Introdução

A PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído) caracteriza-se pela diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora.

As principais características da PAIR são a perda auditiva sensorioneural, bilateral na maioria das vezes e a irreversibilidade da mesma. A sua história natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais frequências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz, formando o característico entalhe. As frequências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para serem afetadas. Há variabilidade na sua evolução, devido à suscetibilidade individual, sendo mais acentuada nos 10 a 15 anos iniciais de exposição, com diminuição após esse período, tendendo a uma estabilização.¹

Estudos histológicos em humanos mostraram que as células sensoriais da cóclea mais lesadas na PAIR correspondem à faixa de frequência de 3.000 a 6.000 Hz, na espira basal da cóclea, a cerca de 8 a 14 mm da janela oval. As alterações provocadas pela exposição ao ruído vão desde pequenas alterações nas células ciliadas até a ausência completa do órgão espiral.^{1 , 2}

Por se tratar de uma afecção predominantemente coclear, o portador de PAIR pode apresentar redução da audição, irritabilidade a sons intensos, zumbidos, além de comprometimento na inteligibilidade de fala, principalmente em situações com ruídos competidores. Vale atentar que doenças retrococleares mais comumente afetam a inteligibilidade da fala.³

Mas a exposição a ruído pode acarretar, também, ao trabalhador, alterações psicossociais importantes, que interferem na qualidade de vida, como estresse, ansiedade e comprometimento nas relações sociais e no desempenho das atividades de vida diária.²

O diagnóstico da PAIR só pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos que envolvem a anamnese clínica, história ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, quando necessário, exames complementares.⁴

A avaliação audiológica é realizada basicamente por meio de audiometria tonal liminar, logoaudiometria e imitanciometria. Este último é um exame de grande importância clínica, que avalia o sistema tímpano-ossicular e o reflexo acústico, de forma rápida e objetiva.

Com a imitanciometria, é possível avaliar a mobilidade da membrana timpânica e as condições da orelha média, função tubária e a pesquisa do reflexo estapediano.

O reflexo estapediano indica que houve a contração do músculo do estapédio, quando o sistema é estimulado com som súbito e intenso. A análise deste reflexo permite verificar a ocorrência do recrutamento de Metz, nas cocleopatias e da adaptação patológica, nas afecções retrococleares.^{5 , 6}

A medida do reflexo acústico é realizada habitualmente nas frequências de 500, 1.000; 2.000 e 4.000 Hz e a intensidade necessária para desencadeá-lo em indivíduos com audição normal, segundo vários autores, estaria na faixa entre 70 a 100 dB NA.⁷

Na rotina audiológica, o reflexo na frequência de 3.000 Hz não costuma ser avaliado e para isso não se tem uma explicação, dada à importância desta frequência na percepção da fala e nos exames audiométricos de pessoas expostas a ruído intenso. Uma aplicação importante da medição do reflexo acústico é a avaliação do fenômeno coclear de crescimento anormal da sensação de intensidade (recrutamento).^{5 - 8}

O limiar do reflexo estapediano contralateral em níveis de sensação inferiores a 60 dB NS ocorre em orelhas com lesões cocleares e é sugestivo de recrutamento. A pesquisa do recrutamento objetivo de Metz se faz pela medida do nível de sensação (NS), ou seja, pela comparação entre o nível do limiar do reflexo acústico e o nível do limiar audiométrico, em cada frequência.^{5 - 8}

A interpretação do reflexo do estapédio tem grande importância no diagnóstico clínico. Entretanto, a literatura não tem esclarecido o que seus valores representam em relação às queixas auditivas, tais como a perda auditiva, a irritabilidade a sons intensos, zumbidos e dificuldade de percepção de fala.

O presente estudo pretende avaliar os limiares dos reflexos estapedianos contralateral nas frequências de 500; 1.000; 2.000; 3.000 e 4.000 Hz, em sujeitos expostos a níveis elevados de pressão sonora, relacionando esses resultados com as queixas auditivas citadas por eles. As comparações serão feitas tanto com os valores absolutos dos limiares do reflexo, quanto com a ocorrência do recrutamento de Metz, aferido pelos respectivos níveis de sensação (diferença entre o limiar do reflexo e o limiar audiométrico), para cada frequência.

Método

Foram examinados prontuários médicos de trabalhadores expostos a níveis elevados de pressão sonora e foram levantados seus dados sócio-demográficos, queixas auditivas, exames audiométricos e imitanciométricos. Foram, então, analisadas as relações entre as queixas auditivas, idades, tempos de exposição ao ruído e os resultados dos exames imitanciométricos convencionais.

Como a perda auditiva induzida pelo ruído tende a estabilizar os limiares auditivos depois dos 15 anos de exposição, para esta análise, os sujeitos foram categorizados em dois grupos: com menos de 16 anos de exposição a ruído e com 16 ou mais anos de exposição a ruído.¹

Nas análises comparativas, os limiares dos reflexos estapedianos foram categorizados em três faixas: iguais ou menores que 100 dB, de 105 a 120 dB e ausência de reflexos. As diferenças entre os limiares dos reflexos e os tonais foram categorizadas duas faixas: ≤ 60 dB (sugerem recrutamento de Metz) e > 60 dB (sem recrutamento).

Foi ainda realizada uma busca em dados de base de pesquisa do PubMed/MedLinee Scopus com os Mesh Terms: "Perda Auditiva Provocada por Ruído; Ruído Ocupacional; Testes Auditivos; Testes de Impedância Acústica; Detecção de Recrutamento Audiológico; Hearing Loss; Noise-Induced; Noise Occupational; Hearing Tests; Acoustic Impedance Tests; Recruitment Detection, Audiologic", nas línguas inglesa e portuguesa, sem limite de tempo.

Resultados

Foram analisados os prontuários médicos de 364 trabalhadores de ambos os sexos. 316 pertenciam à categoria dos metalúrgicos (86,8%) e os demais (13,2%) a diversas outras (alimentícia, refinaria de petróleo, eletrônica, química, lavanderia, cosméticos e telefonia).

As idades dos trabalhadores variaram de 18 a 50 anos (mediana 40 anos, média 39,6 e desvio-padrão 7,25). Para esta análise os sujeitos foram categorizados em dois grupos: com menos de 40 anos e com 40 anos ou mais (tabela 1).

Todos os trabalhadores estiveram expostos ao ruído ocupacional, no mínimo um ano e no máximo 38 anos (mediana 18 anos, média 17,3 e desvio-padrão 8,1) (tabela 1).

Verificou-se que apenas 15,1% dos trabalhadores (55) tinham queixa de perda auditiva bilateral. Para a presente análise, não foram consideradas as queixas de perda auditiva unilateral. Verificou-se, também, que 38,5% dos trabalhadores (140) apresentaram queixa de zumbidos bilaterais. Para a presente análise, não foram consideradas as queixas de zumbido unilateral. Mais da metade dos trabalhadores tinha irritação ao ouvir sons intensos (52,8%) e quase a metade deles acusava dificuldades para reconhecer a fala em situações do dia-a-dia (47,2% [AG1]) (tabela 2).

Os limares dos reflexos estapedianos contralaterais variaram de 75 a 120 dB na aferência direita e de 65 a 120 dB, na aferência esquerda. As médias dos limiares dos reflexos estapedianos contralaterais variaram de 91,3 dB em 500 Hz a 97,0 dB, em 4.000 Hz, na aferência direita e de 91,2 dB em 500 Hz a 97,5 dB, em 4.000 Hz, na aferência esquerda. Verificou-se uma tendência de aumento de valores absolutos e da variabilidade, com o aumento do valor das frequências (tabela 3).

As diferenças entre os limiares dos reflexos e os limiares tonais variaram de 30 a 120 dB, à direita e de 30 a 115 dB, à esquerda. As médias das diferenças entre os limiares dos reflexos e os limiares tonais diminuíram de 81,2 dB em 500 Hz a 69,5 dB em 4.000 Hz, na aferência direita e de 81,4 dB em 500 Hz a 67,4 dB em 4.000 Hz, na aferência esquerda. Verificou-se uma tendência de diminuição das diferenças e de aumento da variabilidade, com o aumento do valor das frequências (tabela 3).

Só houve relação significativa entre a queixa de perda auditiva e limiares dos reflexos para as frequências de 4.000 Hz na orelha direita e 2.000 Hz na orelha esquerda (tabela 4).

A relação entre a queixa de perda auditiva e a presença do recrutamento de Metz foi significante em todas as frequências, exceto em 500 Hz, na aferência esquerda (tabela 5).

Houve relação entre a dificuldade para reconhecimento da fala em locais de escuta desfavorável e a presença do recrutamento de Metz (tabela 6).

A comparação entre irritação com sons intensos e os valores absolutos dos limiares dos reflexos estapedianos contralaterais não demonstrou significância, em todas as apresentações, exceto em 1.000 Hz da aferência direita (p = 0,048) (tabela 7).

A comparação entre irritação com sons intensos e a ocorrência de recrutamento de Metz mostrou significância com os reflexos em 3.000 e 4.000 Hz, bilateralmente (tabela 8).

A comparação entre a queixa de zumbidos bilaterais e os valores absolutos dos limiares dos reflexos estapedianos contralaterais não demonstrou relação significativa em todas as frequências, de ambos os lados.

A comparação entre a queixa de zumbidos e a presença de recrutamento de Metzdemonstrou relação significativa nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz bilateralmente (tabela 9).

Não houve relação significante entre a faixa etária e os limiares dos reflexos estapedianos contralaterais e entre a faixa etária e a ausência do reflexo estapediano.

Houve relação significativa entre a faixa etária e a presença do recrutamento de Metz, com os reflexos em 3.000 e 4.000 Hz bilateralmente (tabela 10).

Houve relação significativa entre reflexos estapediano em 4.000 Hz e tempo de exposição ao ruído, bilateralmente (tabela 11).

Houve relação significativa entre o recrutamento de Metz e mais de 15 anos de exposição, assim como entre a ausência de recrutamento e 15 ou menos anos de exposição, em 3.000 e 4.000 Hz, de ambos os lados (tabela 12).

Foi feita a análise das correlações entre faixas etárias e tempos de exposição e os resultados foram significativos em todas as frequências e médias (coeficiente de correlação de Spearman, p > 0,05; n = 188).

Discussão

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 10% da população mundial é expostas a níveis de pressão sonora que podem potencialmente levar a perda auditiva induzida pelo ruído e a considera um problema de saúde pública e há dados nos Estados Unidos da América de que a PAIR é a doença ocupacional mais comum.⁹

A revisão da literatura específica, tanto nas buscas pelo PubMed quanto pelo Scopus, não mostra trabalhos semelhantes, comparando queixas auditivas com reflexo estapediano e recrutamento de Metz em trabalhadores com perda auditiva induzida pelo ruído.^{10 - 12} A partir dessa fato atenta-se para a importância dos dados apresentados no trabalho, porém fica difícil o confronto dessas informações com a literatura médica de outros países do mundo.

A análise comparativa entre a queixa de dificuldade para reconhecer a fala e as diferenças entre os limiares dos reflexos estapedianos e dos audiométricos tonais mostrou que a presença do recrutamento de Metz (diferença menor que 65 dB) foi significante entre os queixosos em 2.000 Hz, 3.000 Hz e 4.000 Hz, bilateralmente e em 500 Hz da aferência direita (tabela 6). Segundo Costa et al., a dificuldade de reconhecimento de fala nos pacientes com perda auditiva induzida pelo ruído é mais consistente e pronunciada quando a audiometria de fala para monossílabos é testada com mascaramento por fala competitiva.¹⁰

A relação entre a queixa de perda auditiva e os limiares dos reflexos estapedianos só foi significativa para a ausência de queixa e os reflexos iguais ou menores que 100 dB em 4.000 Hz, à direita e em 2.000 Hz, à esquerda.

Só houve relação significativa entre a ausência de queixa de perda auditiva e limiares dos reflexos iguais ou menores que 100 dB em 4.000 Hz, à direita (p = 0,032) e em 2.000 Hz, à esquerda (p = 0,045).

Só houve relação significativa entre a presença de queixa de perda auditiva e limiares dos reflexos acima de 100 dB em 2.000 Hz, à esquerda e entre presença da queixa e ausência do reflexo estapediano em 4.000 Hz, à direita (p = 0,032).

Em ambas as situações, houve uma tendência levemente significante (p = 0,045 e 0,032; respectivamente). Em todas as demais situações, não houve relação significativa entre a queixa de perda auditiva e os limiares dos reflexos estapedianos contralaterais (tabela 4).

A relação entre a queixa de perda auditiva e a presença do recrutamento de Metz foi significante em todas as apresentações, exceto em 500 Hz, na aferência esquerda, mesmo assim, com uma tendência levemente significante (p = 0,068) (tabela 5). O recrutamento de Metz teve relação ainda com idade acima de 40 anos e tempo de exposição acima de 16 anos.

Pela análise dos resultados pode-se destacar que houve relação significativa entre as queixas de perda auditiva, dificuldades para reconhecer a fala, irritação com sons intensos, zumbidos, faixa etária, tempo de exposição e a ocorrência de recrutamento de Metz, em 3.000 e 4.000 Hz, bilateralmente. Apesar da relação estatística não se pode concluir sobre alguma relação de causa efeito dessas variáveis.

A comparação entre irritação com sons intensos e os valores absolutos dos limiares dos reflexos estapedianos contralaterais não demonstrou significância, em todas as apresentações, exceto em 1.000 Hz da aferência direita (p = 0,048) (tabela 7).

A comparação entre irritação com sons intensos e a ocorrência de recrutamento de Metz mostrou significância com os reflexos em 3.000 e 4.000 Hz, bilateralmente (tabela 8).

A comparação entre a queixa de zumbidos bilaterais e os valores absolutos dos limiares dos reflexos estapedianos contralaterais não demonstrou relação significativa em todas as frequências, de ambos os lados. Não houve, também, relação significativa entre a queixa de zumbidos e a ausência de reflexos estapedianos.

A comparação entre a queixa de zumbidos e a presença de recrutamento de Metzdemonstrou relação significativa nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz, bilateralmente e em 2.000 Hz, na aferência direita (tabela 9).

Não houve relação significante entre o fato dos sujeitos estarem abaixo ou acima dos 40 anos de idade e os limiares dos reflexos estapedianos contralaterais, em todas as frequências e de ambos os lados. Não houve, também, relação significante entre a faixa etária dos sujeitos e a ausência do reflexo estapediano.

Houve relação significativa entre a faixa etária e a presença do recrutamento de Metz, com os reflexos em 2.000, 3.000 e 4.000 Hz da aferência direita e em 3.000 e 4.000 Hz da aferência esquerda (tabela 10).

Houve relação significativa entre reflexos iguais ou abaixo de 100 dB e sujeitos com 15 anos ou menos de exposição, em 4.000 Hz, bilateralmente. Houve, também, relação significativa entre ausência de reflexo estapediano e mais de 15 anos de exposição, em 4.000 Hz, bilateralmente (tabela 11).

Houve relação significativa entre o recrutamento de Metz e mais de 15 anos de exposição, assim como entre a ausência de recrutamento e 15 ou menos anos de exposição, em 3.000 e 4.000 Hz, de ambos os lados (tabela 12).

A evolução tem programado os seres humanos para estar ciente de sons como possíveis fontes de perigo.¹³ O ruído pode ser considerado como um som indesejável que se em níveis elevados e após uma exposição prolongada pode levar a problemas de saúde auditivos e não auditivos.

A perda auditiva induzida pelo ruído continua a ser altamente prevalente no ambiente de trabalho, mas é cada vez mais causada por exposição aos ruídos sociais presentes na nossa vida cotidiana, por exemplo, uso de aparelhos sonoros digitais.^{9 , 14}

A exposição aos ruídos ocupacionais ou não está cada vez mais relacionada a problemas de saúde auditivos (perda auditiva, zumbido, dificuldade de entendimento de fala e hiperacusia) e não auditivos (irritação, distúrbios do sono doenças cardiovasculares, e diminuição da capacidade cognitiva em crianças).^{15 - 19}

Nos últimos cinco anos, vários estudos e avanços melhoraram a compreensão das causas e fatores da susceptibilidade à perda auditiva induzida por ruído. Um conceito amplamente aceito é que a PAIR resulta da interação de fatores genéticos e ambientais.^{20 , 21}

O entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvendo células ciliadas e danos no nervo auditivo tem aumentado substancialmente e várias orientações terapêuticas têm sido recentemente exploradas. Medicamentos orais para proteger contra a perda auditiva induzida por ruído deverão tornar-se disponível nos próximos anos.^{9 , 22 - 24}

Conclusões

Não houve relação significativa entre os valores absolutos dos limiares dos reflexos estapedianos e as queixas de perda auditiva, irritação com sons intensos, zumbidos e faixa etária.

Pode-se destacar a relação significativa entre as queixas de perda auditiva, dificuldades para reconhecer a fala, irritação com sons intensos, zumbidos, faixa etária (acima dos 40 anos), tempo de exposição (maior que 15 anos) e a ocorrência de recrutamento de Metz, em 3.000 e 4.000 Hz, bilateralmente. Não se pode concluir sobre a relação de causa e efeito dessas variáveis.