Nova abordagem multidisciplinar para monitorizar e tratar fetos com gastrosquise utilizando o Svetliza Reducibility Index e o procedimento EXIT-like

Nova abordagem multidisciplinar para monitorizar e tratar fetos com gastrosquise utilizando o Svetliza Reducibility Index e o procedimento EXIT-like

Autores:

Gustavo Henrique de Oliveira,
Javier Svetliza,
Denise Cristina Mós Vaz-Oliani,
Humberto Liedtke Junior,
Antonio Helio Oliani,
Denise Araujo Lapa Pedreira

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.4 São Paulo out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3979

INTRODUÇÃO

A gastrosquise é caracterizada por um defeito na formação da parede abdominal anterior, associado à extrusão de órgãos abdominais, principalmente intestino, estômago, bexiga e fígado. Trata-se de uma malformação com baixas morbidade e mortalidade. Porém, tem se mostrado mais frequente, com estimativa de 1:2.0003.000 por bebê nascido vivo.(1,2)

Embora a gastrosquise seja uma malformação relativamente benigna, não há consenso com relação ao melhor algoritmo para seu tratamento. Há muita controvérsia sobre a idade gestacional na hora do parto e a melhor técnica cirúrgica a ser utilizada.(1,3-5) Alguns estudos sugerem que a antecipação eletiva do parto pode reduzir danos ao intestino e melhorar o desfecho neonatal.(1,6-11)

Até o momento, recomenda-se que o tratamento para a gastrosquise seja feito o mais precocemente possível após o parto, para evitar a evaporação e a exsudação da víscera herniada, que podem levar à desidratação, hipotermia e infecção neonatal.(1) As principais técnicas atualmente usadas são o fechamento primário da malformação com redução completa do conteúdo herniado, ou a redução gradual durante os primeiros dias de vida, utilizando-se um Silo customizado ou pré-formado.(12-17)

Desde 2005, um grupo multidisciplinar na Argentina tem usado uma nova abordagem, que combina parâmetros ultrassonográficos intuitivos e cirurgias imediatas “zero minute” para tratar a doença, chamada procedimento EXIT-like (ex utero intrapartum treatment). Seu objetivo era prever o maior diâmetro de alça intestinal que poderia permitir a redução primária da víscera exteriorizada para dentro da cavidade abdominal, imediatamente após o nascimento, antes que o ar começasse a distender o intestino, quando o neonato começa a respirar. Uma cesariana planejada permitiu que o cirurgião pediátrico realizasse a operação enquanto a circulação do cordão umbilical era mantida. No entanto, ao contrário do EXIT clássico, não foram necessários a anestesia geral nem o relaxamento uterino para a mãe. O cordão umbilical foi clampeado e cortado, e o neonato foi levado para a incubadora, onde o aconteceu o completo fechamento da malformação da parede abdominal.(18)

OBJETIVO

Apresentar uma experiência inicial com a proposta de correção cirúrgica “minuto zero” por meio da técnica EXIT-like para o tratamento de gastrosquise.

MÉTODOS

Todos os casos de diagnóstico pré-natal de gastrosqui-se em nossa região foram avaliados no complexo do Hospital da Criança e Maternidade da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, centro de referência para cuidados terciários de malformações fetais, no nordeste do Estado de São Paulo. A unidade contava com especialistas em medicina fetal, anestesiologistas, cirurgiões pediátricos, obstetras, neonatologistas e outros profissionais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, resolução 1.864.004, CAAE: 2913216.4.0000.5415. Todas as mães assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a coleta de dados e a publicação dos resultados.

Foi proposta uma mudança no protocolo de tratamento de gastrosquise, e cinco casos foram submetidos à avaliação prospectiva para parto programado eletivo entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação. A partir da 28ª semana de gestação, as pacientes foram semanalmente submetidas a ultrassonografias de acompanhamento. O acompanhamento longitudinal do índice de redutibilidade foi útil na hora de decidir o melhor momento para o parto. Tal índice, proposto por Svetliza, Svetliza Reducibility Index (SRI) é calculado multiplicando o maior diâmetro pela maior espessura da alça sentinela - definida como a alça intestinal e a alça extra-abdominal com a maior dilatação. Este valor é dividido pela maior medida do defeito da parede abdominal anterior (incluindo o cordão umbilical) (Figura 1).

Figura 1 Imagens ultrassonográficas para o cálculo do Svetliza Reducibility Index. (A) O maior diâmetro da alça sentinela; (B) a maior espessura da alça sentinela; (C) medida do defeito da parede abdominal anterior (incluindo o cordão umbilical) 

A interpretação dos valores do SRI foi feita da seguinte forma: em caso de valores ≤1,5, a correção EXIT-like foi considerada aplicável e provável; para valores maiores do que 1,5 e menores do que 2,5, a correção EXIT-like foi considerada aplicável e possível; e para valores ≥2,5, a correção EXIT-like foi considerada pouco provável.

O objetivo da avaliação prospectiva do índice foi garantir a oportunidade da cirurgia “minuto zero”, ou seja, se o SRI estava abaixo de 1,5, o parto era programado para entre 36 e 37 semanas, e se o SRI tivesse aumento progressivo antes de ultrapassar 2,5, o parto era programado para quando a idade gestacional passasse de 34 semanas.

A técnica EXIT-like foi planejada em casos em que o SRI estava abaixo de 2,5, sendo favorável à redução primária no “minuto zero”. Este procedimento é caracterizado pela reintrodução completa das alças intestinais no abdômen fetal, utilizando a circulação fetal-placentária, ou seja, antes do clampeamento do cordão umbilical. O procedimento difere da técnica clássica do EXIT, já que não há necessidade de anestesia geral nem de medicamento para relaxamento uterino.(18)

Para a técnica EXIT-like, a sala cirúrgica foi preparada da mesma forma que para uma cesariana, com a adição de uma mesa acessória com o material necessário para correção de gastrosquise, incluindo pinça atraumática para manipulação segura das alças intestinais, além de berço aquecido para os neonatos após clampeamento do cordão umbilical. Além disto, outra sala cirúrgica foi preparada para o caso de necessidade de anestesia geral para o neonato.

A anestesia materna foi feita por bloqueio subaracnóideo, com 10 a 20mg de bupivacaína, dependendo do peso e da altura da paciente, 100μg de morfina e máscara de oxigênio como suporte ventilatório. A analgesia do neonato foi feita com uma dose de 0,07 a 0,09mg/kg/minuto de remifentanil, administrada em bomba de infusão na circulação materna, com início pelo menos 15 minutos antes da extração fetal e mantida até o clampeamento do cordão umbilical. Foi oferecida ao recém-nascido uma chupeta embebida em sacarose (5g de sacarose diluída em 100mL de água). A temperatura foi mantida, e o berço estava a menos de 1m da mesa de operação.

A equipe cirúrgica foi formada por dois anestesistas, dois obstetras, dois cirurgiões pediátricos, dois neonatologistas e um instrumentador. A disposição da equipe está demonstrada na figura 2. Após extração suave, o feto foi colocado em posição supina nas coxas da mãe, com muito cuidado para não haver tração excessiva do cordão umbilical. Neste momento, um neonatologista ofereceu a chupeta com sacarose ao neonato, para evitar o choro, enquanto o outro neonatologista colocou um oxímetro de pulso para monitoramento. Um dos obstetras foi encarregado de proteger a área cirúrgica da cesariana, enquanto o outro observava a pulsação do cordão umbilical por palpitação ininterrupta. Ambos os cirurgiões pediátricos iniciaram a redução dos órgãos abdominais, das alças intestinais mais dilatadas até as menos dilatadas, até a redução total. Após clampeamento do cordão umbilical, o neonato foi levado ao berço aquecido para bloqueio anestésico local da parede abdominal, com dose de 2mg/kg de bupivacaína e sutura em camada única com fio absorvível 3.0 (Figura 3).

Figura 2 Imagem esquemática da disposição da equipe cirúrgica 

Figura 3 Etapas cirúrgicas do procedimento EXIT-like. (A e B) Redução de gastrosquise com circulação umbilical; (C e D) fechamento da parede abdominal 

Foram analisados os seguintes parâmetros pós-operatórios em todos os casos: duração da ventilação mecânica, duração da nutrição parenteral exclusiva e mista, nutrição enteral total, ocorrência de sepse, necessidade de reintervenção e duração da internação. Estes dados foram comparados aos resultados de casos em que foi realizada a colocação de Silo de policloreto de vinila (PVC).

Seis casos consecutivos tratados com Silo foram escolhidos como controles e avaliados retrospectivamente. Antes do protocolo EXIT-like, a conduta era expectante até a gestação a termo. O fechamento tardio por colocação de Silo sempre foi a primeira escolha, e a correção primária era considerada uma alternativa em casos com baixo conteúdo herniado e de fácil redução. A mudança na abordagem clínica foi aprovada por equipes de medicina fetal, obstetrícia, neonatologia e cirurgia pediátrica. O comitê de ética médica institucional foi consultado como procedimento compassivo.

A análise de dados foi baseada em cálculos estatísticos descritivos, tabelas de frequência e no teste não paramétrico de Mann-Whitney, e o nível de significância estatística foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

Dos cinco casos avaliados prospectivamente, o SRI estava abaixo de 2,5 em quatro deles submetidos à técnica EXIT-like. No caso em que o SRI não estava favorável (maior de que 2,5) e nos seis casos controle, a correção da gastrosquise foi feita pelo fechamento tardio clássico, com uso de Silo customizado. As características demográficas dos casos estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1 Características demográficas 

Características Grupo EXIT-like n (%) ou média (variação) n=4 Grupo Silo n (%) ou média (variação) n = 7
Idade materna no parto, anos 21,5 (15-33) 20,14 (14-29)
Paridade
Primípara 3 (75) 5 (71,73)
Multípara 1 (25) 2 (28,57)
Sexo fetal
Masculino 2 (50) 4 (57,14)
Feminino 2 (50) 3 (42,86)
Idade gestacional no parto, semanas 35,61 (35,00-36,43) 37,08 (35,29-38,43)
Peso ao nascer, g 2.189,25 (1.556-2.975) 2.420 (1.700-3.480)
Tempo para redução da víscera herniada 5,0 minutos (4,0-5,8) 11,6 dias (6,0-18,0)

A idade materna variou entre 14 e 33 anos (metade das gestantes tinha menos de 19 anos). A mesma equipe multidisciplinar estava envolvida na discussão, no planejamento e na cirurgia em todos os casos. Em três deles, uma redução completa das alças intestinais foi feita com sucesso com uso da circulação umbilical. Em um dos casos, após redução de aproximadamente 50% do conteúdo herniado, foi identificada laceração da alça do intestino delgado, provavelmente secundária à manipulação. Assim, a cirurgia EXIT-like foi abandonada, e um Silo foi colocado na sala de cirurgia adjacente (previamente preparada). O tempo médio para redução das alças intestinais ao interior da cavidade abdominal foi de 5,0 minutos (4,0 a 5,8 minutos). Em todos os casos, durante a redução das alças intestinais e o fechamento da parede abdominal, o neonato respirava espontaneamente, com níveis adequados de saturação de oxigênio. Em um caso, aproximadamente 30 minutos após o fechamento da parede abdominal, o neonato desenvolveu desconforto respiratório e dessaturação de oxigênio, tendo sido então realizada a ventilação mecânica - a extubação foi feita no terceiro dia pós-operatório. No caso com laceração da alça do intestino delgado, o neonato foi submetido à anestesia geral, e foi extubado logo após o procedimento. Os resultados pós-operatórios dos quatro casos em que foi feito o procedimento EXIT-like estão demonstrados individualmente na tabela 2. Os resultados e as diferenças significativas com relação ao procedimento EXIT-like e o fechamento tradicional com Silo estão apresentados na tabela 3.

Tabela 2 Casos submetidos à tecnica EXIT-like 

Caso Idade gestacional no parto (semanas) Peso ao nascer (g) Ventilação mecânica (dias) Nutrição parenteral (dias) Nutrição mista (dias) Nutrição enteral (dias) Sepse Reintervenção Internação hospitalar (dias)
1 35,0 2.080 0 15 9 24 Sim Não 34
2* 36,71 2.975 1 18 7 25 Não Não 33
3 35,29 2.146 3 14 22 36 Não Não 43
4 35,71 1.556 0 14 12 26 Não Não 46

*Caso em que foi identificada laceração superficial da alça intestinal, e a correção não foi completa com circulação umbilical.

Tabela 3 Estatísticas relativas aos dados quantitativos das gestantes e dos neonatos para cada técnica cirúrgica 

Variável por grupo Mediana Mínimo Máximo Teste de Mann-Whitney
Idade materna no parto, anos
Silo 19 14 29 0,9240
EXIT-like 19 15 33
Idade gestacional no parto, semanas
Silo 37,1 35,3 38,4 0,0713
EXIT-like 35,5 35 36,4
Peso ao nascer, g
Silo 2.270 1.700 3.480 0,5083
EXIT-like 2.113 1.556 2.975
Ventilação mecânica, dias
Silo 22 2 26 0,0169
EXIT-like 0,5 0 3
Nutrição parenteral, dias
Silo 45 26 55 0,0104
EXIT-like 14,5 14 18
Nutrição mista, dias
Silo 6 5 12 0,1262
EXIT-like 10,5 7 22
Nutrição enteral, dias
Silo 53 31 60 0,0294
EXIT-like 25,5 24 36
Duração da internação, dias
Silo 67 36 83 0,0726
EXIT-like 38,5 33 46

Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos com relação à idade materna ao parto (p=0,9240) e à idade gestacional ao parto (p=0,0713). Ao examinar os dados clínicos dos neonatos, notou-se que o peso ao nascer mostrou-se estatisticamente semelhante nos dois grupos (p=0,5083). Porém, no período pós-operatório, foram observadas diferenças entre os grupos, principalmente se considerados os fatores ventilação mecânica e nutrição parenteral e enteral, já que o Grupo EXIT-like apresentou medianas mais baixas e maior homogeneidade de dados do que o Grupo Silo, ou seja, houve dispersão mais baixa no Grupo EXIT-like com relação a estas variáveis.

A figura 4 mostra a dispersão intragrupo de maneira comparativa para todos os parâmetros considerados. Com relação à nutrição mista, as estatísticas não mostraram diferença entre os grupos, embora as medianas tenham sugerido um resultado mais favorável para o Grupo Silo, com a mediana de tempo mais curta. Isto é possível pela alta dispersão de dados considerando esta variável no Grupo EXIT-like causada pela duração da nutrição (22 dias) de um dos neonatos. Com relação à duração da internação hospitalar, embora os valores de mediana não tenham estado próximos numericamente (67 dias para o Grupo Silo e 38,7 dias para o Grupo EXIT-like), não foi encontrada diferença estatisticamente relevante entre os grupos se considerarmos o teste de Mann-Whitney, talvez devido à alta dispersão de dados no Grupo Silo.

Figura 4 Gráfico de valores individuais para as variáveis: duração da ventilação mecânica (VM), nutrição parenteral (NP), nutrição mista (NM), nutrição enteral (NE) e duração de internação hospitalar (IH) para ambos os grupos estudados 

Foi observada sepse neonatal em apenas um caso no Grupo EXIT-like e em três casos no Grupo Silo. Foi necessária a reintervenção em três dos sete pacientes (42,9%).

DISCUSSÃO

A gastrosquise é um defeito congênito frequente que apresenta altos índices de morbidade neonatal e altos custos para o sistema de saúde. Não há consenso sobre como deve ser feito o tratamento destes casos de malformação. O tipo de parto, a idade gestacional ao parto, o melhor momento para intervenção cirúrgica, e a técnica escolhida variam entre diferentes centros de saúde, já que evidências científicas são fracas e não apoiam, de forma consistente, nenhuma das estratégias terapêuticas.(12-17) Procuramos relatar nossa experiência inicial com um novo índice ultrassonográfico e uma técnica cirúrgica inovadora, a serem aplicados em casos de gastrosquise. O uso deste índice parece intuitivo, já que a dificuldade para reduzir as alças intestinais e o risco de síndrome compartimental estão diretamente relacionados ao grau do edema, que depende da magnitude do defeito na parede abdominal. Mostramos que, quando tal índice está favorável, a técnica EXIT-like é aplicável e parece segura, resultando em desfecho neonatal semelhante ou melhor do que em casos tratados com a abordagem clássica utilizada em nossa unidade.

Na maioria dos centros, a abordagem clássica consiste no fechamento primário nas primeiras horas de vida, com o neonato sob anestesia geral, em sala cirúrgica. Alguns centros de saúde realizam a correção primária na unidade de terapia intensiva neonatal como primeira tentativa de resolução.(12-17) O Silo é uma bolsa sintética elaborada para cobrir a gastrosquise afixado na parede abdominal, normalmente na fáscia. Após a colocação do Silo, as vísceras são reduzidas uma ou duas vezes por dia até que a redução esteja completa, o que ocorre de 1 a 14 dias após o parto.(12-17)

Os dois tipos de Silo mais utilizados são o pré-formado (silicone) e os customizados de PVC. O Silo pré-formado pode ser colocado na sala de parto, no berço, com o neonato sob sedação. Após finalizar a redução, ainda é necessário o fechamento da parede abdominal. Este tipo de Silo tem como objetivo reduzir a morbidade, diminuindo a necessidade de anestesia neonatal, pelo menos nas primeiras horas de vida. Os Silos customizados são geralmente “construídos” durante o procedimento cirúrgico, o que requer a anestesia geral neonatal.(12-17) A colocação do Silo e o fechamento tardio são recomendados principalmente em casos com desproporção víscero-abdominal, devido ao risco de síndrome compartimental. Apesar de não terem relevância científica, muitos estudos foram feitos comparando o Silo ao fechamento primário.(15) Há grande variedade de desenhos de estudo, populações consideradas e resultados obtidos. No entanto, nos grupos de neonatal tratados com a colocação do Silo, a ventilação mecânica foi necessária por um período mais curto,(13-15) o que também pode ser correlacionado a um menor risco de hiponatremia e hipoalbunemia.(19)

A técnica apresentada em nosso estudo é baseada no fechamento primário do defeito, mas sem a presença de ar nas alças intestinais, ou seja, no “minuto zero”. Acreditamos que isso tenha sido a razão principal para a melhora nos parâmetros pós-natais estudados. O uso da técnica EXIT clássica levaria a estes resultados, mas, com a técnica apresentada, este procedimento pode ser bastante simplificado, evitando a anestesia geral materna e a necessidade de relaxamento uterino durante a correção do defeito.(20-26) Nesta nova técnica descrita, apenas a redução de víscera é feita com a circulação materna e, considerando-se que o procedimento costuma ser rápido, o feto pode ser totalmente exteriorizado, como em uma cesariana convencional, o que reduz de modo considerável o risco de atonia uterina e a necessidade de transfusão de sangue.

Na técnica EXIT-like, a analgesia fetal foi dada por meio da circulação transplacentária materna com utilização de remifentanil, iniciado 15 minutos antes da extração fetal. Este medicamento foi escolhido por cruzar a barreira placentária facilmente, e por seu uso em casos de EXIT em que não se recomenda anestesia geral.(27,28) A solução de sacarose é oferecida ao neonato para evitar que engula ar e por ter um impacto positivo na administração da dor.(29-31)

A escolha da técnica EXIT-like presume que o parto seja cesáreo. A opção por um parto pré-termo eletivo tardio, com 35 a 37 semanas de gestação, é controversa, mas estudos relevantes mostram que a idade gestacional média de partos espontâneos em casos de gastroquise é muito semelhante.(11,12) Payne et al., mostraram que a prematuridade foi o único fator que demonstrou prognóstico mais favorável em comparação a outros parâmetros.(32) Acreditamos que o baixo risco de complicações relacionadas à prematuridade tardia justifica e corrobora a antecipação do parto, bem como a potencial prevenção de danos às alças intestinais pela exposição prolongada ao líquido amniótico.(9,33)

Apesar de termos apenas quatro casos operados até o momento, ao analisarmos os resultados pós-operatórios, observamos desfechos mais favoráveis do que aqueles da técnica de colocação postergada de Silo, já utilizada em nosso centro. A tabela 4 mostra os resultados deste estudo comparando a correção primária e o fechamento tardio com colocação de Silo e dois outros estudos.(12,13) Notamos que, com a exceção do número de dias de ventilação assistida, que foi maior no grupo de fechamento primário, nenhum dos outros parâmetros apresenta diferenças estatisticamente significativas entre fechamento primário ou tardio com Silo.(12,13) Mesmo levando-se em conta que o resultado dos dois grupos foi diferente com relação ao número de dias de internação hospitalar e nutrição parenteral/enteral, isto apenas reforçou a importância das diferenças encontradas em nosso grupo. Acreditamos que a diferença encontrada entre os dois estudos pode estar relacionada a diversos protocolos neonatais usados nos dois centros, em relação aos critérios de introdução de nutrição e alta hospitalar. Em nossos casos, considerando-se que o mesmo protocolo foi aplicado nos Grupos Silo e EXITlike, isto pode indicar que esta diferença está relacionada à nova técnica cirúrgica aqui descrita. Em nossa experiência, o procedimento EXIT-like reduziu significativamente o número de dias de transição nutricional e a alta hospitalar. Por outro lado, ainda não é possível afirmar que esta redução ocorreu devido à técnica cirúrgica ou à prematuridade tardia proposta no Grupo EXIT-like, em comparação com gestação a termo, usada no Grupo Silo deste estudo.

Tabela 4 Comparação de resultados, considerando-se as técnicas EXIT-like, fechamento primário e colocação de Silo 

EXIT-like n=4 Silo n=7 Charlesworth et al.(13) n=67 Charlesworth et al.(13) n=89 Stanger et al.(12) n=300 Stanger et al.(12) n=379
Características “Minuto zero” Silo Fechamento primário Silo Fechamento primário Silo
Dias de ventilação mecânica, média 1 18,71 5 3,5 6,79 7,04
Dias de nutrição parenteral, média 15,25 41,29 19 24 16,5 17,7
Dias de nutrição enteral exclusiva, média 27,75 48,71 24 27 44,3 43,6
Dias de internação, média 39 61,86 30 24 56,6 53,8

Sabe-se que a exposição das alças intestinais ao líquido amniótico durante a gestação pode levar ao espessamento da parede, alterando o peristaltismo e a absorção de mucosa. Por isto, muitos marcadores ultrassonográficos foram descritos em tentativas de demonstrar a gravidade da gastrosquise, e puderam prever o aumento da morbidade e da mortalidade neonatais.(1,6,34,35) Embora a aplicabilidade clínica destes parâmetros seja controversa, não há dúvidas de que as lesões nas alças intestinais progridem durante a gestação. Tais lesões são causadas provavelmente pela exposição progressiva ao líquido amniótico e/ou isquemia de tecido associada à dilatação intestinal, levando ao defeito na parede abdominal. Desta forma, o controle ultrassonográfico seriado com o uso do SRI pode ser importante, já que o aumento e a dilatação da espessura das alças intestinais são levados em conta no cálculo. Mesmo assim, outros estudos são necessários para fazer a validação clínica do método.

Já que nem todos os casos serão apropriados para o procedimento EXIT-like, a opção da abordagem clássica continua disponível, sendo importante enfatizar aos pacientes que, dependendo dos achados cirúrgicos, a conversão para esta abordagem será obrigatória. Para isto, uma segunda sala de cirurgia deve sempre estar preparada no caso de o procedimento alternativo ter que ser abandonado.

Acreditamos que nossos achados ainda não podem estabelecer o impacto real do uso de SRI em casos de gastrosquise para escolher a técnica cirúrgica apropriada e o melhor momento para o parto. Porém, a superioridade do procedimento EXIT-like em nossos casos poderia estimular a realização de futuras pesquisas.

Importantes limitações destes estudo foram o número pequeno de casos e a comparação do grupo estudado e controles. No entanto, pelo menos em nosso centro, esta nova abordagem representou uma melhoria neonatal significativa, o que pode ser também uma realidade em outros centros com recursos financeiros escassos, especialmente em países com longas distâncias territoriais.

CONCLUSÃO

O uso do procedimento EXIT-like para a correção de gastrosquise foi viável em casos selecionados e pode melhorar o desfecho neonatal, ao reduzir o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal, além da morbidade neonatal. A bem-sucedida aplicação desta nova abordagem “minuto-zero” é um importante primeiro passo para a introdução de uma mudança intuitiva e necessária no tratamento de gastrosquise, especialmente em países com poucos recursos financeiros. Acreditamos que nossos resultados garantirão a realização de um ensaio clínico.

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