efeitos adversos tem sido encontrado, com lesões em múltiplos órgãos, consequência do consumo abusivo e indiscriminado.⁵ O uso de EA tem aumentado em proporções alarmantes nas últimas três décadas, tornando-se problema de saúde pública. No Brasil, estudos quantitativos realizados em academias de musculação de São Paulo, Porto Alegre e Goiânia encontraram altas prevalências do uso de anabolizantes (respectivamente, 19%; 11,1% e 9%), alertando para o problema. Os mais utilizados são: testosterona, nandrolona, estradiol, estanozolol, metandrostenolona, cipionato de testosterona, metenolona e oximetalona.⁶

As alterações renais pelo uso de EA têm sido pouco relatadas na literatura médica e os aspectos clínicos e fisiopatológicos ainda não são bem conhecidos. Apresentamos um caso de injúria renal aguda (IRA), secundária à hipercalcemia e nefrocalcinose, induzida por EA e analisamos a experiência da literatura.

Relato de caso

LAP, masculino, 21 anos, branco, natural e procedente do Rio de Janeiro, solteiro, cabo do Exército Brasileiro, previamente hígido, foi admitido na Unidade de Emergência com relato de astenia, náuseas e vômitos, hiporexia e elevação dos níveis pressóricos há três semanas. Apresentava-se lúcido e orientado, hipocorado +/4, desidratado +/4, anictérico e acianótico. Ausculta cardiopulmonar sem alterações e pressão arterial de 180/120 mmHg. Abdome normal e ausência de edema periférico.

Na anamnese, relatou frequentar academia para praticar musculação oito meses antes da internação associado ao consumo dos suplementos BCA (aminoácidos L-Leucina, L-Valina, L-Isoleucina) e Get Big 25.000 - Midway, um hipercalórico que apresenta quantidades de cálcio e vitaminas A e D próximas à recomendação para ingestão diária. Em seguida, iniciou aplicações intramusculares de Deca Durabolin (Decanoato de Nandrolona), 1 ampola (25 mg/ml) semanalmente.

Nos exames iniciais, observamos hipercalcemia (cálcio total, CaT 14 mg/dl), creatinina sérica (Cr) de 3,9 mg/dl e ureia de 100 mg/dl. O hemograma estava normal, proteína C reativa 0,2 mg/dL, bilirrubina total 0,9 mg/dL e CPK de 29 U/L, todos dentro dos valores de referência. O PTH encontrava-se supresso, 6,15 pg/ml. Exame de urina sem leucocitúria ou hematúria e proteinúria de 24 h de 1,4 g. A ultrassonografia renal evidenciou rins de tamanho normal, com aumento difuso da ecogenicidade do parênquima, associado a focos de intenso aumento, compatível com calcificações (Figura 1A). Realizada biópsia renal, que mostrou diversos focos de calcificação, nefroesclerose e necrose tubular (Figura 2).

Figura 1 A-B. Ultrassonografia renal mostrando aumento difuso da ecogenicidade com focos de maior intensidade, correspondendo à nefrocalcinose. Melhora parcial do depósitos de cálcio, após um ano de evolução, porém com redução da relação córtico - medular. 

Figura 2 Aspecto da biópsia renal. A esquerda, mostra tubos com sofrimento e numerosos depósitos de material cálcico na luz; intersticio expandido com fibrose peritubular (centro) e infiltrado celular de mononucleares; arteriolas exibem aspecto de hipertofria. (HE 400x). A direita, aspecto da mesma biópsia mostrando túbulos dilatados contendo volumosos depósitos de cálcio, com expansão intersticial. (Von Kossa 400x). 

Foi tratado com hidratação vigorosa, furosemida e anti-hipertensivos. Evoluiu com melhora lenta e parcial da função renal, permanecendo com Cr de 2,3 mg/dl após um mês da internação, apesar da melhora da hipercalcemia, CaT 11,9 mg/dL. A Cr persistiu caindo lentamente, estabilizando-se em 1,4 mg/dl cinco meses após a sua admissão. Nos exames do retorno ambulatorial, passado um ano do episódio inicial, observamos Cr 1,4 mg/dl, ureia 49 mg/dl e CaT 10,2 mg/dl, níveis pressóricos controlados com Anlodipina 5 mg ao dia e nova ultrassonografia com redução da relação córtico-medular e melhora parcial da hiperecogenicidade (Figura 1B).

Discussão

As primeiras associações entre lesão renal e EA são da década de 60 do século XX, com trabalhos experimentais na Alemanha, de Bekemeier & Pohle, evidenciando o potencial efeito indutor de depósito renal de cálcio dessas drogas.^7-11 Em seguida, em 1977, Prat et al.¹² relataram um caso de Tumor de Wilms em um adulto que fazia uso abusivo de andrógenos e, em 1988, Hageloch et al.¹³ descreveram um caso de rabdomiólise com IRA após uso de EA em um praticante de musculação. O primeiro caso com biópsia renal foi descrito em 1994 por Yoshida et al.,¹⁴ que mostraram a presença de necrose tubular aguda (NTA) em um homem de 26 anos com grave colestase após o uso de estanazol. Corroborado por outros relatos, a colestase associada aos EA estabeleceu-se como um possível fator causal para IRA.^15-19

Recentemente, Daher et al.²⁰ descreveram dois pacientes do sexo masculino que foram admitidos com dor abdominal, náuseas e vômitos após uso de EA e doses suprafisiológicas de vitaminas A, D e E. Exames apresentaram Cr de 3,9 e 1,9 mg/dl e CaT 13,2 e 11 mg/dl, urina rotina com proteinúria, leucocitúria e hematúria e biópsia renal com nefrite túbulo intersticial, poucos depósitos de cálcio e NTA. A hipercalcemia, nesses casos, estava relacionada ao excesso de vitamina D, que aumenta a absorção de cálcio no intestino e estimula a reabsorção óssea e a vitamina A, que aumenta a reabsorção óssea por estimular a atividade osteoclástica e inibir a osteogênese.²¹ Outros casos de IRA e hipercalcemia estiveram associados à suplementação de cálcio e/ou excesso de vitaminas A e D e, em alguns desses, a biópsia demonstrou nefrocalcinose.^21-26

As associações dos EA com glomerulopatias também são descritas. Estudo em modelo animal demonstrou o efeito da testosterona na apoptose de podócitos precedendo à formação de glomeruloesclerose.²⁷ Em 2010, Herlitz et al.²⁸ descreveram 10 casos de GESF, glomerulomegalia e arteriolosclerose em praticantes de musculação, usuários de EA, hormônio do crescimento, aminoácidos, creatina e outras substâncias. Os indivíduos apresentaram proteinúria nefrótica e a hipertensão arterial esteve presente em 6 pacientes. Révai et al.,²⁹ em 2003, relataram um caso de síndrome nefrótica em um jovem de 22 anos praticante de musculação e usuário de EA e elevadas doses de creatina (200 g/dia). A biópsia renal demonstrou GNMP tipo 1. Encontrou-se também uma relação de colestase e nefropatia por IgA com o uso de Supradrol^®, um derivado de testosterona, possivelmente explicado pela disfunção hepática e hipergamaglobulinemia induzida por este composto, conforme descrito por Jasiurkowski et al.³⁰ em 2006. A Tabela 1 oferece um resumo dos principais casos acima descritos.

A utilização de diversas substâncias concomitantes limita e confunde a interpretação dos mecanismos de hipercalcemia e nefrocalcinose especificamente relacionados aos EA. A hipercalcemia e consequente IRA presente nos relatos de Samaha et al.³¹ e Schäfer et al.³² sugere estar vinculada aos EA, visto que as outras substâncias consumidas não poderiam explicá-la. Dos possíveis mecanismos de hipercalcemia causados pelos EA, podemos expor a literatura. Hagenfeldt et al.³³ observaram aumento dos níveis séricos de 1,25-dihidroxivitamina D em pacientes com hipogonadismo após reposição de testosterona, aumento também encontrado no relato de caso de Samaha et al.³¹ O estímulo à atividade hidroxilase dos esteroides poderia justificar essa elevação. Além disso, o receptor de esteroide interage como coativador da ligação da vitamina D ao seu receptor.³⁴ Em estudos experimentais, a testosterona promoveu o aumento do transporte ativo de cálcio no duodeno e aumentou a reabsorção de cálcio no túbulo distal.^35,36 Ademais, como citado previamente, experimentos demonstram depósitos de cálcio nos rins induzido pelos EA.

No caso descrito, além do EA, o paciente fazia uso de suplementos contendo vitaminas A, D e cálcio em quantidades diárias próximas ao recomendado (aproximadamente 500 mcg, 200 UI e 800 mg, respectivamente), não justificando a elevação dos níveis de cálcio e destacando o provável papel do EA na gênese da hipercalcemia. A falta da dosagem de vitamina D limita nossa interpretação, embora, conforme citado, os níveis de 1,25 OH vitamina D poderiam estar aumentados em consequência do próprio EA. A hipertensão arterial com nefroesclerose benigna num jovem também poderia ser atribuída ao próprio anabolizante ou à hipercalcemia. O paciente também consumiu suplemento contendo os aminoácidos L-Leucina, L-Valina, L-Isoleucina. Apesar de estudos experimentais demonstrarem efeitos nefrotóxicos de alguns aminoácidos, como a lisina, não há na literatura nenhuma associação dos aminoácidos ingeridos com IRA ou hipercalcemia e, contrariamente, esses aminoácidos demonstraram efeito protetor na lesão renal por isquemia e reperfusão em ratos.^37,38

Um dos mecanismos propostos da formação de nefrocalcinose intratubular envolve um insulto tubular inicial. As células epiteliais tubulares degeneradas e desdiferenciadas passam a expressar grande número de moléculas de adesão aos cristais de cálcio, o que não é encontrado nas células diferenciadas da membrana luminal intacta. Segue-se a internalização e translocação desses cristais para o interstício.³⁹ Os achados de NTA e cristais intratubulares de cálcio na biópsia são compatíveis com esse mecanismo no presente relato. Os casos com nefrocalcinose descritos na literatura foram vinculados a superdosagens de vitamina D ou carbonato de cálcio.^25,26 No nosso relato, não há estas sobrecargas e, portanto, trata-se do primeiro caso em que a hipercalcemia e a nefrocalcinose sugerem estar exclusivamente associadas aos EA.

O paciente, após um ano de seguimento, permaneceu com Cr estável em 1,4 mg/dL e níveis pressóricos controlados com Anlodipina 5 mg/dia. A ultrassonografia renal evidenciou melhora parcial dos depósitos de cálcio, porém, com redução da relação córtico-medular, indicando evolução com cronificação.

Conclusão

O conhecimento detalhado da fisiopatologia da lesão renal pelos EA ainda não está claro. A busca de um estereótipo estético da sociedade atual tem feito dessas substâncias uma regra atraente a ser desestimulada. A presença de disfunção renal em frequentadores de academias de musculação deve alertar o médico para esse fator etiológico, assim como no contexto de hipercalcemia, hiperbilirrubinemia ou rabdomiólise e em algumas glomerulopatias. A presença de nefrocalcinose no caso supracitado propõe um mecanismo adicional de lesão dos EA.