Novas Metas de Colesterol da Diretriz de Dislipidemia da SBC

Novas Metas de Colesterol da Diretriz de Dislipidemia da SBC

Autores:

Maria Eliane Campos Magalhães

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170090

Evidências de ensaios clínicos e metanálises têm demonstrado que o tratamento mais eficaz no alcance de reduções mais agressivas do colesterol LDL (colesterol da lipoproteína de baixa densidade, da sigla derivada do inglês low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C), se associa a inequívocos benefícios na redução de eventos por doença aterosclerótica cardiovascular (DACV).1 Mais recentemente, estudos clínicos com a adição da ezetimibe e de uma nova classe de fármacos, os inibidores da proproteina convertase subtilisina/kexina 9 (iPCSK9), às estatinas conseguiram reduzir o LDL-C para valores não alcançados previamente com a terapia disponível até então.2-4

Nesse contexto, os resultados do estudo IMPROVE-IT - Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial,2 com a associação da ezetimibe à estatina comparada com estatina em monoterapia, obteve um controle lipídico estrito (LDL-C de 53,7 X 69,5 mg/dl, respectivamente) em indivíduos com síndrome coronariana aguda, ou seja, de alto risco cardiovascular. Nesse estudo, pacientes que alcançaram valores de LDL-C abaixo de 50 mg/dl tiveram risco significativamente menor de eventos CV maiores, quando comparados com os que tiveram LDL-C acima deste valor, sendo a categoria de risco proporcionalmente menor, quanto menor fosse o nível do LDL-C alcançado.2 Embora em níveis modestos, houve redução incremental de risco de eventos cardiovasculares, exceto mortalidade.

Ensaios clínicos mais recentes, também em indivíduos de alto risco cardiovascular, e na prevenção secundária da doença aterosclerótica com os iPCSK9, notadamente com o evolocumab (Estudo Fourrier - Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk)3 e com o bococizumab (Estudos Spire 1 e Spire 2 - Studies of PCSK9 Inhibition and the Reduction of Vascular Events),4 também reduziram eventos cardiovasculares maiores (exceto mortalidade geral e cardiovascular) em regime de combinação com estatinas em doses máximas. No estudo Fourrier,3 o alcance de valores medianos de LDL -C de 30 mg/dl (com redução do LDL-C de 59% do basal em 48 semanas) reduziu em 15% o risco do desfecho primário composto (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hospitalização por angina instável e revascularização coronariana). Entretanto, apenas o estudo Spire 2 mostrou benefício significativo associado ao uso do bococizumab.4 Vale destacar que a redução do LDL-C, na análise conjunta do Spire 1 e 2, foi de 56% na 14(a) semana do estudo. Estes achados estão alinhados com os observados com o evolocumab, no estudo Global Assessment of Plaque Regression with a PCSK9 Antibody as Measured by Intravascular Ultrasound (GLAGOV),5 que avaliou o volume da placa aterosclerótica e mostrou que os benefícios cardiovasculares persistiam, mesmo quando os níveis de LDL-C eram reduzidos a 20-25 mg/Dl. O estudo mostrou uma redução média de 1% no volume do ateroma, após 18 meses de tratamento, e cerca de dois terços dos pacientes mostraram regressão da placa.5

Por sua vez, estudos de randomização Mendeliana, envolvendo mais de 300.000 indivíduos portadores de mais de 50 variantes genéticas, já tinham demonstrado de forma consistente que menores valores de LDL-C, ao longo da vida, se associavam com menor risco de desenvolvimento de DACV, tornando clara não apenas a associação causal entre o LDL-C e a DACV, mas mostrando que essa associação era contínua, dose-dependente, e log linear entre a magnitude de redução do LDL-C e o risco do desenvolvimento de DACV.6

Em função dessas evidências, o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DA) publicou, em 2017, a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose,7 em consonância com as principais Diretrizes internacionais sobre o assunto,8 e criou a categoria de "muito alto risco cardiovascular" para os indivíduos que apresentam doença aterosclerótica significativa em território coronariano, cerebrovascular ou vascular periférico. Para estes indivíduos, as metas do LDL-C foram reduzidas para < 50 mg/dl (ou uma redução percentual > 50% do valor basal) e para o colesterol não-HDL (HDL, do inglês high density lipoprotein) < 80 mg/dl, mantendo a recomendação de se alcançar a meta de LDL-C como meta primária e a do não HDL-C como meta secundária.7

A Tabela 1 mostra os critérios para interpretação dos resultados das variáveis lipídicas. Os valores do CT, HDL-C e triglicérides permanecem sendo interpretados como valores de referência, sendo que apenas os triglicérides sofrem influência do estado metabólico pré-coleta (jejum e sem jejum), enquanto o LDL-c e o colesterol não HDL devem ser interpretados pela categoria de risco do indivíduo, estimado pelo Escore de Risco Global (ERG).6 A Atualização da Diretriz disponibilizou um aplicativo para estimativa do ERG no site da SBC-DA (Calculadora ER 2017).6

Tabela 1 Valores de referência e de alvo terapêutico de acordo com o risco cardiovascular estimado para adultos com mais de 20 anos 

Lípides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL) Categoria referencial
Colesterol total < 190 < 190 Desejável
HDL-c > 40 > 40 Desejável
Triglicérides < 150 < 175 Desejável
Categoria de risco
LDL-c < 130 < 130 Baixo
< 100 < 100 Intermediário
< 70 < 70 Alto
< 50 < 50 Muito Alto
Não HDL-c < 160 < 160 Baixo
< 130 < 130 Intermediário
< 100 < 100 Alto
< 80 < 80 Muito Alto

* Conforme avaliação de risco cardiovascular estimado pelo médio solicitante;

colesterol total > 310 mg/dL há probabilidade de hipercolesterolemia familiar,

Quando os níveis de triglicérides estiverem acima 440 mg/dL (sem jejum) o médico solicitante faz outra prescrição para a avaliação de triglicérides com jejum de 12 horas e deve ser considerado um novo exame de triglicérides pelo laboratório clínico.

Diante do exposto, a recomendação da redução agressiva e, como consequência, das novas metas de LDL-C da Atualização da Diretriz de Dislipidemias da SBC-DA, em pacientes de alto risco cardiovascular, se baseia no seguinte racional:

  • - O LDL-C desempenha papel crucial na patogênese e perpetuação da DACV;

  • - Níveis elevados de LDL-C estão implicados com aumento do risco de eventos por DACV, e a redução do LDL-C está associada com a redução desses eventos de maneira contínua e incremental. Portanto, quanto maior o risco cardiovascular, menor deverá ser o valor do LDL-C;

  • - Estudos de randomização Mendeliana mostraram que indivíduos expostos a níveis baixos de LDL-c durante a vida têm muito menor risco de desenvolver DACV;

  • - Ensaios clínicos randomizados com drogas hipolipemiantes, notadamente estatinas, ezetimibe e iPCSK9, mostraram redução de eventos por DACV.

REFERÊNCIAS

1 Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomized trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
2 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489.
3 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al; FOURIER Steering Comitee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-22. doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
4 Ridker PM, Revkin J, Amarenco P, Brunell R, Curto M, Civeira F; SPIRE Cardiovascular Outcome Investigators. Cardiovascular efficacy and safety of bococizumab in high-risk patients. N Engl J Med. 2017;376(16):1527-39. doi: 10.1056/NEJMoa1701488.
5 Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary disease in statin-treated patients: the GLAGOV randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(22):2373-84. doi: 10.1001/jama.2016.16951.
6 Ference BA, Yoo W, Alesh I, Mahajan N, Mirowska KK, Mewada A, et al. Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease. A Mendelian randomization analyses. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25):2631-9. doi: 10.1016/j.jacc.2012.09.017.
7 Faludi AA, Izar MC, Saraiva JF, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 supl 1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121.
8 Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman J, Drexel H, et al; Authors/Task Force Members; Additional Contributor. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058. doi:10.1093/eurheartj/ehw272.
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