INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) consiste na perda lenta, progressiva e irreversível da função renal, em que o organismo não consegue manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico¹.

O número de pacientes com DRC, em todo o mundo, tem aumentado em proporções alarmantes, tornando-se um problema de saúde pública^{2 , 3}. Segundo o Censo Brasileiro de Diálise⁴ realizado no período de 2000 a 2011, o número de pacientes em hemodiálise (HD) elevou-se de 42.695 para 91.314, e aproximadamente 85% dos pacientes em diálise são acobertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Bonner et al.⁵ afirmaram que indivíduos com DRC manifestam sintomas que afetam todos os sistemas do corpo. Entre essas manifestações, as doenças cardiovasculares representam importante preditor de morbimortalidade nesses pacientes⁶. Além desta, a fadiga⁵, a perda muscular avançada⁷, a diminuição da capacidade funcional, a baixa tolerância ao exercício⁸, o sedentarismo e a depressão² constituem fatores agravantes para o paciente com DRC.

As alterações físicas e psicológicas são condições que induzem os pacientes sob HD ao sedentarismo². Johansen et al.⁹, utilizando acelerômetro tridimensional, observaram que o nível de atividade física (NAF) apresentou-se menor nesses pacientes que em indivíduos sedentários saudáveis, apresentando risco de morte 62% maior em relação aos não sedentários¹⁰. Tal risco, segundo Stack et al.¹¹, foi diminuído para 33% ou 29% naqueles pacientes que realizavam exercício físico de 3 a 5 vezes por semana.

A depressão é a desordem psiquiátrica mais comum nos pacientes sob HD e a sua prevalência varia entre 10 e 60%¹². Esses pacientes experimentam múltiplas perdas, incluindo função renal e sexual, tempo e mobilidade, além de apresentarem medo da morte e dependência de tratamento¹³. No entanto, como os aspectos físicos da doença prevalecem¹², o diagnóstico de depressão é pouco realizado¹³.

De acordo com Condé et al.¹⁴, sintomas depressivos favorecem menor adesão aos exercícios. Em longo prazo, alterações mentais e inatividade contribuem para a baixa atividade física (AF) nos pacientes em diálise¹⁵. Além disso, como demonstraram Knight et al.¹⁶, as presenças de queda na função física e na saúde mental constituíram fatores de risco independentes para a mortalidade em pacientes em HD, podendo ser mais agravante se ambos viessem associados.

Devido à relevância entre o NAF e a presença de sintomas depressivos (e a inexistência de estudos associando-os), a hipótese desta pesquisa é de que a presença de sintomas depressivos seja mais prevalente entre os pacientes sedentários. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a presença de sintomas depressivos e o NAF em pacientes renais crônicos submetidos à HD.

METODOLOGIA

Estudo de corte transversal, realizado na clínica de hemodiálise da Santa Casa de Misericórdia, Recife (PE), no período de julho a dezembro de 2012. Após esclarecimentos, os voluntários forneceram seu consentimento para participação no estudo, de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 01259312.8.0000.5208-12).

Participaram do estudo pacientes, de ambos os sexos, em terapia renal substitutiva do tipo HD, com idade entre 18 e 69 anos e com no mínimo de 6 meses de tratamento hemodialítico. Foram excluídos pacientes com comprometimentos neuromusculoesquelético e cardiopulmonar, sendo considerados inaptos à realização de AF, portadores de deficiências visuais e/ou auditivas não corrigidas, déficit cognitivo que os impedissem de responder aos questionários e/ou em uso de medicamentos antidepressivos.

O cálculo da amostra foi realizado tomando como referência os 250 pacientes em HD existentes na instituição no momento da avaliação, sendo admitido um nível de confiança de 95% e utilizado como frequência de evento (número de pacientes em tratamento de HD considerados sedentários) o valor de 80%¹⁷. Admitindo-se um erro relativo de 10%, a amostra foi composta de 96 pacientes. Adicionando-se 5% para possíveis perdas, a amostra final foi constituída de 101 pacientes. O cálculo amostral foi realizado por intermédio do software EpiInfo versão 3.4.3 de 2007.

Inicialmente, foram coletados os dados sociodemográficos, econômicos e quanto à orientação para a prática de AF; em seguida, a versão curta do Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnaire - IPAQ) e o Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory - BDI) foram aplicados.

Os instrumentos foram aplicados apenas uma vez e por um único avaliador devidamente treinado, em forma de entrevista durante a sessão de HD, sendo assegurado o sigilo das informações. Os dados de índice de massa corporal (IMC), causa da falha renal e tempo de HD foram coletados diretamente dos prontuários dos pacientes.

A classificação econômica adotada neste estudo foi baseada no Critério de Classificação Econômica do Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa¹⁸.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram apresentados por meio da média±desvio-padrão, valores absolutos e percentuais. Inicialmente, a distribuição de normalidade foi realizada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student não pareado foi utilizado para comparação das variáveis idade, nível de escolaridade, IMC e tempo de HD entre os grupos ativo e sedentário. O teste do χ² de Pearson foi utilizado para as variáveis dicotômicas NAF, sintomas depressivos, orientação para a prática de AF e tempo de HD. A razão de prevalência para a presença de sintomas depressivos foi calculada entre sedentários e ativos. Devido à grande variação no tempo de HD, para uma melhor representação da amostra, o mesmo foi estratificado em valores abaixo e acima da mediana obtida (49 meses) e, em seguida, realizada a verificação da associação entre ele, o NAF e os sintomas depressivos. Os dados foram analisados por meio do software SPSS, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), e a significância considerada com valor de p<0,05.

RESULTADOS

Dos 250 pacientes presentes na clínica, foram analisados 178 prontuários disponíveis no momento da avaliação e, após verificação dos critérios de inclusão e exclusão, participaram do estudo 101 pacientes em programa de HD (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma dos participantes do estudo 

As médias de idade e de anos de estudo dos pacientes foram 47,4±12,5 anos e 8,06±4,3 anos respectivamente. A amostra foi constituída por 55,4% dos pacientes do gênero masculino, 56,4% com companheiro e 70,3% pertenciam à classe "C" do nível socioeconômico. Quanto à raça, 16,8% eram brancos e 18,8% eram negros, sendo a maioria (64,4%) de cor parda. A causa da falha renal mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (55,4%).

Em relação ao tempo de HD, a média do tempo de tratamento foi de 61,5±50,4 meses e quanto à orientação para a prática de AF, 68,3% relataram não terem recebido orientação no período.

A prevalência de sedentários e da presença de sintomas depressivos na amostra foi de 79,2 e 39,6% respectivamente. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas, antropométricas e clínicas dos grupos ativo e sedentário.

Em relação ao NAF e à presença de sintomas depressivos, observou-se que entre os ativos, 9,5% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos, contra 47,5% entre os sedentários (χ²=10,029, p=0,002). A razão de prevalência entre sedentários e ativos para sintomas depressivos foi 4,99. Quanto à orientação para a prática de AF, 72,5% dos sedentários (χ²=3,111, p=0,078) relataram não ter recebido orientação.

Utilizando a mediana de 49 meses de tempo de tratamento hemodialítico, observou-se que, abaixo desse período, 63,8% dos sedentários (χ²=3,011, p=0,083) e 57,5% dos que apresentavam sintomas depressivos (χ²=0,100, p=0,752) já apresentavam tais características nesse período.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo apontam para elevada prevalência de inatividade física e relativa presença de sintomas depressivos entre os pacientes sob HD. A presença de sintomas depressivos foi maior entre os inativos, apresentando uma razão de prevalência cinco vezes maior nesse grupo. Em relação à prática da AF, 68,3% relataram não ter recebido orientação para tal e, no período inferior a 49 meses de HD, mais da metade dos sedentários e dos pacientes com sintomas depressivos já apresentava essas características nesse período.

Os resultados deste estudo demonstraram elevada prevalência de sedentários, o que, segundo Zamojska et al.¹⁵, é uma característica comum dos pacientes em HD, possivelmente devido à perda de força, atrofia muscular e diminuição de fibras musculares. Belik et al.⁸ e Medina et al.²¹ avaliaram o NAF de pacientes em HD utilizando o IPAQ e observaram uma prevalência de 74,5% e 72,3%, respectivamente, de sedentários e insuficientemente ativos. Embora os estudos tenham utilizado outros instrumentos^{5 , 9 , 15} para avaliação do NAF, os resultados obtidos corroboram o baixo NAF encontrado neste estudo.

As condições que levam os pacientes à depressão envolvem aspectos fisiológicos e psicológicos do tratamento²², como dependência da hemodiálise, medo da morte e complicações físicas da doença²³. Castro et al.²⁴ encontraram prevalência de sintomas depressivos semelhante à constatada por este estudo; no entanto, outros trabalhos utilizando BDI^{25 , 26} encontraram diferentes prevalências, possivelmente por diferentes características da população estudada, métodos de avaliação²⁷ e pontos de corte do BDI.

Na população geral, a depressão está relacionada à inatividade física²⁸, porém pouco se sabe sobre a sua ocorrência entre os pacientes sob HD. Este trabalho demonstrou que os sintomas depressivos foram mais prevalentes no grupo sedentário. Embora este estudo não tenha avaliado a qualidade de vida, Medina et al.²¹ encontraram valores significativamente menores nos itens bem-estar emocional e função emocional do KDQOL-SF entre os sedentários, quando comparados aos pacientes muito ativos do IPAQ, denotando o comprometimento emocional da qualidade de vida entre os sedentários. A inclusão de um instrumento para rastreamento de sintomas depressivos pode contribuir para maior entendimento das alterações entre os NAF desses pacientes.

Este estudo verificou que um elevado número de pacientes não recebeu orientação para a prática de AF, à semelhança do estudo de Painter et al.²⁹. Embora 98,6% dos nefrologistas dos EUA que estavam presentes à Reunião da Sociedade Americana de Nefrologia em 2001 tenham reconhecido os benefícios da AF, apenas 28,5% prescreviam exercício para seus pacientes³⁰, o que chama a atenção para a investigação das razões pelas quais essa prescrição ou encaminhamento para a realização da AF não está sendo devidamente considerada. Estudos têm demonstrado os benefícios da AF sobre o alívio dos sintomas depressivos e bem-estar psicológico^{31 , 32}, com redução da pontuação do BDI após um programa de exercício aeróbico intradialítico em pacientes submetidos à HD³³, assim como a própria Sociedade Brasileira de Nefrologia recomenda a prática da AF regular como medida não medicamentosa para o controle da DRC³⁴.

Foi possível observar, neste estudo, que a maior parte dos sedentários era composta por sujeitos que já eram inativos antes dos quatro anos de tratamento. Em relação aos sintomas depressivos, a maior parte dos participantes apresentava esses sintomas antes desse período. Kurella et al.³⁵ relataram que o NAF diminui abruptamente com o início da diálise e continua decaindo com o passar do tempo, especialmente em faixas etárias de mais idade. Os motivos pelos quais os pacientes avaliados neste estudo apresentaram-se sedentários ou se já o eram antes da HD são desconhecidos; no entanto, esses números chamam a atenção. Dada a relativa prevalência de sintomas depressivos na amostra avaliada, acredita-se que, à semelhança de Watnick et al.³⁶, as possíveis razões para depressão no início da diálise foram as mudanças no estilo de vida e as perdas causadas pela terapia dialítica como papel social, independência e funções corporais. Contudo, como as razões não foram investigadas, sugere-se a realização de outros estudos que abordem esses aspectos.

Este trabalho apresentou como limitação a necessidade de utilização de instrumentos que avaliem a qualidade de vida, especialmente pelas características da doença e suas repercussões, e de associá-la ao NAF e à presença de sintomas depressivos. Assim, é sugerida a continuidade de estudos que possam melhor elucidar os diferentes aspectos da vida do paciente sob HD.

O presente estudo demonstrou a existência de elevada prevalência de inatividade física e relativa presença de sintomas depressivos em pacientes em HD, denotando necessidade de avaliação mais abrangente desses pacientes. A inatividade física deve ser especialmente evitada nesses pacientes e deve ser prescrita por fisioterapeutas especializados na área, a fim de garantir qualidade de vida ao longo do processo hemodialítico.

CONCLUSÃO

Os resultados desse estudo demonstraram que pacientes com DRC submetidos à HD apresentam baixo NAF e presença de sintomas depressivos, além de elevada ausência de orientação quanto à realização de AF.