Introdução

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa mais comum de tonturas na população em geral, com uma prevalência ao longo da vida de cerca de 10%.¹ A doença ocorre espontaneamente, manifesta-se clinicamente por crises de curta duração, vertigens intensas causadas por certas posições da cabeça e são frequentemente acompanhadas por sintomas neurovegetativos. Colocando-se a cabeça na posição desencadeante, pode-se observar o nistagmo vertical-torsional característico. A doença geralmente dura alguns dias ou semanas e depois cessa espontaneamente, ² mas pode prolongar-se por vários meses ou até mesmo ultrapassar esse período e tornar-se crônica ou recorrente.

Os mecanismos fisiopatológicos do desenvolvimento da doença compreendem a destruição de cristais de carbonato de cálcio, otocônia (ou otólitos) da membrana otolítica do utrículo, que então, devido à gravidade e coincidindo com a posição da cabeça, flutuam através da endolinfa em um dos canais semicirculares. Devido à estrutura anatômica e à ampla junção das partes anteriores e posteriores dos dutos, os otólitos se acumulam com maior frequência no canal posterior, onde sua massa gira no sentido da cúpula, de outra forma destinada a regular a aceleração ou desaceleração do movimento angular, sensível à gravidade.³ De acordo com o local de acúmulo de otocônias, duas formas clinicamente mais relevantes são a canalitíase e a cupulolitíase, onde a primeira se manifesta como a acumulação de detritos otoconiais no próprio canal, enquanto que na segunda, a acumulação ocorre diretamente contíguo ao sentido da cúpula. A causa da doença é na maioria das vezes idiopática, em cerca de 50% dos casos, e está associada a alterações degenerativas associadas ao processo de envelhecimento.⁴ Entre as causas secundárias, lesões na cabeça levam à ocorrência de VPPB em cerca de 17% dos casos,⁵ e a labirintite viral (neurite vestibular) é considerada a causa da VPPB em cerca de 15% dos casos.⁶

As manobras de Epley ou Semont ou suas modificações são utilizadas principalmente no tratamento de BPPV-CP e sua eficiência atinge quase 100% após dois ou vários procedimentos. ^7-10 No entanto, apesar da manobra de reposicionamento bem-sucedida, a doença reaparece em alguns pacientes após um período curto ou mais longo, geralmente afetando o mesmo duto semicircular. De acordo com dados da literatura disponíveis, a recidiva ocorre em 30% dos pacientes após um ano,¹¹ enquanto que, quando são considerados períodos de observação mais longos, as recidivas são registadas com maior frequência, em cerca de 50% dos casos.^12,13

Em 2003, Vibert D. et al. observaram a possível relação entre osteoporose e VPPB. ¹⁴ Além disso, pesquisas recentes mostraram o impacto dos níveis de vitamina D na VPPB com níveis reduzidos associados à sua ocorrência e recorrência mais frequentes.^15-22 Sabemos que a deficiência de vitamina D pode causar doenças ósseas - como o raquitismo ou a osteomalácia. A otocônia, de forma semelhante aos ossos, é o resultado da deposição de carbonato de cálcio inorgânico (nos ossos, na forma de fosfato de cálcio) na matriz de glicoproteína orgânica previamente formada. Embora os detalhes da formação de otocônia ainda sejam desconhecidos, é claro que existe uma grande similaridade entre a otocônia e o osso em sua estrutura matricial e a consequente deposição de cristais de cálcio.¹⁶ A maioria dos especialistas reconhece que o nível da vitamina D3 25-OH no plasma/soro é o melhor indicador do suprimento geral de vitamina D no organismo. Enquanto a vitamina D na forma de 25-OH D3 representa a maior parte da forma ativa da vitamina D no plasma/soro, a forma 25-OH D2 também está presente em quantidades significativas durante a terapia de suplementação com vitamina D2.^23-25 Os principais objetivos desse estudo foram determinar se existem diferenças nos níveis de 25-OH D3 sérico entre os indivíduos analisados que sofrem de VPPB em relação à idade, sexo, forma clínica e episódio único/ recorrência da doença. Além de medir o nível de 25-OH D3, o cálcio sérico total foi determinado devido ao efeito da 25-OH D3 nos seus níveis.

Método

O estudo incluiu 40 pacientes diagnosticados com VPPB-CP com base no teste positivo de Dix-Hallpike durante exame médico regular.²⁶ Todos os pacientes foram submetidos à manobra de Epley após o diagnóstico.²⁷ O estudo excluiu pacientes com comorbidades, incluindo um diagnóstico confirmado de doença de Ménière, enxaqueca vestibular ou hipofunção labiríntica unilateral ou bilateral, pacientes que tomavam suplementos de vitamina D e aqueles com anormalidades séricas de cálcio. Os critérios de exclusão foram aplicados após avaliação do histórico clínico dos pacientes e os achados laboratoriais. Os pacientes foram categorizados em grupos de acordo com o nível de vitamina D3. Os grupos foram formados de acordo com as novas diretrizes croatas para a prevenção, detecção e tratamento da deficiência de vitamina D em adultos. De acordo com essa diretriz, a concentração que identifica o nível sérico ideal de 25 (OH) D deve estar acima de 30 ng/mL. Valores entre 20 e 30 ng/mL indicam insuficiência, e valores iguais ou inferiores a 20 ng/mL indicam uma deficiência de 25 (OH) D.²⁸

A análise quantitativa de vitamina D e cálcio no soro e no plasma foi realizada pelo método laboratorial padrão ECLIA (teste de eletroquimioluminescência). O dispositivo utilizado foi o analisador Cobas para imunoensaio e o analisador 411 (Roche Diagnostics GmbH, Penzberg, Alemanha). Os valores laboratoriais de referência para a vitamina D sérica variam de 20 a 50 ng/mL, enquanto os valores de referência para o cálcio sérico variam de 2 a 3 mmoL/L. Os níveis séricos de vitamina D e de cálcio foram medidos após o diagnóstico de VPPB, e 6 meses depois. Depois de analisar as fichas médicas dos pacientes após serem examinados por especialistas, foram coletados outros dados necessários para a pesquisa (idade, sexo, forma clínica da doença e dados de recorrência). Os critérios para recorrência foram a re-ocorrência de sintomas e teste positivo de Dix-Hallpike após a implantação com sucesso da manobra de reposicionamento de Epley.

Resultados

O estudo incluiu 40 indivíduos avaliados, dos quais 29 eram mulheres (73%) com idade média de 64 anos. Em 19 (47,5%) dos indivíduos, a forma clínica exata da doença foi determinada: 10 (53%) foram diagnosticados com VPPB-CP (Canalitíase) e 9 (47%) foram diagnosticados com VPPB-CP (cupulolitíase). Doença recorrente foi identificada em 5 (16%) indivíduos. O nível médio de cálcio livre no sangue foi de 2,15 mmoL/L e de vitamina D3, de 20,78 ng/mL (tabela 1).

Estatisticamente, não houve diferença significante entre os sexos em relação à idade, níveis livres de cálcio e vitamina D3 (tabela 2). Também não foi encontrada correlação significante entre recorrência e sexo (tabela 3). Adicionalmente, não foram encontradas diferenças significantes entre a recorrência da doença em relação à idade, valores de vitamina D3 e níveis livres de cálcio (tabela 4).

Ao analisar os dados de acordo com o diagnóstico, os seguintes resultados foram obtidos: a idade dos indivíduos analisados e o nível de cálcio livre não mostraram diferenças significativas, mas o nível de vitamina D3 estava significativamente diminuído no grupo VPPB-CP (canalitíase), e significativamente aumentado no grupo VPPB-CP. (cupulolitíase) (teste de Kruskal-Wallis, p = 0,034) (tabela 5).

De acordo com os níveis de vitamina D3, a maioria dos entrevistados apresentava deficiência da mesma (47,5%). Níveis plasmáticos adequados de vitamina D foram encontrados em 7 (17,5%) pacientes, enquanto 14 (35%) dos indivíduos avaliados apresentaram insuficiência de vitamina D3 (fig. 1).

Figura 1 Indivíduos analisados de acordo com os níveis de vitamina D3. 

Os indivíduos com canalitíase apresentaram valores significativamente menores de vitamina D3 quando comparados àqueles com cupulolitíase (teste U de Mann-Whitney, p = 0,013), enquanto que o nível de cálcio livre foi semelhante nos dois grupos de forma clínica da doença (tabela 6).

Nas análises da forma clínica da doença, nos casos de canalitíase houve significantemente mais indivíduos com deficiência de vitamina D (6/9), enquanto na maioria dos casos de cupulolitíase, os resultados indicaram insuficiência de vitamina D (5/10 indivíduos avaliados) (Teste χ², p = 0,036) (tabela 7).

Discussão

Os resultados desse estudo indicaram que a idade média dos pacientes foi de 64 anos, o que é consistente com os dados na literatura. Estudos anteriores sugerem que o pico da ocorrência de VPPB ocorre na sexta e sétima décadas de vida.³¹ Esse estudo incluiu 40 pacientes, sendo 27,5% homens e 72,5% mulheres. Embora se saiba que a VPPB ocorre duas vezes mais frequentemente nas mulheres, ³¹ a diferença entre mulheres e homens nesse estudo pode ser atribuída à amostra relativamente pequena. Além disso, a participação no estudo foi voluntária e as mulheres ofereceram-se como voluntárias em maior número.

Estudos recentes têm demonstrado o impacto potencial de níveis reduzidos de vitamina D na ocorrência de VPPB^15-21 e incidência mais frequente de recorrência em pacientes com valores reduzidos da vitamina D.^21,22 O papel da vitamina D é bem conhecido na regulação do cálcio e fósforo séricos, mantendo assim a estrutura óssea adequada. De forma semelhante ao papel da vitamina D no metabolismo ósseo, existem estudos que mostram o papel da vitamina D no metabolismo de otólitos, bem como a correlação positiva entre níveis séricos reduzidos de vitamina D e o surgimento da recidiva da VPPB com baixos níveis de vitamina D (≤ 20 ng/mL), apresentando consideráveis fatores de risco para recorrência da VPPB.^20-22,32 Devido à influência da vitamina D3 na regulação dos níveis séricos de cálcio, tanto a vitamina D3 quanto os níveis de cálcio foram medidos em todos os pacientes. O nível médio de cálcio sérico para todos os avaliados foi de 2,15 mmoL/L, que é o limite inferior dos valores normais (o nível de referência de cálcio sérico é de 2,14-2,53 mmoL/L). A média do nível de vitamina D sérica foi de 20,78 ng/mL, que é ligeiramente inferior ao nível médio de vitamina D3 no estudo realizado por Büki et al. (23 ng/mL).¹⁵ Não houve diferenças significantes nos níveis de cálcio e vitamina D3 entre homens e mulheres. Kahr et al. realizaram um estudo em 2016 e constataram que 93,5% dos pacientes tinham níveis de vitamina D3 inferior a 20 ng/mL.³³ Da mesma forma, foi encontrada uma grande porcentagem de pacientes (80%) com concentrações de vitamina D3 inferiores a 20 ng/mL em um estudo realizado por Jeong SH et al.¹⁸ Em nosso estudo, a maior porcentagem de indivíduos avaliados (47,5%) tinha um nível de vitamina D3 inferior a 20 ng/mL, ou seja, deficiência, enquanto que 35% tinham insuficiência e apenas 17% dos indivíduos analisados tinham níveis adequados de vitamina D3 (fig. 1).

Houve diferenças nos níveis de vitamina D3 nas várias formas clínicas de VPPB, bem como de acordo com o lado afetado, onde o nível mediano mais alto de vitamina D3 foi observado no grupo de pacientes com VPPB-CP com cupulolitíase no lado esquerdo, 32 ng/mL, enquanto o menor nível foi observado em pacientes com VPPB-CP com canalitíase no lado direito, 15 ng/mL (tabela 5). De acordo com esse estudo, os pacientes com canalitíase têm níveis séricos significantemente mais baixos de vitamina D e cálcio do que os pacientes com cupulolitíase. Houve diferença significante nos valores vitamina D3 de acordo com a forma clínica da doença, mas não houve uma diferença significante no nível de cálcio dentro da mesma categorização de níveis de vitamina (tabelas 6 e 7). De acordo com a forma clínica, há uma deficiência de vitamina D (66,7%) na canalitíase, enquanto na cupulolitíase os resultados indicam insuficiência de vitamina D (50%).

Amor-Dorado J.C. et al. observaram que 36.5% da recorrência ocorre em até 48 meses.³⁴ Brandt T. et al., em seu estudo retrospectivo de 125 pacientes, 6 a 17 anos após o diagnóstico, encontraram 50% de recorrência, dos quais a maior parte (80%) ocorreu no primeiro ano. Eles também registraram quase o dobro da incidência de recorrência em pacientes na sexta década de vida do que na sétima e uma taxa muito maior de recorrência em mulheres (58%) do que em homens (39%).¹³ No presente estudo, a recorrência foi, contrariamente aos achados desses outros estudos,^13,34 relatada como apresentando uma percentagem mais baixa, isto é, em 16,13% dos indivíduos avaliados, para os quais havia um histórico de recorrência após a manobra de reposicionamento. Além disso, observou-se maior número de recorrências em mulheres, o que está em acordo com o maior número de mulheres com VPPB incluídas neste estudo (tabela 3). A idade mediana dos indivíduos avaliados com recidiva foi de 58 anos. Dado que o valor médio da vitamina D3 nos pacientes incluídos no estudo foi insuficiente, pode-se afirmar que existe uma correlação positiva entre os baixos níveis de vitamina D3 e a ocorrência de VPPB. Talaat et al. relataram os resultados de seu estudo, onde há uma diferença estatisticamente significante nos níveis de vitamina D3 entre pacientes com e sem recorrência da VPPB, o que não foi confirmado em nosso estudo.³⁵ Esse fato pode ser explicado por um período relativamente curto de seguimento dos pacientes para observar recorrência, particularmente nos pacientes que foram incluídos na pesquisa por último, já que, como mostrado anteriormente,^12,13,34 o número de recorrências aumenta com o tempo.

Conclusão

Não houve diferenças significantes nos níveis séricos de vitamina D3 em pacientes com e sem recorrência. O estudo demonstrou um baixo nível sérico de vitamina D3 na maioria dos pacientes, indicando a necessidade de uma terapia suplementar obrigatória para todos os pacientes com níveis reduzidos de 25OH D3. Os pacientes com a forma clínica de canalitíase mostraram valores significantemente menores de vitamina D3 do que aqueles com cupulolitíase, o que abre uma nova perspectiva sobre a compreensão do metabolismo otolítico.