Introdução

Unidades de terapia Intensiva (UTIs) são ambientes destinados ao cuidado de doentes graves e recuperáveis, onde o foco da assistência prestada inclui a complexidade da doença do paciente, a gravidade da disfunção orgânica e o risco de morte iminente.⁽¹⁾ A equipe de enfermagem que atua nesse contexto necessita, além de conhecimentos técnicos, tecnológicos e assistenciais específicos, competências como tomada de decisão, humanização, equilíbrio emocional, organização, planejamento e trabalho em equipe, visando qualidade na assistência e segurança para o paciente.⁽²⁾ Já foi demonstrado que as condições de trabalho, dentre elas a alocação de recursos humanos, estão relacionadas com a qualidade do cuidado e com a ocorrência de eventos adversos em ambientes de terapia intensiva.^(3,4)

O dimensionamento de recursos humanos de enfermagem tem sido amplamente discutido em diversas esferas. Sabe-se que a partir de uma alocação adequada em termos de número e de composição da equipe é possível melhorar a segurança do paciente, diminuir as possíveis complicações associadas aos cuidados de saúde e racionalizar custos. A Resolução 543 de 2017 do Conselho Federal de Enfermagem estabelece que o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem deve basear-se em características relativas ao serviço de saúde, ao serviço de enfermagem e ao paciente. Com relação ao paciente, a resolução estabelece que deve ser mensurado o grau de dependência em relação à equipe de enfermagem, através de um sistema de classificação de pacientes e da realidade sociocultural.⁽⁵⁾

Para a população específica de pacientes internados em UTIs, a Resolução de Diretoria Colegiada n° 7 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 24 de fevereiro de 2010, preconiza que os pacientes internados na UTI devem ser avaliados por meio de um Sistema de Classificação de Necessidades de Cuidados de Enfermagem recomendado por literatura científica especializada.⁽⁶⁾ Entre os instrumentos existentes para avaliar a carga de trabalho da equipe de enfermagem na UTI, encontra-se o Nursing Activities Score (NAS).⁽⁷⁾

O NAS foi desenvolvido a partir do Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28), que abrangia somente 43,3% das atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem.⁽⁸⁾ Para que as atividades de enfermagem que se relacionam com o atendimento ao paciente fossem mais adequadamente representadas, o NAS apresenta uma reestruturação das variáveis do TISS-28 que abrange 80,8% das atividades de enfermagem desenvolvidas junto ao paciente crítico, possibilitando uma avaliação mais fidedigna da carga de trabalho na UTI.⁽⁷⁾

O NAS foi traduzido para o português e validado para o português do Brasil em 2009.⁽⁹⁾ É formado por sete grandes categorias: atividades básicas, suporte ventilatório, cardiovascular, renal, neurológico, metabólico e intervenções específicas. O escore atribuído a um paciente resulta da soma das pontuações dos itens que correspondem às necessidades de assistência direta e indireta dos pacientes, cujos pesos variam de um mínimo de 1,2 a um máximo de 32,0. Esse escore representa quanto tempo de um profissional de enfermagem o paciente requereu nas últimas 24 horas. Dessa forma, se a pontuação do NAS for 100, interpreta-se que o paciente requereu 100% do tempo de um profissional de enfermagem no seu cuidado nas últimas 24 horas. O escore total obtido pode alcançar um máximo de 176,8%.⁽⁷⁾

Apesar de ser o instrumento mais utilizado atualmente nas UTIs e bastante abrangente, pois contempla além das atividades assistenciais também atividades administrativas e gerenciais, tempo despendido no atendimento à família e intervenções fora da UTI, o NAS possui algumas limitações que merecem ser discutidas. Uma delas é o fato de utilizar dados de forma retrospectiva, o que pode não refletir de forma fidedigna os cuidados e demandas do paciente nas horas subsequentes, limitando seu uso na elaboração de escalas de turno de trabalho e dimensionamento diário de recursos.⁽¹⁰⁾

Uma das etapas de validação do estudo original do NAS foi o registro das atividades de enfermagem no cuidado ao paciente, que foi realizado todos os dias, ao mesmo tempo, pelo mesmo avaliador ou equipe de avaliadores, considerando as 24 horas anteriores.⁽⁷⁾ Entretanto, são encontrados estudos que aplicaram o NAS com diferentes periodicidades: uma vez ao dia,^(11,12) três vezes ao dia,^(13,14) e, ainda, outros que aplicam somente em momentos específicos, como na admissão ou na alta da UTI,^(15,16) observando-se, então, que não há consenso sobre a periodicidade adequada para aplicação do instrumento. Assim, o objetivo deste estudo é comparar a carga de trabalho obtida a partir do NAS pontuado três vezes ao dia, no final de cada turno de trabalho, e pontuado uma vez ao dia considerando as 24 horas.

Métodos

Estudo longitudinal prospectivo, realizado com pacientes adultos internados em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital universitário público de alta complexidade do sul do Brasil. O CTI da referida instituição possui capacidade para 39 leitos, que são distribuídos em áreas físicas distintas: a UTI 1, destinada a internações clínicas e cirúrgicas com 20 leitos; a UTI 2, preferencial para pacientes em isolamento por germes multirresistentes com 13 leitos e a UTI de pós-operatório de cirurgia cardíaca com 6 leitos. Nessas unidades o preenchimento do NAS é realizado desde 2011, três vezes ao dia, a cada turno de trabalho e o enfermeiro preenche de acordo com demandas do seu turno.

A população do estudo foi composta por pacientes internados no CTI. Os critérios de inclusão na amostra foram: pacientes de ambos os sexos, internados nas UTIs 1 e 2. Não foram previstos critérios de exclusão.

No período de novembro a dezembro de 2017, foi realizada a coleta de dados através do sistema Epimed Monitor^®. O estudo foi dividido em dois períodos, o primeiro, chamado de Período 1, considerado de 22/10/2017 a 22/11/2017 e o segundo, Período 2, considerado de 23/11/2017 a 23/12/2017.

No Período 1 a pontuação média do NAS foi obtida a partir de três avaliações diárias, realizadas no final do plantão (em relação ao plantão realizado), nos turnos: manhã, tarde e noite. Para o cálculo do valor de NAS diário, o sistema Epimed Monitor^® considera a maior pontuação em cada subitem. Cabe salientar, no entanto, que a seleção do pior valor pelo programa não determina, necessariamente, uma avaliação de 24 horas, como por exemplo, no item “Mobilização e posicionamento”, é possível que o paciente tenha sido mobilizado duas vezes naquele turno, por um profissional, e então o enfermeiro escolherá o subitem 6a. Nos próximos turnos, se o mesmo número de mobilizações ocorrer, o enfermeiro escolherá novamente o subitem 6a, e esse será o pior valor escolhido pelo sistema para computar o valor do NAS das 24 horas. Contudo, somando as mobilizações de cada turno, o paciente foi mobilizado mais do que três vezes nas 24 horas, por um profissional, então o correto seria o subitem 6b.

No Período 2 o NAS foi pontuado uma vez ao dia, de acordo com as escalas de divisão do Processo de Enfermagem, considerando as 24 horas anteriores.

A pontuação do NAS foi realizada por enfermeiros assistenciais previamente capacitados quanto ao uso do instrumento. A carga de trabalho foi classificada, de acordo com uma adaptação das categorias de carga de trabalho definidas pelo sistema Epimed Monitor^®: NAS ≤ 50%: leve; NAS entre 50,1-100%: moderada/elevada e NAS ≥100%: muito elevada.

As variáveis do estudo referem-se a caracterização sociodemográfica e clínica da amostra: sexo, idade, procedência, motivo de internação, escores de gravidade, uso de drogas e dispositivos invasivos, tempo de internação na unidade e pontuação do NAS diário.

A coleta dos dados foi realizada diretamente no sistema Epimed Monitor^® e transportados para uma planilha do programa Excel for Windows^® e, posteriormente foram exportados, processados e analisados usando o Statistical Package for Social Science^® (SPSS), versão 23.0.

Na análise estatística foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e analítica. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão ou mediana e percentis (25-75), e as categóricas, com frequências absolutas (n) e relativas (%). A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Kolmogorov Smirnov. A comparação das variáveis do estudo foi verificada por meio dos testes t-Student e Mann Whitney U para amostras independentes conforme sua distribuição. Para avaliar a associação das variáveis sociodemográficas e clínicas, foi utilizado o teste Chi-Square. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p<0,05, com intervalo de 95% de confiança.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob parecer 2.157.007/2017. O estudo respeitou as recomendações de pesquisa envolvendo seres humanos de acordo com Resolução n° 466/2012.⁽¹⁷⁾

Resultados

Durante o período de estudo, estiveram internados 338 pacientes nas UTIs em estudo, distribuídos de igual forma nos Períodos 1 e 2. Os pacientes internados nos dois períodos foram semelhantes quanto ao sexo, idade, gravidade segundo o Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3), disfunção orgânica segundo o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), origem, motivo da internação na UTI, uso de ventilação mecânica e de droga vasoativa tempo de internação na UTI e mortalidade. O uso de hemodiálise foi mais frequente nos pacientes do Período 1, como é demonstrado na tabela 1.

A média de pontuação do NAS foi de 74±20,9% para o total de pacientes. Não houve diferença entre a média do Período 1 (74,1±20,8%) e a média do Período 2 (73,9±21%) (p= 0,806) (Tabela 2). A média de horas de cuidados demandada pelos pacientes foi de 17,8± 5 para o total de pacientes, semelhante ao encontrado nos Períodos 1 e 2 (17,8±5 e 17,7±5, respectivamente; p=0,806).

A figura 1 mostra a classificação do NAS em três categorias quanto a carga de trabalho, é possível observar que a maior parte dos pacientes apresentou NAS entre 50,1 e 100% nos dois períodos. Ao comparar os dois períodos, observa-se que o Período 2 teve mais avaliações na categoria de NAS ≤ 50 e menos avaliações na categoria de NAS 50,1-100 em relação ao Período 1 (p<0,001 e p= 0,029, respectivamente). Na categoria de NAS >100, os dois períodos tiveram avaliações semelhantes.

Figura 1 Classificação do NAS por categorias e porcentagem para os pacientes nos Períodos 1 e 2 

Discussão

Este estudo mostrou que não houve diferença quanto a pontuação média do NAS aferido três vezes ao dia, pelo enfermeiro a cada turno de trabalho, e uma vez ao dia considerando as 24 horas anteriores para avaliação de carga de trabalho de enfermagem em UTI. Em revisão integrativa de literatura que objetivou analisar como os estudos têm abordado os resultados obtidos com a aplicação do NAS foi possível observar que, dos 36 artigos incluídos, a maior parte deles (n= 25) definiu a pontuação uma vez ao dia como estratégia para aplicação do instrumento.⁽¹⁸⁾

Divergindo da revisão supracitada, estudos realizaram a aplicação do NAS com diferentes periodicidades: duas vezes ao dia,⁽¹⁹⁾ três vezes ao dia,^(13,14) ainda apenas na admissão e ou na alta da UTI,^(15,16) como já citado. Observa-se, portanto, a falta de um consenso entre os estudos quanto a periodicidade ideal para avaliação do NAS, sendo necessário sua análise nos diferentes cenários de terapia intensiva.

Em nosso serviço o NAS já é o instrumento adotado para avaliação da carga de trabalhado, em consonância com as resoluções vigentes, porém, estima-se que nos turnos de trabalho com maiores demandas assistenciais a avaliação do NAS pode tornar-se dificultada, pela priorização do enfermeiro às atividades de cuidado direto ao paciente, podendo acarretar em pontuações subestimadas justamente em momentos de maior carga de trabalho, embora essa hipótese não tenha sido averiguada no presente estudo. Também, a adesão dos enfermeiros à rotina de preenchimento do NAS pode ser facilitada quando a periodicidade é menor, pois a própria aplicação do instrumento é uma atividade que demanda tempo e aumenta a carga de trabalho do enfermeiro. No presente estudo a média do NAS foi semelhante nas duas formas de avaliação, demonstrando que a análise realizada uma vez ao dia pode ser acurada e considerada como forma de padronização, o que facilitaria, inclusive, a comparação entre os estudos realizados nos diferentes centros.

No Período 1, considerando o mesmo número de pacientes, houve maior número de avaliações do NAS comparado ao Período 2 (988 e 750, respectivamente). Observou-se também diferença nas duas primeiras categorias de pontuação do NAS considerando os dois períodos do estudo. Estas diferenças podem ser explicadas pelo fato de que o preenchimento do NAS três vezes ao dia já era uma rotina estabelecida na prática diária no CTI em estudo, enquanto que o preenchimento uma vez ao dia foi uma alteração de rotina.

A amostra estudada foi composta predominantemente por pacientes do sexo masculino, jovens, com SAPS 3 elevado, procedentes em sua maioria da enfermeira e emergência devido sepse, estes dados são semelhantes a outros estudos, como o estudo de coorte retrospectivo realizado entre 2010 e 2015 em uma UTI brasileira de 19 leitos de uma universidade pública, incluindo 957 pacientes, predominante do sexo masculino, com média de idade de 52±19 anos e com mediana de SAPS 3 de 65 (P25: 50; P75: 79).⁽²⁰⁾ O projeto “UTIs Brasileiras”, conduzido pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), reuniu dados de 802 UTIs das cinco regiões do país e evidenciou uma média de SAPS 3 de 43,9 em 2017.⁽²¹⁾

Quando comparadas as características, a gravidade e os desfechos dos pacientes dos dois grupos observou-se que se tratam de amostras semelhantes, exceto pela necessidade de hemodiálise, mais frequente nos pacientes do Período 1 quando comparada ao Período 2 (23,2 e 12,7%, respectivamente, p= 0,012). Contudo, ao observar o ano de 2017 no local onde este estudo foi realizado, a pontuação média do NAS foi de 76,8±5,3%, semelhante ao identificado nesta amostra, reforçando que não há sazonalidade na carga de trabalho de enfermagem.

Quanto à carga de trabalho demandada a partir da classificação do NAS, a média observada no total de avaliações do estudo foi de 74±20,9%. Esse resultado pode ser comparado com um estudo brasileiro com 437 pacientes internados em UTI de um hospital universitário e com perfil semelhante aos pacientes desta amostra, no qual se observou média de NAS de 74,47±8,77%.⁽¹¹⁾ Na literatura a pontuação varia de acordo com o perfil clínico e gravidade dos pacientes, além das características específicas de cada UTI, como observado em estudo que avaliou 758 pacientes internados em 19 UTIs de sete diferentes países (Noruega, Holanda, Espanha, Polônia, Egito, Grécia e Brasil) com variação de pontuação de 44,46% (Espanha) a 101,81% (Noruega).⁽²²⁾ Já outro estudo desenvolvido em três hospitais do Norte de Portugal, com modelos de gestão distintos (público - privado, privado, público), observou-se uma oscilação nos valores dos NAS com mínimo de 38,00% e máximo de 115,00%.⁽²³⁾

As horas de cuidado requeridas pelos pacientes identificadas no presente estudo (Período 1: 17,8± 5 horas e Período 2: 17,7± 5 horas) são semelhantes a recomendação da Resolução número 543/2017 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que estabelece que, para efeito de cálculo, devem ser consideradas 18 horas de cuidados de enfermagem, por paciente, a cada 24 horas no cuidado intensivo.⁽⁵⁾

A validade externa e a generalização de estudos unicêntricos como este pode ser limitada. Apesar disso, foi realizado em um hospital de referência para diversas especialidades, o que propicia sua comparação com outros centros do Brasil e do exterior. Outra possível limitação do presente estudo se refere ao fato de terem sido incluídos dois grupos diferentes para comparação das duas estratégias de preenchimento do instrumento. Aplicar as duas estratégias com o mesmo grupo de pacientes simultaneamente poderia trazer resultados que avaliassem a concordância entre os dois métodos, no entanto, isso implicaria na necessidade de ter um pesquisador externo, desvinculado à assistência direta ao paciente, para realizar uma das duas estratégias de preenchimento do instrumento a serem comparadas. Apesar disso, os dois grupos comparados nos dois períodos tinham características clínicas bastante semelhantes.

Conclusão

Este estudo mostrou que a pontuação média do NAS é semelhante quando comparada a aferição três vezes ao dia com a realizada uma vez ao dia, considerando as 24 horas anteriores para avaliação de carga de trabalho de enfermagem em UTI. Uma vez que as estratégias se mostraram semelhantes, é possível que cada organização avalie e selecione a melhor forma de acordo com sua rotina e com as especificidades de cada unidade. Em nosso serviço, a partir desses achados, está em desenvolvimento uma capacitação para a mudança de periodicidade de aplicação do NAS para uma vez ao dia. Novos estudos podem ser propostos com a intenção de avaliar a concordância entre as diferentes formas de preenchimento do instrumento em diferentes cenários de terapia intensiva.