Nursing diagnoses in children with congenital heart disease: cross mapping

Nursing diagnoses in children with congenital heart disease: cross mapping

Autores:

Valéria Gonçalves Silva,
Juliana de Melo Vellozo Pereira,
Lyvia da Silva Figueiredo,
Tereza Cristina Felippe Guimarães,
Ana Carla Dantas Cavalcanti

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.28 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500088

Introdução

Os defeitos cardíacos congênitos são anormalidades observadas ao nascimento, tanto na estrutura como na função cardiocirculatória. As malformações parecem resultar de uma interação multifatorial, que abrange fatores genéticos e ambientais.(1) Uma em cada mil crianças nascidas por ano possui defeitos cardíacos, o que corresponde a quase 1% das crianças nascidas.(2)

Na presença do diagnóstico médico de cardiopatia congênita, os cuidados de Enfermagem prestados devem ser estabelecidos e executados precocemente, para manter a criança estável ou compensada hemodinamicamente.(3) Para tal, enfermeiros utilizam o Processo de Enfermagem, que é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, sendo organizadas em cinco etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem (DE), Planejamento de Enfermagem, Implementação, Avaliação de Enfermagem.(4)

Os DE, neste estudo, são julgamentos clínicos sobre as respostas da criança e/ou da família à cardiopatia e à hospitalização, que proporcionaram a seleção de intervenções que visem o alcance de resultados pelos quais enfermeiros foram responsáveis.(5,6)

A implementação do processo de enfermagem pautado em sistemas de linguagem padronizada (SLP) gera documentação e informações acerca da contribuição da Enfermagem no cuidado de crianças com cardiopatias congênitas. Neste sentido, o conhecimento dos DE da NANDA International (NANDA-I) mais frequentes desta clientela contribui para a Sistematização da Assistência de Enfermagem por fornecer evidências para a construção de Prontuários Eletrônicos de Pacientes, protocolos e instrumentos de registro, planejamento do cuidado, gerenciamento de riscos, auditorias, escolha de indicadores e resultados a serem mensurados, melhorando a qualidade da assistência prestada e fornecendo maior segurança aos pacientes.

Com o avanço do conhecimento e a necessidade de pautar o cuidado em saúde em evidências científicas, aponta-se, com este estudo, uma lacuna sobre as respostas de crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas a doença e seu tratamento para, assim, documentar com linguagem padronizada os DE que, até então, estavam descritos em linguagem não padronizada nos registros de enfermagem.

Este estudo teve como objetivo identificar DE da NANDA-I a partir dos termos encontrados nos registros de Enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas e verificar associação entre estes termos e os DE mapeados.

Métodos

Estudo observacional, transversal com a utilização da ferramenta metodológica mapeamento cruzado (cross mapping), definida como um método para explicar algo, por meio de palavras com significado igual ou semelhante, servindo como um processo para comparar dados.(7)

O estudo foi desenvolvido a partir da análise dos registros de 82 prontuários de crianças hospitalizadas em uma instituição de referência nacional em cardiologia localizada no município do Rio de Janeiro (RJ), Brasil. As atribuições principais do instituto são: atividades cardiológicas de alta complexidade; serviços de assistência (prevenção, diagnóstico, tratamento clínico - cirúrgico das afecções cardiovasculares e reabilitação); ensino e pesquisa. O cenário da pesquisa foi escolhido devido ao processo de implantação do Processo de Enfermagem com linguagens padronizadas.

Para a coleta de dados, foram utilizados todos os prontuários de crianças com até 2 anos de idade, internadas no serviço, no período de janeiro a junho de 2014, que corresponderam a aproximadamente 110 internações, segundo os dados extraídos do sistema de gerenciamento de internação da instituição. Destes, 17 prontuários corresponderam às internações recorrentes e 11 prontuários não foram localizados pelo serviço de arquivo médico, pois foram encaminhados para consultas médicas, faturamento e internação, totalizando 82 prontuários estudados.

Foram incluídos prontuários de crianças com diagnóstico médico confirmado de cardiopatia congênita acianótica e cianótica, internação ≥48 horas entre janeiro a junho de 2014. Foram considerados registros realizados por enfermeiros e técnicos/auxiliares de Enfermagem, sem identificar a autoria dos registros. Foram excluídos prontuários de crianças com cardiopatias congênitas que foram submetidas à cirurgia corretiva.

O mapeamento foi realizado por meio da transcrição e análise do registro de enfermagem de admissão realizado entre 24 e 48 horas de internação. A seleção desse período para a coleta dos termos foi devido a maior quantidade de termos registrados pela equipe de enfermagem.

Para o mapeamento, foram empregadas duas regras: categorização dos termos de Enfermagem (busca por termos) e separação de conceitos nucleares de modificadores (processo realizado para aumentar as combinações entre os termos). Para facilitar a realização do mapeamento, foi utilizado um instrumento de documentação elaborado pelas pesquisadoras,(7) composto por cinco partes: identificação da criança; transcrição dos registros após 24h da admissão; fragmentação dos registros para busca de termos originais; identificação dos títulos diagnósticos através de combinação exata ou parcial e avaliação dos peritos.

Os prontuários continham um total de 3.940 termos, que foram analisados e mapeados por uma pesquisadora enfermeira com 10 anos de experiência profissional em cardiopediatria e outra doutora em enfermagem especializada em processo de enfermagem e sistema de linguagem padronizada.

O mapeamento foi realizado a partir da fragmentação dos registros para busca de termos originais e distribuição em categorias, de acordo com o tipo de combinação dos mesmos. Se o termo encontrado combinasse exatamente com a linguagem da NANDA-I, era categorizado como combinação exata; se apresentasse sinônimos, conceitos similares e termos relacionados, era categorizado como combinação parcial. A exclusão de repetições e a normalização dos termos ocorreram posteriormente ao mapeamento.

Após a exclusão das repetições, obteve-se um total de 357 termos. A seguir, foi realizada a normalização, restando 312 termos, ou seja, a uniformização dos gêneros e eliminação de elementos que não referiram conceitos particulares definidos, como expressões pseudo-terminológicas. Na etapa de normalização, houve exclusão de apenas 45 termos, devido à pequena exclusão de sinônimos, já que o mapeamento por combinação parcial considera as sinonímias. Foram mapeados por combinação parcial 148 termos e, por combinação exata, 5 termos; logo, o total de termos mapeados foi de 153. Um total de 159 termos não foram mapeados, porque não apresentavam combinação exata ou parcial com a Classificação de DE da NANDA-I. Portanto, estes não interferiram no resultado do estudo. São exemplos de termos que não apresentavam combinação: acianótico, afebril, sem normalidades.

Os formulários foram encaminhados por endereço eletrônico para avaliação de cinco enfermeiros peritos, que analisaram os DE, sendo estes considerados válidos quanto à presença ou à ausência quando houve concordância a partir de três peritos. Utilizou-se este método de avaliação para conferir maior acurácia nos diagnósticos de enfermagem selecionados.(8)

A seleção dos enfermeiros peritos deu-se a partir dos seguintes critérios: profissionais que tivessem prática assistencial de mais de 5 anos na área de cardiologia pediátrica, experiência no ensino e pesquisa em Diagnósticos de Enfermagem comprovada por pelo menos duas publicações na área, título de mestre e/ou doutor com dissertação/tese na área de cardiopatias congênitas/Diagnósticos de Enfermagem.

Foram consideradas as seguintes variáveis para o estudo: sexo, faixa etária, naturalidade, procedência, etnia, motivo de internação, tipo de cardiopatia, sinais vitais (frequência respiratória, frequência cardíaca, temperatura e pressão arterial sistólica, saturação de oxigênio arterial), termos de Enfermagem, DE da NANDA-I e número de DE por paciente. Todas as variáveis foram analisadas transversalmente. Os dados do formulário de documentação e registro foram digitados em computador e armazenados em forma de banco de dados, utilizando os programas MicrosoftExcel 2013 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 para análise estatística. A análise descritiva dos dados foi realizada por cálculo de frequência, média ou mediana, desvio padrão e percentis, de acordo com o comportamento da variável (normalidade) identificado através do teste estatístico Shapiro-Wilk.

Na análise inferencial, a associação entre as variáveis numéricas de caracterização (sinais vitais e do número de DE por paciente) e os DE mais frequentes foi avaliada pelo teste t de Student ou MannWhitney. Foram considerados DE mais frequentes aqueles presentes em pelo menos 30% dos registros de enfermagem após análise de concordância dos enfermeiros peritos.

Para avaliar associação entre variáveis nominais de caracterização e os DE, foram utilizados o teste qui quadrado e exato de Fisher, quando necessário. Em todos os casos, diferenças foram consideradas estatisticamente significativas sempre que o valor associado à análise fosse <0,05.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

A tabela 1 apresenta a caracterização das crianças com cardiopatias congênitas. Os pacientes possuíam um perfil majoritariamente do sexo masculino (54,9%), eram lactentes (91,5%), nasceram na região metropolitana do Rio de Janeiro (76,8%) e eram pardos (41,5%). As crianças internaram em sua maioria para tratamento cirúrgico (53,7%) e possuíam cardiopatia acianótica (58,5%). Destas, 19,5% também apresentavam síndrome de Down. Dos registros relatados em prontuários, 41,5% foram realizados por técnicos de Enfermagem. Seis crianças participantes deste estudo foram a óbito.

Tabela 1 Distribuição das crianças com cardiopatias congênitas de acordo com as características demográficas e clínicas (n=82) 

Características n(%) Média (±DP) Mediana (25-75%)
Sexo
Masculino 45(54,9) - -
Feminino 37(45,1) - -
Idade (meses) 8(4,5-14,5)
Faixa etária
Lactente 75(91,5) - -
Recém-nascido 7(8,5) - -
Tempo de internação (dias) 9(3-16)
Naturalidade
Perdas 4(4,9) - -
Capital 63(76,8) - -
Interior 13(15,9) - -
Outro Estado 2(2,4) - -
Procedência
Perdas 2(2,4) - -
Residência 64(75,6) - -
Transferência de outro hospital 16(19,5) - -
CTI da instituição 1(1,2) - -
Etnia
Perdas 32(39) - -
Parda 34(41,5) - -
Branca 15(18,3) - -
Negra 1(1,2) - -
Motivo de internação
Cirúrgico 44(53,7) - -
Intervencionista 29(35,4) - -
Clínico 9(11) - -
Tipo de cardiopatia
Acianótica 48(58,5) - -
Cianótica 34(41,5) - -
Peso (kg) 6,8(4,7-9,2)
Frequência respiratória (irpm) 50,9±16,0
Frequência cardíaca (bpm) 133,2±25,7
Temperatura (°C) 36,0±0,5
Saturação de oxigênio (%) 83,4±11,1
Pressão arterial sistólica (mmHg) 90(80-100)
Registros em prontuários
Perdas 15(18,3) - -
Técnico em Enfermagem 34(41,5) - -
Enfermeiro 33(40,2) - -
Óbitos 6(7,31) - -

DP - desvio padrão; CTI - centro de terapia intensiva; irpm - inspiração respiratória por minuto; bpm - batimentos por minuto

A partir da seleção dos 153 termos de Enfermagem para o mapeamento cruzado em DE pelos peritos, os mais encontrados nos prontuários das crianças com cardiopatias congênitas foram: “cianótico” (80,5%), “esforço respiratório” (79,3%), “taquipneico” (72,0%), “hipocorado” (65%), “lactente” (64,6%), “acesso venoso periférico” (42,7%), “hidratação venosa” (34,1%), “frequência respiratória =60 irpm” (30,5%), “frequência respiratória =52 irpm” (28,0%), “acompanhado da mãe” (28,0%), “choroso” (22%), “frequência cardíaca =160bpm”(19,5%) e “saturação arterial de oxigênio =75%” (18%).

A tabela 2 traz frequência dos DE quanto à presença, ausência e as discordâncias entre os peritos, (00004) Risco de infecção foi o diagnóstico mais frequente nos pacientes (81,7%), seguido de (00030) Troca de gases prejudicada (46,3%) e (00092) Intolerância à atividade (36,6%). Ressalta-se que houve média de 3,0±1,5 DE por criança, sendo que mais de 75% dos sujeitos apresentaram mais de cinco diagnósticos. O diagnóstico (00155) Risco de quedas foi o que apresentou maior percentagem de discordância entre os peritos (45,1%).

Tabela 2 Diagnósticos de Enfermagem identificados em crianças com cardiopatias congênitas após análise de concordância dos enfermeiros peritos (n=82) 

Diagnósticos de Enfermagem Presença n(%) Ausência n(%) Discordantes n(%)
(00004) Risco de infecção 67(81,7) 14(17,1) 1(1,2)
(00030) Troca de gases prejudicada 38(46,3) 43(52,4) 1(1,2)
(00092) Intolerância à atividade 30(36,6) 49(59,8) 3(3,7)
(00032) Padrão respiratório ineficaz 22(26,8) 58(70,7) 2(2,4)
(00094) Risco de intolerância à atividade 17(20,7) 65(79,3) -
(00029) Débito cardíaco diminuído 16(19,5) 64(78,0) 2(2,4)
(00155) Risco de quedas 15(18,3) 30(36,6) 37(45,1)
(00204) Perfusão tissular periférica ineficaz 15(18,3) 67(81,7) -
(00111) Atraso no crescimento e desenvolvimento 14(17,1) 66(80,5) 2(2,4)
(00116) Comportamento desorganizado do lactente 14(17,1) 68(82,9) -
(00062) Risco de tensão do papel do cuidador 11(13,4) 71(86,6) -
(00039) Risco de aspiração 9(11,0) 73(89,0) -
(00031) Desobstrução ineficaz de vias aéreas 6(7,3) 76(92,7) -
(00206) Risco de sangramento 4(4,9) 77(93,9) 1(1,2)
(00200) Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída 4(4,9) 78(95,1) -
(00007) Hipertermia 3(3,7) 79(96,3) -
(00205) Risco de choque 2(2,4) 80(97,6) -
(00046) Integridade da pele prejudicada 2(2,4) 80(97,6) -
(00011) Constipação 1(1,2) 81(98,8) -
(00132) Dor aguda 1(1,2) 81(98,8) -
(00025) Volume de líquidos excessivo 1(1,2) 81(98,8) -

Ao verificar a associação entre os três DE mais frequentes, ou seja, “Risco de infecção”, “Troca de gases prejudicada” e “Intolerância à atividade”, com os termos mapeados mais frequentes, os termos “cianótico” (p<0,001) e “hipocorado” (p=0,04) tiveram relação estatisticamente significativa, com o diagnóstico troca de gases prejudicada.

Crianças que possuíam o diagnóstico “Risco de infecção” tiveram maior número de DE inferidos pelos peritos (p=0,004). Crianças com o diagnóstico “Troca de gases prejudicada” apresentaram número maior de DE e médias de saturação de oxigênio menores do que as crianças que não tiveram esse DE (p<0,001 e p=0,002, respectivamente). Os pacientes que possuíam o diagnóstico “Intolerância à atividade” apresentaram saturação de oxigênio menor do que as crianças sem esse diagnóstico (p<0,001).

A tabela 3 apresenta os fatores relacionados/fatores de risco e características definidoras dos três DE mais frequentes (presentes em pelo menos 30% dos registros de enfermagem) após concordância entre os peritos: “Risco de infecção”, “Troca de gases prejudicada” e “Intolerância à atividade”.

Tabela 3 Frequência dos fatores relacionados e características definidoras dos Diagnósticos de Enfermagem mais presentes em pacientes com cardiopatia congênita (n=82) 

Diagnósticos de Enfermagem n(%)
Risco de infecção
Fatores de risco
Procedimentos invasivos 60(89,6)
Defesas primárias inadequadas 52(77,6)
Exposição ambiental aumentada a patógenos 6(9)
Troca de gases prejudicada
Fatores relacionados
Desequilíbrio na ventilação-perfusão 34(89,5)
Mudanças na membrana alvéolo-capilar 1(2,6)
Características definidoras
Hipoxemia 28(73,7)
Taquicardia 20(52,6)
Dispneia 15(39,5)
Cianose 12(31,6)
Intolerância à atividade
Fator relacionado
Desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio 29(96,7)
Características definidoras
Dispneia aos esforços 25(30,5)
Desconforto aos esforços 5(6,1)
Alterações ECG - arritmias 1(1,2)

“Risco de infecção”, diagnóstico mais evidente no grupo de crianças com cardiopatias congênitas de acordo com a avaliação dos peritos, apresentou como fatores de risco mais frequentes os procedimentos invasivos (89,6%) e as defesas primárias inadequadas (77,6%).

O fator relacionado desequilíbrio na ventilação-perfusão (89,5%) e a característica definidora hipoxemia (73,7%) evidenciaram o diagnóstico “Troca de gases prejudicada”. Para “Intolerância à atividade”, o único fator relacionado identificado para esse diagnóstico foi o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio (96,7%) e a característica definidora mais presente foi a dispneia aos esforços (30,5%).

O único fator relacionado identificado para o diagnóstico padrão respiratório ineficaz foi a hiperventilação (86,4%) e a característica definidora mais frequente foi taquipnéia (100,0%).

Discussão

Este estudo apresentou como limitação o caráter transversal do método, que impossibilitou avaliar a evolução dos diagnósticos de enfermagem na amostra estudada no decorrer da internação. Além disso, a inferência diagnóstica dos peritos pode ter sido interferida pela descrição incompleta dos registros de enfermagem acerca das respostas humanas dos pacientes.

O presente estudo apresentou pela primeira vez os DE da NANDA-I mais frequentes em crianças com cardiopatias congênitas através de mapeamento dos termos nos registros de enfermagem e viabilizou a inclusão destes dados em sistemas de informação computadorizados que utilizam esta linguagem padronizada, trazendo benefícios para a Enfermagem e para as instituições hospitalares que assistem esta clientela. Os DE mais frequentes foram Risco de infecção, Troca de gases prejudicada e Intolerância à atividade.

Um estudo realizado sobre DE em crianças com cardiopatias congênitas hospitalizadas na região Nordeste do Brasil verificou a associação entre os DE, fatores relacionados/problemas colaborativos e também identificou o “Risco de infecção” como o DE de risco mais frequente (82,2%). Os principais fatores e risco desse diagnóstico foram os procedimentos invasivos e defesas primárias inadequadas.(9)

Considerando a complexidade das cardiopatias congênitas, esta clientela se torna mais vulnerável a infecções, o que pode acarretar aumento no tempo de internação e maior mortalidade. Uma série de fatores proporciona o desenvolvimento das infecções hospitalares na criança, tais como: a lenta maturação do seu sistema imunológico, o compartilhamento de objetos entre pacientes pediátricos; a desnutrição aguda; a presença de anomalias congênitas; o uso de medicamentos, particularmente de corticosteroides; e as doenças hemato-oncológicas. A maioria das infecções que atingem crianças hospitalizadas é de origem bacteriana, e pode-se observar que mesmo com importância clínica as infecções virais, são menos frequentes. A incidência da infecção em pediatria cresceu nos últimos anos com o aumento dos procedimentos invasivos, do desenvolvimento tecnológico, o uso indiscriminado dos antimicrobianos.(10) Um estudo realizado em Fortaleza (CE) com 270 avaliações diagnósticas em crianças portadoras de cardiopatias congênitas teve “Troca de gases prejudicada” (91,5%) como o DE com maior frequência, sendo o fator relacionado de maior destaque desequilíbrio na ventilação-perfusão (89,5%).(9) Essas evidências estão em consonância com os dados evidenciados neste estudo, em que as crianças manifestaram o diagnóstico em questão frequentemente pelo fator relacionado acima. A característica definidora mais evidente desse diagnóstico foi mapeada nos registros de Enfermagem com o termo “cianótico”. Outro estudo revelou elevada incidência de diagnóstico pré-natal (66%), por meio de uma triagem de saúde pública com oximetria de pulso, realizada por enfermeiros. O reconhecimento precoce dessas cardiopatias é fundamental diante da implicação prognóstica, devido à rápida deterioração clínica e à alta mortalidade.(11)

O diagnóstico de enfermagem intolerância à atividade foi evidenciado em mais de um terço da amostra deste estudo. Um estudo que caracterizou dados sociodemográficos e a história alimentar das crianças portadoras de cardiopatias congênitas descreveu que, em recém-nascidos, os esforços físicos são bem limitados; apenas a sucção do seio materno e o choro constituem esforços físicos. Os lactentes podem apresentar desconforto respiratório durante o esforço para evacuação e ao realizarem atividades de brincadeiras com as outras crianças. Tais situações foram identificadas e caracterizadas no estudo principalmente como dispneia aos esforços, que é uma das características definidoras do DE Intolerância a Atividade.(12)

O “Padrão respiratório ineficaz” foi um dos poucos diagnósticos mapeados por combinação exata, a partir do termo registrado no prontuário, ou seja, “taquipneico”, que é uma resposta humana importante à cardiopatia congênita devido ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio. Também foi a resposta humana (88,5%) mais encontrada em estudos que analisaram o referido diagnóstico em crianças com cardiopatias congênitas.(5,13,14)

“Risco de quedas” foi o DE que apresentou maior porcentagem de discordância entre os peritos (45,1%) em relação ao único fator de risco mapeado nos registros, menor de 2 anos de idade, por considerarem pouca importância clínica para inferência do diagnóstico.

No entanto, um estudo de caso de uma criança com 8 meses com cardiopatia congênita para descrever um plano de cuidados utilizando NANDA-I, Nursing Interventions Classification (NIC) e Nursing Outcomes Classification (NOC) identificou o “Risco de quedas” como principal DE de risco, em presença de fatores de risco secundário à localização do paciente.(15) Há necessidade de novos estudos para evidenciar a etiologia do risco de queda nesta clientela e direcionar intervenções de Enfermagem.

Conclusão

O mapeamento cruzado permitiu uma correspondência entre os termos livres utilizados pelas enfermeiras com a nomenclatura padronizada dos DE da NANDA I. Estes termos confirmam a presença de 21 DE em crianças nestas condições clinicas e faixa etária e reforçam a necessidade de planejamento de ações que atendem esta demanda de cuidado. Os DE mais frequentes foram “Risco de infecção”, “Troca de gases prejudicada” e “Intolerância à atividade”, sendo que os termos “cianótico” e “hipocorado” foram associados ao DE “Troca de gases prejudicada”.

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