Nível de atividade física de pacientes em hemodiálise: um estudo de corte transversal

Nível de atividade física de pacientes em hemodiálise: um estudo de corte transversal

Autores:

José Candido de Araújo Filho,
Cléssyo Tavares de Amorim,
Ana Camila Nobre de Lacerda Brito,
Diego Santos de Oliveira,
Andrea Lemos,
Patrícia Érika de Melo Marinho

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.23 no.3 São Paulo jul./set. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/14160723032016

RESUMEN

En esta investigación se evalúa el nivel de actividad física en pacientes que hacían hemodiálisis, y lo asocia a variables sociodemográficas y de laboratorio. Se trata de un estudio de corte transversal con 108 individuos con enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, los cuales pertenecían a los grupos "activo" y "sedentario". Se evaluaron datos socioeconómicos (cuestionario semiestructurado), características de la enfermedad renal, nivel de actividad física (International Physical Activity Questionnaire - IPAQ) y datos de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, creatinina, albúmina, urea) de los últimos estudios registrados en el historial de los pacientes. Se registró que los 8% de los pacientes de la muestra son sedentarios, y 70,4% de ellos no fueron orientados a practicar ejercicios físicos (p=0,013). No se observaron correlaciones entre el nivel de actividad física y los datos socioeconómicos, de laboratorio y los patrones bioquímicos. Se concluyó que los individuos con enfermedad renal crónica con terapia renal de tipo hemodiálisis tienen poca costumbre de practicar actividad física. Este resultado se relaciona con la frecuencia de orientaciones acerca de este tema a los pacientes en diálisis, pero no se relaciona con los datos sociodemográficos, clínicos y bioquímicos evaluados.

Palabras clave: Insuficiencia Renal Crónica; Diálisis Renal; Actividad Motora

INTRODUÇÃO

O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) em todo o mundo tem aumentado em proporções alarmantes, acarretando um importante problema de saúde pública1. De acordo com o Censo de Diálise, da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2011, o número de pacientes em tratamento dialítico nesse país cresceu de 42.695 para 91.314 em onze anos2.

Indivíduos com DRC apresentam uma série de comorbidades e fatores de risco associados, como maior probabilidade de apresentar doenças cardiovasculares3)- (4, que representam aproximadamente 50% dos desfechos fatais em doentes renais crônicos5. Fadiga também é um sinal muito prevalente nesses pacientes - cerca de 90% deles relatam cansaço e falta de energia6)-(7, referindo inclusive dificuldades de realizar atividades regulares de vida diária8)-(9. A fadiga associada à DRC é atribuída a diversos fatores: níveis anormais de ureia e hemoglobina; fatores psicológicos, como depressão e disfunção do sono e déficits nutricionais; fatores associados ao tratamento dialítico (baixo sódio no dialisado e ultrafiltração excessiva)10.

Além da fadiga, a perda muscular avançada e rápida é mais um sintoma esperado nos pacientes, sendo um dos maiores preditores de mortalidade em DRC11. A perda de musculatura ocorre por desequilíbrio nutricional, sedentarismo, obesidade e é concomitante com diminuição da extração de oxigênio pelos tecidos, redução da síntese proteica, inflamação sistêmica e resistência à insulina12.

Há diversos estudos sendo realizados acerca da importância da atividade física por pacientes com DRC. Especificamente naqueles sob terapia hemodialítica, foi visto que o nível de atividade física é menor que de indivíduos sedentários saudáveis8, o que foi atribuído a alterações físicas e psicológicas secundárias a uremia, bem como o próprio período de inatividade durante o procedimento de hemodiálise, chegando a ser 24% menor a atividade nesses dias1.

Interessante notar que o sedentarismo, além de possivelmente ser causa de DRC secundária a hipertensão arterial e diabetes, influencia negativamente nas doenças cardiovasculares, na capacidade funcional e na qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para altos índices de mortalidade na DRC1. Foi visto, por exemplo, que pacientes em tratamento dialítico sedentários apresentavam risco de morte aproximadamente 62% maior que os não sedentários13. Esse risco diminuiu para cerca de 33% ou 29% nos pacientes que praticavam exercício físico de três a cinco vezes por semana, respectivamente14. Em pacientes com nível de atividade física regular aceitável foram encontrados outros benefícios relacionados a limitações físicas: aumento da variabilidade da frequência cardíaca, com redução de cerca de 33% das arritmias; aumento de força muscular do quadríceps, avaliada por dinamometria, de 12,7% a 42%15), (16; aumento da resistência muscular de membros inferiores em 53%17; redução da atrofia muscular, visto no aumento da área média de fibras musculares do tipo I de 25,9% e do tipo II de 23,7%, e do número de capilares e mitocôndrias16.

Corroborando com esses dados, Segura-Orti e Johansen descreveram benefícios do treinamento aeróbico em pacientes de hemodiálise: aumento da resistência cardiovascular, diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica no repouso, diminuição da gordura corporal total e das triglicérides, melhora da tolerância a glicose e diminuição da agregação plaquetária18. O trabalho também traz como benefícios do treinamento muscular resistido aumento da força, da resistência e da potência muscular e melhora na realização de atividades funcionais (subir escadas; levantar-se de uma cadeira etc.). Além desses benefícios, o treinamento muscular resistido mostrou efeito significativo sobre as dimensões Função Física, Dor, Aspectos Físicos e Estado Geral de Saúde do questionário de qualidade de vida SF-369.

Considerando que os indivíduos com DRC em tratamento hemodialítico apresentam comorbidades diversas relacionadas também a sedentarismo, torna-se fundamental avaliar o nível de atividade física desses indivíduos para que estratégias de incentivo e acompanhamento da prática regular de atividade física possam ocorrer especialmente durante o período intradialítico. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o nível de atividade física de pacientes em tratamento hemodialítico, verificando sua relação com variáveis sociodemográficas e laboratoriais.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de delineamento transversal, de natureza descritiva e de abordagem quantitativa. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, dos 18 aos 69 anos, em terapia hemodialítica da clínica Pronto-Rim na Santa Casa de Misericórdia do Recife; foram excluídos os pacientes inaptos à realização de atividade física regular ou deambulação sem auxílio, por comorbidades neuromusculoesqueléticas, deficiência visual grave, bem como aqueles com déficit cognitivo que os impedissem de responder os questionários e os que não desejaram participar. A coleta de dados foi realizada no período de junho a novembro de 2012.

Considerações éticas

A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco, no parecer CAEE 01259312.8.0000.5208, conforme as normas para realização de pesquisas com seres humanos, previstas na Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Os participantes do estudo foram orientados a respeito de sua justificativa, riscos e benefícios, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Amostra do estudo

De acordo com os cadastros do local de estudo, atualmente existem 250 pacientes em tratamento. Para o cálculo da amostra, foi admitido um nível de confiança de 95% e utilizado como frequência de evento (número de pacientes em tratamento de hemodiálise considerados sedentários) o valor de 80%5, admitindo-se erro relativo de 10%, o que resultou em uma amostra de 96 pacientes e, por fim, adicionaram-se 10% para possíveis perdas. A amostra resultante do cálculo amostral foi de 106 pacientes. Para esse cálculo, foi utilizado o software EpiInfo Versão 3.4.3, de 2007.

Métodos de avaliação

Os participantes foram entrevistados e responderam dois questionários semiestruturados, sendo coletadas variáveis antropométricas e socioeconômicas, características da doença renal e dados laboratoriais dos últimos exames (hematócrito, hemoglobina, creatinina, albumina e ureia) (19.

O nível de atividade física dos pacientes foi verificado por meio da versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) (20, que considera os critérios de frequência e duração de cada atividade na última semana, classificando as pessoas nas categorias "muito ativa", "ativa", "irregularmente ativa A", "irregularmente ativa B" e "sedentária". Para efeito de análise dos dados, foi considerada a classificação dos pacientes em "ativos" (categorias muito ativo e ativo) e "sedentários" (categorias irregularmente ativo e sedentário).

Análise estatística

Inicialmente foi realizada análise descritiva das variáveis sociodemográficas e antropométricas por meio da distribuição de frequência. A distribuição de normalidade das variáveis contínuas foi realizada por meio do teste de normalidade de Shapiro-Wilk, e a hipótese de igualdade de variâncias, pelo teste F de Levene. A variável dependente (nível de atividade física) foi dicotomizada em "ativo" (categorias "muito ativo" e "ativo" do IPAQ) e "sedentário" (categorias "irregularmente ativo" e "sedentário" do IPAQ), seguindo-se a análise da associação entre essa categorização e as variáveis sociodemográficas e os dados clínicos por meio dos testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher. Para a comparação entre os grupos ativo e sedentário, foram aplicados o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney. Os resultados foram considerados significativos com valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram contatados 158 pacientes da clínica, mas considerando os critérios de inclusão e exclusão, foram avaliados 108 pacientes, conforme elucidado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma dos participantes do estudo 

As características relativas aos dados sociodemográficos e ao nível de atividade física dos pacientes envolvidos no estudo encontram-se descritas nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 Avaliação do IPAQ segundo os dados sociodemográficos 

Variável Sedentário Ativo Valor de p
n % n %
Grupo total 84 77,8 24 22,2 -
Faixa etária
19 a 39 25 83,3 5 16,7 0,052
40 a 49 19 63,3 11 36,7
50 a 59 21 75,0 7 25,0
60 e mais 19 95,0 1 5,0
Sexo
Masculino 45 78,9 12 21,1 0,757
Feminino 39 76,5 12 23,5
Estado civil
Com companheiro(a) 49 83,1 10 16,9 0,148
Sem companheiro(a) 35 71,4 14 28,6
Anos de estudos
Nunca estudou 7 77,8 2 22,2 0,616
Até 8 anos 26 83,9 5 16,1
Mais de 8 anos 51 75,0 17 25,0
Classificação socioeconômica
B 13 81,3 3 18,7 0,768
C 59 78,7 16 21,3
D 12 70,6 5 29,4

Notas: através do teste qui-Quadrado de Pearson. p<0,05

Tabela 2 Avaliação do IPAQ segundo os dados clínicos 

Variável Sedentário Ativo Valor de p
n % n %
Grupo total 84 77,8 24 22,2 -
Hipertensão arterial 52 78,8 14 21,2 0,752
Diabetes mellitus 10 76,9 3 23,1 1,000
Doença renal policística 9 81,8 2 18,2 1,000
Estado nutricional
Obesidade 7 70,0 3 30,0 0,064
Sobrepeso 21 87,5 3 12,5
Normal 50 80,6 12 19,4
Baixo peso 6 50,0 6 50,0
Tempo de hemodiálise (anos)
Até 1 17 85,0 3 15,0 0,311
Entre 1 e 3 26 76,5 8 23,5
Entre 3 e 6 17 89,5 2 10,5
Mais que 6 24 68,6 11 31,4
Orientação
Sim 20 62,5 12 37,5 0,013
Não 64 84,2 12 15,8

Notas: teste qui-quadrado de Pearson e/ou teste Exato de Fisher. p<0,05

A avaliação do nível de atividade física (IPAQ) demonstrou que os grupos ativo e sedentário foram compatíveis em relação a idade, sendo a maioria classificada como sedentária (77,8%), com a faixa etária de 60 anos ou mais sendo a mais prevalente (95%). Não houve diferença entre os grupos ativo e sedentário quanto à distribuição por gênero e estado civil. Aqueles com escolaridade de até oito anos e os de classificação econômica C apresentaram-se percentualmente mais sedentários, todavia não houve diferença entre essas variáveis e o nível de atividade física (Tabela 1).

Em relação aos dados clínicos, a maior parte dos hipertensos, diabéticos e portadores de doença renal policística foram classificados como sedentários. Em relação ao estado nutricional, os participantes com sobrepeso revelaram-se mais sedentários, juntamente com aqueles com tempo de hemodiálise de três a seis anos. Dos pacientes que não receberam orientação sobre atividade física regular, 84,2% foram classificados como sedentários, em comparação com 62,5% dos pacientes que receberam tais orientações. Houve associação significativa entre as orientações sobre atividade física e a prática de exercícios (p = 0,013). Não houve diferenças entre os grupos sedentário e ativo no tocante às demais variáveis supracitadas (Tabela 2).

A Tabela 3 demonstra as características dos pacientes quanto a peso, hematócrito (HT), hemoglobina (HB), creatinina, albumina e ureia dos indivíduos sedentários e ativos no período interdialítico. Não houve correlação entre essas variáveis e o nível de atividade física.

Tabela 3 Dados de ganho de peso interdialítico e bioquímicos segundo o nível de atividade física (IPAQ) 

IPAQ
Variáveis Sedentário Ativo Grupo Total Valor de p
M ± EP M ± EP M ± EP
Ganho de peso (kg/dL) 2,65±0,13 2,56±0,23 2,63±0,11 0,801
Hematócrito (%) 34,68±0,64 34,45±0,89 34,63±0,53 0,557
Hemoglobina (g/dL)* 11,18±0,22 11,10±0,27 11,16±0,18 0,863
Creatinina (mg/dL) 11,88±1,43 10,33±0,63 11,53±1,12 0,936
Albumina (g/dL)* 4,08±0,08 4,20±0,03 4,11±0,07 0,467
Uréia (mg/dL) 150,64±3,85 149,88±8,13 150,47±3,48 0,927

Dados apresentados em média ± erro padrão. Teste Mann-Whitney

*Teste t de Student para amostras independentes. p<0,05

DISCUSSÃO

A análise dos resultados demonstrou que 77,8% dos pacientes deste estudo são sedentários, e que 70,4% não receberam orientação para realização de atividade física.

Também foi observado que os grupos foram comparáveis entre si quanto aos dados socioeconômicos e demográficos, dados clínicos e parâmetros bioquímicos. Apesar disso, houve predominância da classe econômica C e de sedentarismo na amostra. Diferentemente dos resultados vistos neste estudo, Reis et al. verificaram que indivíduos de elevado nível socioeconômico são mais inativos, atribuindo isso ao fato de indivíduos de classes econômicas mais baixas utilizarem com mais frequência o deslocamento ativo, na forma de bicicleta ou caminhada, o que representa uma parcela importante da atividade física global dessas pessoas21

Em relação ao tempo de hemodiálise e prática de atividade física, observou-se que, independentemente do número de anos em processo de hemodiálise, a maior parte dos pacientes deste estudo era sedentária. Embora não se tenha avaliado a presença de sintomas ou quadros depressivos, por modificações da autoimagem, estilo de vida e cronicidade da doença renal22, ou ainda verificado a presença de fadiga entre esses pacientes23, reconhece-se que esses fatores podem de certa forma contribuir para a diminuição da prática de exercícios físicos entre os hemodialíticos. Assim, o rastreamento de quadros depressivos e a avaliação da fadiga poderiam ser incorporados na rotina de avaliação desses pacientes, a fim de proporcionar mais condições para compreensão das causas que poderiam estar os levando ao sedentarismo.

Quanto à orientação para a prática de atividade física regular em pacientes em hemodiálise, 29,6% dos participantes receberam orientações para a realização de atividade física, à semelhança de Painter e colaboradores24, que observaram que 34% dos pacientes com DRC que receberam orientações sobre exercícios atingiram os níveis de atividade física recomendados. Em relação aos pacientes de nosso estudo que responderam ter sido instruídos para a prática de exercícios físicos regulares, apenas 37,5% realizavam exercícios.

A orientação para a prática do exercício nem sempre se acompanha de sua realização, especialmente se o profissional que orienta desconhece os benefícios de tais atividades ou não acredita que possam promover melhora, conforme o estudo de Delgado e Johansen25. De acordo com Johansen et al. (26, apenas uma pequena proporção dos nefrologistas avalia o nível de atividade física de seus pacientes, orientando-os para a prática regular. Esses autores constataram que os profissionais não orientavam seus pacientes devido a falta de confiança em sua capacidade de falar sobre o assunto, não acreditavam que os indivíduos em hemodiálise aumentariam sua atividade física se fossem instruídos a fazê-lo e não consideravam o exercício tão importante quanto outros aspectos referentes à doença renal27. Outro estudo25 relatou que 96% dos pacientes sob hemodiálise apresentavam interesse pela prática regular de atividade física, sugerindo receptividade a possíveis intervenções.

Apesar de o aconselhamento para atividade física não fazer parte da prática clínica dos nefrologistas, o encaminhamento desses pacientes para fisioterapeutas - que são profissionais de saúde qualificados para prescrever e acompanhar os exercícios - pode beneficiá-los, considerando seus riscos28.

A National Kidney Foundation, em 2005, desenvolveu um guia prático relacionado a atividade física por pacientes renais crônicos, em que cria um conjunto de recomendações para a prática de exercícios, recomendando que todos os pacientes de hemodiálise sejam aconselhados e regularmente encorajados por nefrologistas a aumentar seus níveis de atividade física29. O documento evidencia a importância da identificação precoce de pacientes com limitações físicas, problemas cardiovasculares e desmotivação, no sentido de encaminhá-los a profissionais que possam desenvolver tais atividades, especialmente durante o período intradialítico, por otimizar o horário da hemodiálise para a realização dessa atividade29)-(31.

Neste estudo não foram observadas associações entre os parâmetros laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, creatinina, albumina, ureia), ganho de peso e de IMC e o nível de atividade física, à semelhança de Bonfim32. Por sua vez, Stack e Murthy observaram que baixos níveis de albumina sérica, IMC e creatinina sérica estão correlacionados com baixo nível de atividade física22. Bonner e colaboradores viram que indivíduos com níveis de ureia mais altos e níveis de albumina abaixo de 4 g/dL apresentaram maior fadiga e menor nível de atividade física23

Embora o IPAQ seja questionário cuja fidelidade de respostas depende da capacidade de recordação dos participantes, ele é instrumento utilizado para verificar o nível de atividade física quando não se dispõe de instrumentos mais fidedignos para tanto, a exemplo dos acelerômetros. Reconhece-se que a utilização desses últimos seria capaz de mensurar o equivalente metabólico das atividades desenvolvidas pelos pacientes, refletindo de maneira mais precisa o gasto energético; assim, nosso estudo apresenta limitações, dado que esse instrumento não foi usado devido a seu elevado custo.

Outras limitações de nosso estudo dizem respeito ao não uso de instrumentos para avaliação de sintomas depressivos e dos níveis de fadiga apresentados por esses pacientes. Reconhecendo que a doença crônica e incapacitante contribui para a queda da autoimagem e que a fadiga é um dos sintomas apresentados pelos pacientes sob hemodiálise, sugerimos que novos estudos possam verificar sua ocorrência.

CONCLUSÃO

Indivíduos doentes renais crônicos em terapia renal substitutiva do tipo hemodiálise apresentam baixo nível de atividade física. Esse achado está relacionado com a frequência de orientações a esse respeito para a população em diálise, não estando relacionado a dados sociodemográficos, clínicos e bioquímicos avaliados.

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