Novos Paradigmas na Avaliação da Função Diastólica pela Ressonância Magnética Cardíaca na Valvopatia Aórtica

Novos Paradigmas na Avaliação da Função Diastólica pela Ressonância Magnética Cardíaca na Valvopatia Aórtica

Autores:

Vera Maria Cury Salemi,
Marcelo Dantas Tavares de Melo,
José de Arimatéia Batista Araujo Filho

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.114 no.2 São Paulo fev. 2020 Epub 20-Mar-2020

https://doi.org/10.36660/abc.20190903

A análise não invasiva da função diastólica do ventrículo esquerdo é um desafio na prática clínica. A estimativa da constante de tempo do relaxamento isovolumétrico - ou constante de Tau -é o melhor e mais bem estabelecido parâmetro para análise da função diastólica ventricular. Porém, tal medida é realizada de forma invasiva e de aquisição bastante laboriosa.1 Na prática clínica, dentre todos os exames complementares que podem ser utilizados para avaliação da função diastólica, o ecocardiograma é considerado a ferramenta-chave, validado em relação às curvas de pressão-volume pelo cateterismo, restringindo a avaliação invasiva para casos excepcionais.2 Assim, o ecocardiograma permanece como método não invasivo de primeira linha, fornecendo dados de disfunção diastólica precoce por meio de índices que refletem o relaxamento, a complacência e, ainda, medidas indiretas das pressões de enchimento ventricular.

As últimas recomendações da avaliação da disfunção diastólica pela ecocardiografia basicamente incluem a análise do ventrículo esquerdo sem alterações estruturais e com fração de ejeção preservada, assim como um fluxograma para os casos de redução da fração de ejeção/alteração estrutural do ventrículo esquerdo. Porém, a classificação do grau de disfunção diastólica e sua aplicação no manejo terapêutico nas valvopatias continua controversa.3,4 Além disso, a estenose aórtica pode estar associada à calcificação do anel mitral, que pode levar à redução da área do orifício mitral, com aumento da velocidade diastólica transmitral precoce (E). A velocidade do anel mitral lateral tecidual (e’), por sua vez, pode estar reduzida por limitação da excursão da cúspide posterior, o que se traduz em aumento artificial da relação E/e’. Já na insuficiência aórtica, o jato do refluxo aórtico pode interferir no fluxo mitral; quando importante, tal interferência pode levar ao padrão de enchimento ventricular do tipo restritivo. Sendo assim, a acurácia da E/e’ torna-se questionável.5

O presente estudo propõe a avaliação da função diastólica com base na análise da movimentação longitudinal do ventrículo esquerdo (VE) quantificada pela ressonância magnética cardíaca (RMC).6 A população do estudo consiste em três grupos, de acordo com o estresse hemodinâmico: estenose aórtica (aumento importante da pós-carga), insuficiência aórtica (aumento consistente da pré-carga), ambas valvopatias comparadas com um grupo saudável. As valvopatias em conjunto formaram um grupo comparativo com o controle. Esse estudo demonstrou, pela análise do movimento longitudinal do VE, que tal movimentação encontrava-se reduzida em pacientes com valvopatia aórtica em relação ao grupo-controle e que, dentre os valvopatas, os pacientes com insuficiência aórtica apresentam valores menores que os dos pacientes com estenose.

A RMC é uma atrativa modalidade de imagem, capaz de fornecer dados morfológicos, funcionais, perfusionais e de caracterização tecidual em um único exame, com resolução espacial incontestável. Na avaliação da função diastólica, técnicas recentes têm alcançado resultados encorajadores, especialmente aquelas que se baseiam na avaliação do strain miocárdico por monitoramento de dados (feature-tracking). No entanto, a necessidade de melhorias no pós-processamento de imagem e nos tempos de aquisição, somada à limitada disponibilidade e ao relativo alto custo dos softwares empregados, cerceiam a maior abrangência dessas tecnologias relativamente novas na prática clínica.7 É nesse contexto que o elegante estudo de Ribeiro et al.6 se insere e tem sua maior força: no custo-benefício de quatro variáveis obtidas de maneira simples e rápida no plano de quatro câmaras para avaliação indireta da disfunção diastólica, sem necessidade de sequências específicas adicionais ou uso de programas exclusivos. No entanto, antes de propor a incorporação desta técnica à rotina clínica, algumas importantes considerações metodológicas são imperativas. Sabemos que o encurtamento longitudinal do ventrículo medido por RMC é classicamente relacionado com a função sistólica ventricular e, mais recentemente, foi associado também à disfunção diastólica medida pela ecocardiografia, mesmo em pacientes com fração de ejeção preservada.8-10

Apesar disso, os autores não correlacionaram diretamente as variáveis da movimentação longitudinal ventricular às variáveis eco-Dopplercardiográficas, dados de ampla e disseminada importância na investigação não invasiva da disfunção diastólica, ou às variáveis invasivas para validação dessas medidas.10 Embora os autores tenham assumido tal fato como uma importante limitação do estudo, tal ausência impossibilita a estimativa de acurácia, sensibilidade, especificidade e valores preditivos dessa metodologia. Outrossim, a falta de avaliação da concordância interobservadores e de validação interna e externa, associada ao fato de o grupo-caso ser composto por uma população significativamente heterogênea (estenose e insuficiência valvar), exige que tais resultados sejam interpretados com extrema cautela, não podendo ser extrapolados para outras amostras ou distintas cardiomiopatias antes de serem clinicamente validados. Outro dado relevante é ser consensualmente aceito que pacientes com valvopatia aórtica grave, seja estenose ou insuficiência, já com alteração morfológica e da complacência ventricular, encontram-se sintomáticos. Os pacientes com valvopatia aórtica avançada apresentam maior massa ventricular e redução da fração de ejeção, quando comparados com o grupo saudável. Nesse contexto, é esperado que medidas de função sistólica e diastólica estejam diferentes em relação ao grupo-controle saudável.

Como sugestão para futuros trabalhos, a inclusão de outras variáveis facilmente obtidas nas sequências básicas de RMC, como volume do átrio esquerdo (um marcador crônico de disfunção diastólica e de risco cardiovascular) ou a presença de realce tardio do VE (indicador de fibrose como potencial substrato para comprometimento miocárdico), certamente enriqueceria o debate sobre o papel da RMC na disfunção diastólica do VE. Além disso, seria interessante a sua validação por métodos clinicamente utilizados, como medidas invasivas da constante de Tau, ou por parâmetros ecocardiográficos, que são medidas já validadas para análise da função diastólica em diferentes cardiopatias.

REFERÊNCIAS

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2 Nagueh SF, Abraham TP, Aurigemma GP, Bax JJ, Beladan C, Browning A, et al. for Diastolic Function Assessment Collaborators. Interobserver variability in applying American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging 2016 Guidelines for estimation of left ventricular filling pressure. Circ Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):e008122.
3 Parikh KS, Sharma K, Fiuzat M, Surks HK, George JT, Honarpour N, et al. Heart failure with preserved ejection fraction expert panel report: current controversies and implications for clinical trials. JACC Heart Fail. 2018;6(8):619-32.
4 Almeida JG, Fontes-Carvalho R, Sampaio F, Ribeiro J, Bettencourt P, Flachskampf FA, et al. Impact of the 2016 ASE/EACVI recommendations on the prevalence of diastolic dysfunction in the general population. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(4):380-6.
5 Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP , Byrd BF3rd, Dokainisah H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314.
6 Ribeiro SM, Azevedo Filho CFd, Sampaio R, Tarasoutchi F, Grinberg M, Kalil Filho R, et al. Longitudinal shortening of the left ventricle by cine-CMR for assessment of diastolic function in patients with aortic valve disease. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):284-292.
7 Chamsi-Pasha MA, Zhan Y, Debs D, Shah DJ. CMR in the evaluation of diastolic dysfunction and phenotyping of HFpEF: current role and future perspectives. JACC Cardiovascular Imaging. 2019 Jun 8. pii: S1936-878X(19)30373-0.
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9 Dusch MN, Thadani SR, Dhillon GS, Hope MD. Diastolic function assessed by cardiac MRI using longitudinal left ventricular fractional shortening. Clinical Imaging. 2014;38(5):666-8.
10 Saba SG, Chung S, Bhagavatula S, Donnino R, Srichai MB, Saric M, et al. A novel and practical cardiovascular magnetic resonance method to quantify mitral annular excursion and recoil applied to hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Reson. 2014 May 20;16:35.
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