Níveis de selênio plasmático em pacientes em hemodiálise: Comparação entre Norte e Sudeste do Brasil
Níveis de selênio plasmático em pacientes em hemodiálise: Comparação entre Norte e Sudeste do Brasil
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.36 no.4 São Paulo out./dez. 2014
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140070
Introdução
Acredita-se que o selênio (Se) exerça uma série de efeitos benéficos sobre a saúde em áreas como imunocompetência e capacidade reprodutiva, além de dispor de propriedades cárdio e neuroprotetoras e de prevenção ao câncer.1 O papel biológico mais conhecido de Se é atribuído à sua presença na glutationa peroxidase (GPx), uma das enzimas que protegem os lipídios da membrana e outros componentes celulares e extracelulares contra o dano oxidativo.2-4
Na Amazônia brasileira, o nível de Se das comunidades varia de normal a muito elevado, situando-se entre 142 e 2.447 μg/L no sangue. Importantes fontes nutricionais de Se, tais como castanha do Pará, frango, carne e determinadas espécies de peixes, foram identificadas. O teor de Se nestes alimentos depende da concentração de Se no solo e de sua biodisponibilidade, além da capacidade das plantas de acumular Se a partir do solo.5 Segundo alguns autores, o solo amazônico é rico em Se.6
Indivíduos com doença renal crônica (DRC) geralmente apresentam deficiência, baixa ingestão, perda urinária e dialítica aumentada de selênio, absorção intestinal deficiente e ligação anormal nas proteínas de transporte do Se. O tratamento medicamentoso é uma possível explicação para tal deficiência.7,8 Presença de estresse oxidativo - fator de risco clássico para eventos cardiovasculares - e deficiência nos mecanismos antioxidantes do selênio já foram relatados na literatura sobre pacientes em hemodiálise (HD). Níveis reduzidos de Se podem contribuir para disfunção endotelial, afetar o fluxo coronariano e promover aterosclerose acelerada.9 Além disso, níveis séricos de Se são inversamente associados a risco de mortalidade em pacientes em HD.10
Com efeito, nossos estudos anteriores mostram que pacientes em HD no Sudeste apresentam deficiência de Se.11,12 Esta região é caracterizada por baixas concentrações de Se no solo em comparação à região Norte;6 no entanto, não há nenhum estudo comparando os níveis de Se entre pacientes com DRC dessas regiões. Assim, o presente estudo teve como objetivo comparar os níveis de Se dos pacientes em HD das regiões Sudeste e Norte.
Materiais e métodos
Participantes
Trinta e oito pacientes em HD na Clínica RenalCor no Rio de Janeiro, Região Sudeste, e 40 pacientes em HD na Clínica CDR em Manaus, Região Norte, foram incluídos no estudo. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos, duração da diálise de 3-4,5 h/sessão três vezes por semana, fluxo de sangue superior a 250 ml/min, fluxo de dialisato de 500 ml/min e tampão de bicarbonato, estar em diálise de manutenção por pelo menos seis meses. O protocolo do estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (nº 018/09) e todos os pacientes prestaram consentimento informado.
Procedimentos analíticos e processamento das amostras
As amostras de sangue foram colhidas de cada paciente pela manhã, antes da sessão de diálise. EDTA (1 mg/ml) foi utilizado como anticoagulante. O plasma foi separado (15 min, 3000 x g, 4 °C) e armazenado a -80 °C até a análise. Albumina sérica, creatinina, fósforo, potássio e cálcio foram medidos por procedimentos de rotina em analisadores automáticos.
A dose de diálise e sua adequação foram medidas através dos valores de Kt/V. O Kt/v foi calculado a partir dos valores de nitrogênio e ureia séricos antes e após a diálise, do peso e da duração da diálise usando a fórmula de Daugirdas.13 O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2) de acordo com a Organização Mundial da Saúde.14
Determinação das concentrações de selênio
As concentrações plasmáticas de Se foram determinadas por espectrometria de absorção atômica com geração de hidreto (HG AAS) de acordo Hao et al.,15 utilizando um espectrômetro Hitachi® Z-500. As amostras (300 ml) foram digeridas em ácido nítrico, seguida por redução em ácido clorídrico. Após a digestão ácida, a amostra continha 25 mL de água deionizada de alta pureza (18,2 M Ω cm) a partir de um sistema Milli-Q. Os brancos foram processados da mesma forma que a amostra. Todos os produtos químicos utilizados pertenciam à categoria de reagentes analíticos. Soluções padrão foram preparadas na faixa de trabalho para as curvas de calibração adequadas. O material de referência, o SERONORM® Trace Elements Serum (Sero AS, Billingstad, Noruega), foi tratado e analisado da mesma maneira. Os resultados analíticos (em μg/L) para a determinação de Se no SERONORM® (61,4 μg/L, n = 3) apresentaram boa concordância com o valor certificado (53,6-64,8 μg/L)
Análise estatística
Os resultados foram expressos em termos de média ± DP (Desvio Padrão), variação percentual, mediana ou valores máximos e mínimos, conforme o contexto. Dependendo da normalidade dos dados (teste de Shapiro-Wilk), foram utilizados testes paramétricos (teste t de Student e coeficiente de correlação de Pearson) ou não paramétricos (teste U de Mann-Whitney e coeficiente de correlação de Spearman). Significância estatística foi atribuída para p < 0,05. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS 19.0 (Chicago, IL, EUA).
Resultado
As características clínicas dos pacientes se encontram na Tabela 1. De acordo com o IMC, 35% e 27,5% dos pacientes apresentaram valores acima de 25 kg/m2 nas regiões Sudeste e Norte, respectivamente. Os níveis plasmáticos de Se dos pacientes em HD da região Sudeste foram significativamente menores (17,5 ± 1,9 µg/L) dos que os dos pacientes do Norte (37,1 ± 15,8 µg/L) (p < 0,001) (Figura 1). No entanto, apesar dessa diferença, todos os pacientes apresentavam deficiências no nível plasmático de Se em relação aos valores normais (60-120 µg/L)16,17 quando comparados aos indivíduos saudáveis das regiões Sudeste (54,1 ± 22,5 µg/L) e Norte (83,9 ± 18,0 µg/L).18,19
Tabela 1 Características clínicas de pacientes em HD
| Parâmetros | Pacientes da região Sudeste (n = 38) | Pacientes da região Norte (n = 40) |
|---|---|---|
| Homens/Mulheres | 22/16 | 28/12 |
| IMC (kg/m2) | 24,3 ± 5,0 | 24,2 ± 3,8 |
| Idade (anos) | 53,5 ± 26,4 | 63,5 ± 11,9 |
| Tempo em HD (meses) | 62,4 ± 46,3 | 47,6 ± 28,0 |
| Diabéticos (%) | 15,0 | 22,5 |
| Creatinina (mg/dL) | 7,5 ± 2,5 | 10,6 ± 5,9 |
| Ureia (mg/dL) | 162,5 ± 31,8 | 127,5 ± 30,5* |
| Fósforo (mg/dL) | 5,4 ± 1,3 | 5,2 ± 1,8 |
| Potássio (mg/dL) | 4,7 ± 0,5 | 6,2 ± 7,1 |
| Cálcio (mg/dL) | 8,9 ± 0,5 | 9,4 ± 1,5 |
| Kt/V | 1,42 (1,1-1,8) | 1,25 (1,0-1,5)* |
IMC: Indice de massa corporal; HD: Hemodiálise;
*p < 0,0001.
Figura 1 Comparação de níveis plasmáticos de Se de pacientes em HD das regiões Norte e Sudeste do Brasil.
Foi encontrada diferença significativa entre os níveis de Kt/V dos pacientes do Sudeste e da região Norte (p < 0,0001). No entanto, não houve correlação entre as concentrações plasmáticas de selênio e idade, tempo em HD, parâmetros de rotina (níveis de creatinina, ureia, fósforo, potássio e cálcio) ou Kt/v. Além disso, não encontramos diferenças significativas entre homens e mulheres.
Discussão
Nosso estudo comparou os níveis plasmáticos de selênio de pacientes em HD oriundos de diferentes regiões do Brasil (Norte e Sudeste). Mostramos que os pacientes da região Norte apresentam níveis de Se superiores aos dos pacientes do Sudeste. Não obstante, todos os pacientes em HD apresentavam deficiência de Se.
Vários estudos relatam deficiência de Se em pacientes em HD.20-22 Uma meta-análise com 128 estudos sobre a presença de oligoelementos em pacientes em HD e controles saudáveis revelou que, em 46 estudos, os níveis de Se eram menores no grupo em HD em comparação ao grupo de controle. A maior parte dos estudos foi realizada na Europa (47%), Ásia (30%) e América do Norte (14%)23 e utilizou espectroscopia de absorção para medir os níveis de oligoelementos.
A deficiência Se está relacionada ao estresse oxidativo nos pacientes com elevação da atividade pró-oxidante (idade avançada, alta frequência de diabetes, inflamação crônica, síndrome urêmica, bioincompatibilidade das membranas de diálise) e à redução da atividade do sistema antioxidante (níveis de vitamina C, níveis intracelulares de vitamina E, sistema da glutationa e Se).24
A baixa ingestão de Se e as concentrações reduzidas de Se no solo são também importantes causas da deficiência de selênio. Contudo, foi indicado que a deficiência de Se pode ocorrer em pacientes em HD em áreas não específicas, em que o nível ambiental de Se é suficiente.25,26
A dieta representa, de longe, a principal via de entrada, enquanto os níveis nos alimentos refletem as concentrações de Se no solo. A biodisponibilidade de Se no solo varia muito de região para região. Órgãos de peixes e mamíferos tais como rins e fígado são conhecidos por acumular níveis significativos de Se e são, potencialmente, boas fontes nutricionais deste elemento essencial para os seres humanos. Apesar de depender da biodisponibilidade de Se, frutas e verduras geralmente contem baixos níveis de selênio. Cereais podem constituir uma fonte importante de Se.27
No Norte do Brasil, altas concentrações de Se foram encontradas nas carnes de frango e boi, cujo consumo regular contribui substancialmente para a ingestão de Se. A castanha do Pará é muito consumida e constitui a mais rica fonte alimentar conhecida de Se.28 Recentemente, nosso grupo de pesquisa demonstrou que pacientes em HD apresentam deficiência de Se e que a suplementação com uma castanha do Pará (290 mg de Se) da região amazônica por dia durante três meses melhorou seus níveis de selênio.11,12
Segundo Donadio e Cozzolino,18 indivíduos saudáveis do Sudeste apresentam baixo nível plasmático de Se (54,1 ± 22,5 μg/L) por conta das baixas concentrações de Se no solo da região. Além disso, Shaltout et al.29 identificaram concentrações significativamente mais elevadas de SE no solo da Amazônia em comparação à mesma matriz de solo da região Sul do Brasil.
Vários lugares do mundo apresentam solos ricos em Se, como partes das planícies canadenses e os estados americanos de Nebraska, Dakota, Utah e Wyoming. Na China, há regiões onde o teor de selênio é elevado a ponto de causar intoxicação e baixo a ponto de causar deficiência.27
A deficiência de selênio é um problema grave que ocorre geralmente em áreas bem definidas em que ocorre o esgotamento ambiental do Se. Em 2011, Gibson et al.30 demonstraram que as concentrações de Se em gestantes eram significativamente diferentes em países com níveis baixos (Malawi) e altos (Filipinas) de Se no solo.
A recomendação de saúde pública de se incluir uma castanha do Pará por dia na dieta poderia eliminar a necessidade de oferecer suplementos alimentares para melhorar os níveis de Se. As Diretrizes Europeias de Melhores Práticas (EBPG) em nutrição recomendam uma dose diária de 55 mg de Se para pacientes com doença renal crônica (DRC) e indivíduos saudáveis dos sexos masculino e feminino;31,32 uma castanha do Pará contem cerca de 240 mg de Se.11
Estudos relatam aumento nos níveis plasmáticos de Se e melhora do estresse oxidativo Se.33-35 após suplementação de Com efeito, Zachara et al.33 observaram que o dano ao DNA diminuiu significativamente nos pacientes em HD que receberam suplementação de Se (200 μg em levedura rica em Se). Os mesmos autores não demonstraram que a suplementação de Se melhorou o nível plasmático de GPx de pacientes em HD.34 Adamowicz et al.35 também mostraram que a atividade da GPx não respondeu a suplementação de Se em pacientes em HD (300 μg em levedura rica em Se). Há poucos dados sobre o impacto da suplementação de Se na evolução clínica de pacientes em HD. No entanto, a suplementação pode ser benéfica para os mecanismos de defesa antioxidante.
Apesar dos valores de Kt/V terem sido menores nos pacientes do Norte em comparação aos do Sudeste, não foi identificada correlação entre níveis de Se e Kt/V. Contudo, Ochi et al.36 relataram uma correlação positiva significativa entre as concentrações de Se e o Kt/V de pacientes em HD, em que níveis mais elevados de Kt/V implicavam em níveis mais altos de Se.
É importante ressaltar que nosso estudo apresentou várias limitações. Em primeiro lugar, o tamanho reduzido da amostra. Em segundo lugar, não dispúnhamos de um grupo de controle com indivíduos saudáveis e tampouco de dados detalhados sobre a dieta dos pacientes, uma vez que é extremamente difícil comparar o consumo alimentar em áreas em que os alimentos tem concentrações diferentes de Se e não há software disponível para efetuar cálculos nutricionais precisos. Além disso, um dos principais problemas na avaliação nutricional é a imprecisão dos relatos sobre ingestão de alimentos. A subnotificação é uma ocorrência prevalente na DRC. Em 2012, Mafra et al.37 descreveram uma alta prevalência de subnotificação de ingesta energética entre pacientes em HD com IMC elevado. Em terceiro lugar, os resultados não são representativos da população com DRC em HD nas regiões Norte e Sudeste.
Com base nesses resultados, concluímos que pacientes em HD apresentam deficiência de Se, independentemente de sua região de origem. Assim, mais atenção deve ser dada à deficiência de Se com o oferecimento de suplementação para pacientes em HD.