versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150005
A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma importante causa de injúria renal aguda (IRA) em pacientes hospitalizados. Vários fatores de risco estão associados à NIC, tais como: infusão arterial e altas doses de iodo, diabetes (DM), insuficiência renal com idade mais avançada, doença renal crônica (DRC), sexo feminino, insuficiência cardíaca (IC), a associação com drogas nefrotóxicas, etc.1-6
A patogênese da NIC está relacionada ao efeito tóxico direto de meios de contraste nas células epiteliais tubulares e resulta diretamente de distúrbios hemodinâmicos no fluxo sanguíneo renal. Os túbulos renais são menos propensos a lesão quando são usados meios de contraste iso-osmóticos ao invés de meios de contraste de baixa osmolalidade. Os efeitos da administração de contraste intravascular no fluxo sanguíneo renal foram bifásicos. A vasodilatação inicial se transforma na mais longa fase de redução do fluxo sanguíneo renal, consequentemente, de vasoconstrição e hipóxia. Além disso, há liberação de fatores endógenos, tais como endotelina, adenosina, radicais livres, íons Ca2+, adicionalmente à taxa de filtração glomerular.6,7
No entanto, a incidência de NIC em tomografia computadorizada (TC) é bastante confusa. O uso de contraste endovenoso para aprimorar a imagem tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Em pacientes ambulatoriais após injeção de contraste venoso para TC, estudos descreveram uma incidência de NIC entre 5 e 13%. Estes estudos são limitados pelo seu aspecto retrospectivo com viés de seleção de paciente.3,5,8,9
Nosso estudo avaliou pacientes hospitalizados após serem submetidos a exame de TC com contraste endovenoso, quanto à incidência de NIC, sua relação com fatores de risco clássicos (DM, IC, idade avançada, etc.) e volume de contraste com a variação do nível de creatinina sérica (CrS).
Estudo de coorte, que alocou 400 pacientes hospitalizados em um único centro (Hospital São Lucas da PUCRS) desde 01 de janeiro de 2007 até 31 de março de 2008. Todos os pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada com injeção endovenosa de contraste hiperosmolar (59,285 g, meglumina 15,1 g/100 mL, teor de iodo de 300 mg/ml, osmolalidade de 1650 mOsm/ kg de H2O, Telebrix 30 - Laboratório Guebert).
Os critérios de inclusão para este estudo foram: pacientes com idade superior a 18 anos e hospitalizados.
Os critérios de exclusão foram: medicamentos que podem interferir com o ensaio da creatinina sérica (por exemplo: cefalosporinas, barbitúricos, quimioterápicos) e sua secreção (por exemplo: trimetoprim, cimetidina).
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento. O comitê de ética local aprovou este estudo.
Os valores da CrS foram obtidos a partir de uma técnica colorimétrico cinética compensada - Jaffe (Roche Modular, Meylan, compensação de acordo com as recomendações do fabricante). A imprecisão do método do teste foi verificada (o coeficiente intraensaio foi de 0,7%; os coeficientes inter-ensaios foram de 4,0% à baixa CrS (0,51-0,71 mg/dL) e 1,5% em concentração elevada de creatinina (6,5 mg/dL), respectivamente. A CrS foi testada antes e 48 horas após a injeção do contraste venoso.
A TFG estimada (TFGe) usou a fórmula da CKD-EPI (Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica):6
141x min (CrS/k, 1)α max (CrS/k, 1)-1,209 x 0.993Age [x1.018 se sexo feminino] [x1.159 se raça negra], onde CrS é a creatinina sérica (em mg/dL); k é 0,7 para mulheres e 0,9 para homens; α é -0,329 para o sexo feminino e -0,411 para o sexo masculino; min representa o valor mínimo de CrS/k ou 1, e Max é o valor máximo de CrS/k ou 1.
Nós dividimos os grupos de DRC de acordo com o KIDGO devido ao pequeno número de casos com TFGe < 60 mL/min/1,73 m2.
Com base nos conceitos e terminologias do Colégio Americano de Radiologia (ACR)5, consideramos os seguintes potenciais fatores de risco para NIC: DM, neoplasia, IC, DRC, sexo feminino, baixa pressão arterial média no exame (PAM < 80 mmHg), DRC ( TFGe < 60 mL/min/1,73 m2), com idade mais avançada (≥ 65 anos), obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), anemia (hematócrito < 36%). Definimos a profilaxia da NIC como hidratação parenteral com soro fisiológico na dose de 1 mL/kg/h 6 horas antes do procedimento e continuando até 12 horas após o procedimento.
Os desfechos primários foram incidência de NIC e associação entre fatores de risco. Desfecho secundário foi a variação de CrS com volume de contraste de 1,73 m2 de área de superfície corporal (ASC).
O banco de dados foi submetido a um processo de dupla entrada com o processamento de inconsistências.
Foi utilizada a regressão logística linear multivariada com passos backward, associando-se a nova variável àquelas anteriormente relatados. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas usando o R para Windows, versão 3.1.1 (projeto R-Cran) com o pacote MASS para Windows.
As características clínicas iniciais desses 400 pacientes são mostrados na Tabela 1. No momento da inclusão na coorte, a idade média dos participantes foi de 59,2 ± 14,8 anos. Pacientes com idades mais avançadas e aqueles do sexo masculino representaram 40,2% e 50,4%, respectivamente; e com predomínio de etnia caucasiana em 80,5%. A média do IMC foi de 24,36 ± 1,74 kg/m2, com prevalência de baixo peso e obesidade de 14,8% e 13,6%, respectivamente.
Tabela 1 Dados demográficos
| Características | Pacientes (N = 400) |
|---|---|
| Idade (anos) | 59,2 ± 14,8 |
| Idade avançada | 161 (40,25%) |
| Sexo feminino | 198 (49,50%) |
| Etnia | |
| Branco | 323 (80,75%) |
| Negro | 77 (19,25%) |
| Superfície de Massa Corporal (m2) | 1,74 ± 0,21 |
| Índice de Massa Corporal (kg/m2) | 24,36 ± 1,74 |
| Obesidade | 59 (14,75%) |
| Creatinina Sérica (mg/dL) | 0,96 ± 0,38 |
| TFGe < 60 mL/min/1,73 m2 | 78 (19,50%) |
| Diabetes | 73 (18,25%) |
| Insuficiência Cardíaca | 30 (7,50%) |
| Neoplasia | 249 (62,25%) |
| PAM < 80 mmHg | 60 (15%) |
| Hematócrito < 36% | 200 (50%) |
| Volume do contraste mL/1,73 m2 | 142,2 ± 37,7 |
| Metformina | 25 (6,25%) |
| Profilaxia | 97 (24,25%) |
TFGe: Taxa estimada de filtração glomerular; CrS: Creatinina Sérica; PAM: Pressão Arterial Média.
A maioria dos exames de TC com contraste endovenoso esteve relacionada à doença maligna (n = 249, 62,25%), relacionados a contraste endovenoso do tórax e tóraco-abdominais (n = 289, 72,25%). Veja os detalhes na Tabela 2: O volume médio de contraste foi de 142,2 ± 37,7 mL/1,73 m2 de ASC.
Tabela 2 Tipo de tomografia computadorizada e volume do contraste
| Localização | N | Volume mediano do contraste por 1.73 m2 [IQR]* |
|---|---|---|
| Cranial | 31(7,75%) | 64,0 [54,5; 120,0] |
| Abdominal | 64 (16%) | 152,0 [105,5; 198,5] |
| Torácico | 162 (40,5%) | 156,0 [49,5; 229,5] |
| Tóracoabdominal | 127 (31,75%) | 198,5 [134,5; 249,0] |
| Outros | 16 (4%) | 132,0 [30,0; 254,0] |
De toda a população, 25 pacientes (6,25%) utilizaram metformina no dia da injeção de contraste. Apenas 97 (24,25%) pacientes receberam hidratação por via endovenosa (Tabela 1).
Verificou-se aumento da creatinina sérica basal de 25% em 61 (15,25%) e um aumento absoluto de 0,5 mg/dL em apenas 15 pessoas (3,75%) da população (Tabela 3).
Tabela 3 Incidência da nefropatia por contraste e marcadores de lesão renal
| Desfecho | |
|---|---|
| Creatinina (mg/dL) | |
| Valor basal | 0,9 ± 0,38 |
| 48 horas | 1,0 ± 0,47 |
| TFGe (mL/min/1,73 m2) | |
| Valor basal | 93,43 ± 14,8 |
| 48 horas | 91,95 ± 14,7 |
| Ocorrência de NIC | |
| Aumento da CrS ≥ 25% | 61 (15,75%) |
| Aumento da CrS ≥ 0,5 mg/dL | 15 (3,75%) |
TFGe: Taxa estimada de filtração glomerular; CrS: Creatinina Sérica; PAM: Pressão Arterial Média.
Após o uso do contraste endovenoso para a TC, associamos o aumento absoluto na CrS ≥ 0,5 mg/dL (Tabela 4) e ≥ 25% (Tabela 5) aos seguintes fatores: idade avançada, DM, sexo feminino, obesidade, IC, DRC, neoplasia e anemia.
Tabela 4 Fatores de risco da nefropatia por contraste (crs aumenta ≥ 0,5 mg/dL)
| Fatores de risco | OR | 95% CI | p |
|---|---|---|---|
| Idade avançada | 6,3 | 1,8 a 22,5 | < 0,01 |
| Diabetes | 10,2 | 3,4 a 31,0 | < 0,01 |
| Sexo feminino | 0,9 | 0,3 a 2,5 | 0,8 |
| Obesidade | 1,4 | 0,4 a 5,5 | 0,5 |
| Insuf. cardíaca | 13,8 | 4,5 a 42,0 | < 0,01 |
| TFGe < 60 mL/ min/1,73 m2 | 3,9 | 1,3 a 11,0 | < 0,05 |
| Neoplasia | 0,4 | 0,1 a 1,1 | 0,6 |
| PAM < 80 mmHg | 0,4 | 0,0 a 2,0 | 0,4 |
| Hematócrito < 36% | 0,6 | 0,2 a 1,9 | 0,4 |
CrS: Creatinina sérica; TFGe: Taxa estimada de filtração glomerular; PAM: Pressão Arterial Média; IC: Intervalo de Confiança; OR: Odds ratio.
Tabela 5 Fatores de risco para nefropatia por contraste (CrS aumenta ≥ 25%)
| Fatores de risco | OR | 95% CI | p |
|---|---|---|---|
| Idade avançada | 1,0 | 0,6 a 1,8 | 0,9 |
| Diabetes | 3,5 | 1,9 a 6,4 | < 0,01 |
| Sexo feminino | 1,5 | 0,8 a 2,6 | 0,1 |
| Obesidade | 1,7 | 0,8 a 3,3 | 0,1 |
| Insuf. cardíaca | 2,6 | 1,1 a 5,9 | < 0,05 |
| TFGe < 60 mL/ min/1,73 m2 | 0,5 | 0,2 a 1,0 | 0,1 |
| Neoplasia | 0,8 | 0,4 a 1,3 | 0,3 |
| PAM < 80 mmHg | 0,3 | 0,0 a 1,2 | 0,2 |
| Hematócrito < 36% | 0,8 | 0,5 a 1,4 | 0,5 |
CrS: Creatinina sérica; TFGe: Taxa estimada de filtração glomerular; PAM: Pressão Arterial Média; IC: Intervalo de confiança; OR: Odds ratio.
A análise multivariada revelou relação com o aumento absoluto na CrS ≥ 0,5 mg/dL com DM (OR: 10,22 [IC 95%: 3,37-30,92], p < 0,01), com idade avançada (OR 6,27 [IC 95%: 1.74- 22,57], p < 0,05) e IC (3.9 [IC:95%: 1,36-11,00], p < 0,01) (Tabela 4).
A variação relativa (Tabela 5) da creatinina sérica foi associada a diabetes (OR: 3,5 [IC 95%: 1,92-6,36], p < 0,01), IC (OR 2,61 [IC: 95% 1,14-6,03%], p < 0,05 ). No entanto, não foi significativa para idade mais avançada e DRC (Tabela 5).
Independentemente de relatos na literatura médica, não se encontrou associação entre sexo feminino, obesidade, neoplasias, PAM < 80 mmHg, anemia e NIC (Tabelas 4 e 5).
Na Tabela 6, verificou-se o impacto do volume de contraste com o aumento da creatinina sérica. Em toda a população, não fez houve na CrS após a injeção de 116 mL do contraste venoso por 1,73 m2 de ASC (modelo Ϋ1). No entanto, DM e IC apresentaram um aumento significativo, de 22% e 23% (p < 0,01) por 112 e 114 mL de meio de contraste endovenoso por 1,73 m2 de ASC, respectivamente (modelos Ϋ2 e Ϋ3). Já, em pacientes com TFGe < 60 mL/min/1,73 m2 e idade avançada não houve variação significativa com a dose de contraste (modelos Ϋ4 e Ϋ5).
Tabela 6 Impacto sobre a variação na CrS (porcentagem por 100 ml/1,73 m2 de contraste)
| Fatores de risco | Modelo | p |
|---|---|---|
| Toda a população | Ϋ1 = 116Times New Roman + 0,07 | 0,3 |
| Diabetes | Ϋ2 = 112Times New Roman + 0,22 | < 0,01 |
| Insuf. Cardíaca | Ϋ3 = 114Times New Roman + 0,23 | < 0,01 |
| TFGe < 60 mL/ min/1,73 m2 | Ϋ4 = 118Times New Roman + 0,01 | 0,8 |
| Idade avançada | Ϋ5 = 116Χ + 0,09 | 0,2 |
Artigos sobre a NIC têm sido publicados desde a década de 1950, especialmente após a injeção de contraste arterial. No entanto, poucos estudos analisam o NIC com injeção de contraste endovenoso para TC.1-5,10 Estes estudos relataram fatores de risco semelhantes para pacientes submetidos a tomografia computadorizada e exames angiográficos. Nyman e colaboradores.10 mostraram incidência de NIC de 6,4% após TC e mais altas incidências de NIC em pacientes com TFG prejudicada.
Nossos resultados mostraram uma incidência de NIC após TC de 3,75-15,75%, conforme definida a NIC pelo aumento absoluto ou relativo da CrS, respectivamente. Thomsen e colaboradores11 descreveram que estas duas definições de NIC não são intercambiáveis. Porque CrS não é um marcador adequado para NIC. Assim, > 50% da função renal tem de ser perdida antes de ser detectado um aumento na creatinina. Além disso, a CrS não descreve com precisão a TFG até um estado de equilíbrio haver sido alcançado, o que pode exigir vários dias.12 Isso poderia explicar a diferença de incidência de NIC encontrada em nosso estudo. A Rede de Lesão Renal Aguda (AKIN) sugeriu dois pontos de interesse separados para NIC, utilizando alterações absolutas e relativas para NIC.6 Seus critérios diagnósticos propostos para lesão renal aguda incluem um aumento absoluto no nível de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL. No entanto, os cálculos por Waikar & Bonventre13 mostraram que aumentos na creatinina sérica de 0,3 mg/dL são apenas significativos quando ocorrem no prazo de 24 h, e 0,5 mg/dL 48 h após a TC pode representar um ponto de corte mais adequado. Além disso, a literatura médica está baseada em conceito e terminologia do Colégio Americano de Radiologia (ACR), com relação a estudos de NIC, este relatório vai fazer o mesmo.5 No entanto, reconhecemos que os efeitos clínicos das discretas diferenças nas definições de NIC e IRA ainda precisam ser esclarecidos.6
Nossos resultados confirmam os fatores de risco clássicos para NIC após TC como: DRC, DM e IC. Mehran e colaboradores14 mostraram incidência de 8,8% e 5,2%, depois de injeção arterial em pacientes com DRC e DM, respectivamente. Em pacientes com DRC, idade avançada e IC, a creatinina sérica sobe de forma mais acentuada quando ocorrem alterações hemodinâmicas ou o contraste é administrado.4,7
Nosso estudo demonstrou uma associação estatisticamente significativa, embora baixa, entre o volume do meio de contraste e a NIC, principalmente em DM e IC; contrário aos achados de outras publicações8,10,15-17Nyman e colaboradores10sugeriram uma dose de iodo em gramas, numericamente igual ao valor da TFGe em mL/min durante intervenção coronária percutânea. Estes autores descreveram uma frequência de NIC, de 12% na proporção de 1:1 da dose de iodo/TFG. Nosso estudo demonstrou o risco de perda na TFG, verificando a creatinina sérica, especialmente entre pacientes com diabetes, doença renal crônica e insuficiência cardíaca.
Outros informações relevantes dos nossos dados foram: menor prescrição de hidratação preventiva antes da TC (27,75%) e maior uso de biguanida (metformina) na data de injeção do contraste (6,25%). As diretrizes europeias para a NIC descrevem que 75% dos estudos sobre NIC tiveram algum tipo de hidratação como forma de prevenção.18 Eles recomendam expansão de volume antes do contraste com soro fisiológico ou bicarbonato. A biguanida metformina tem um possível papel na NIC, com risco associado de desenvolvimento de acidose lática. No entanto, não há estudos diretos sobre o assunto.18 Diretrizes de prevenção têm sido baseadas no consenso de especialistas sobre a farmacocinética da metformina e fisiopatologia da NIC.4,6,18 Neste estudo, não foi encontrada uma associação entre NIC e metformina ou ausência de expansão de volume (dados não mostrados no estudo).
A principal vantagem da meta-análise é o grande número de pacientes incluídos (n = 400), resultando em uma estimativa da incidência de NIC após TC contrastada. Além disso, escolhemos um modelo logístico por padrão para todas as análises para lidar estatisticamente com a heterogeneidade entre os pacientes, resultando em uma estimativa conservadora da incidência comparado a um modelo de efeitos fixos.
As limitações do nosso estudo são principalmente: o fato de ter sido realizado em um único centro e a impossibilidade de acompanhamento desses pacientes para determinar outros possíveis resultados, como a mortalidade ou diálise.
Apesar das dificuldades associadas à variabilidade dessa população, este estudo é uma das poucas publicações prospectivas que mostraram o uso de contraste endovenoso para TC como um fator de variação de injúria renal aguda. Esta condição é mais relevante em doentes com diabetes e insuficiência cardíaca.