O acesso e o fazer da reabilitação na Atenção Primária à Saúde

O acesso e o fazer da reabilitação na Atenção Primária à Saúde

Autores:

Carolina Hart Rodes,
Renato Kurebayashi,
Vivian Emy Kondo,
Vinícios Dornelles Luft,
Ângela Baroni de Góes,
Ana Carolina Basso Schmitt

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.24 no.1 São Paulo jan./mar. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/16786424012017

RESUMEN

Para que se tenga una adecuada oferta de servicios de rehabilitación en Brasil es necesario conocer el acceso disponible en la Red Asistencial de Salud (RAS) y desarrollar prácticas que abarcan las necesidades de la atención de salud. Se intentó estimar la distribución de los recursos humanos de rehabilitación en la RAS 2007-2015, en especial en la Atención Primaria de Salud (APS) y conocer la práctica de la Clínica Ampliada (CA), del Proyecto Terapéutico Singular (PTS) y de la Ayuda Matricial (AM) de fonoaudiólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. La búsqueda por estos profesionales de la Red Asistencial se dio a través del Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RNES). Se estableció la tendencia mensual mediante modelos de regresión lineal Prais-Winsten. A fin de conocer las prácticas de los CA, PTS y AM se constituyeron discursos de sujeto colectivo desde entrevistas con 12 profesionales. La media complejidad concentró la mayoría de los profesionales, excepto en los hospitales de la ciudad de São Paulo. Pero la accesibilidad a la APS fue menor. Aunque no fue muy alta, se observó evolución de estos tres profesionales en la atención sanitaria, con énfasis en los fisioterapeutas del hospital de São Paulo, referente al estado (0,73%) y ciudad (0,95%). En la APS, el mayor incremento fue del terapeuta ocupacional en la ciudad de São Paulo y del fisioterapeuta por todo el país. En la AM, CA y PTS, además de la dificultad en la práctica, se encontraron respectivamente ideas de “pluralidad de conceptos”, “perspectiva biopsicosocial” y “posibilidad de adaptarse” al cuidado. Aunque esté aumentando, la disponibilidad de estos profesionales todavía es pequeña y desigual, concentrada en la especialidad, lo que señala la necesidad de ampliar el número de fisioterapeutas en hospitales y de terapeutas ocupacionales en la APS.

Palabras clave Accesibilidad a los Servicios de Salud; Rehabilitación; Atención Primaria de Salud; Recursos Humanos

INTRODUÇÃO

Recentemente a Atenção Primária à Saúde (APS) ampliou a dimensão e a resolutividade de ações em reabilitação com suporte do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), que constitui o acesso preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS), com desafio de coordenar o cuidado de reabilitação na Rede Assistencial de Saúde (RAS) do país1 e de buscar racionalidade no uso da média e da alta complexidades. Na prática, o modelo encontra-se em estruturação, afetando acesso, efetividade e interação entre níveis assistenciais2), (3. O acesso à reabilitação - “conjunto de medidas que ajudam pessoas com deficiências ou prestes a adquiri-las a terem e manterem funcionalidade ideal na interação com ambiente” (4 - é limitado nos equipamentos de saúde, assim como é o acesso a profissionais que contribuam na reabilitação de pessoas com deficiência e incapacidade5, especificamente fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Embora a reabilitação tenha se iniciado em serviços especializados, nos quais tem tradição, entender o acesso como a disponibilidade de profissionais na entrada e no direcionamento do usuário às ações de reabilitação de acordo com sua necessidade e os caminhos por ele percorridos no sistema de saúde é essencial para o cuidado da funcionalidade humana6), (7.

No Brasil, em 1991 verificou-se que 1,5% da população possuía alguma deficiência ou incapacidade; em 2010, a taxa era de 14,5%; e em 2012, 24,0%8), (9. Compreender a adequação do acesso à reabilitação é imprescindível para consolidar a assistência. No SUS, o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (10 registra o número de estabelecimentos e de profissionais em serviço, e por ser pré-requisito para pagamento aos estabelecimentos, supõe-se que o número exposto é próximo ao real.

Aposto à disponibilidade desse acesso, compreender o fazer do profissional com o desenvolvimento das principais ferramentas que organizam o processo de trabalho na APS - Clínica Ampliada (CA), Projeto Terapêutico Singular (PTS) e Apoio Matricial (AM) (11 - é urgente para reorganizar a reabilitação como assistência. O AM é visto como otimizador de atuação interprofissional, espaço de corresponsabilização e de troca12), (13. A CA é a visão ampliada do sujeito, notando sua individualidade e fatores biopsicossociais14. O PTS, com interação interprofissional para discutir casos complexos, é adequado ao usuário na longitudinalidade do cuidado15.

Por serem práticas recentes, há profissionais de reabilitação formados na lógica biomédica, com atuação tradicionalmente voltada a serviços especializados. É preciso, portanto, entender como estes concretizam no dia a dia o desafio do fazer dessas ferramentas tecnológicas. Outro ponto a se considerar é a distribuição de postos de trabalho nos níveis assistenciais de modo a formular políticas adequadas, a reduzir barreiras de acesso e a promover a integralidade no SUS16. Uma vez que políticas públicas recentes para reorganização do modelo assistencial do SUS têm visado a ampliar a abrangência e o escopo das ações na APS1), (16)- (19, espera-se que o acesso à reabilitação cresça e que, da mesma forma, a organização do processo de trabalho dos profissionais da área esteja direcionada para um fazer que corrobore com tais iniciativas. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar o acesso a profissionais de reabilitação na RAS, de 2007 a 2015, especificamente na APS, segundo o CNES, e também conhecer e refletir sobre as percepções e as experiências do fazer da CA, do PTS e do AM para fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais da APS.

METODOLOGIA

Este estudo compõe-se de duas partes. A primeira, transversal, teve a distribuição de recursos humanos da reabilitação, entre fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas na RAS no Brasil, no estado de São Paulo e no município de São Paulo. Os dados foram obtidos do CNES, de agosto de 2007 a outubro de 2015. A RAS foi considerada:

  • APS: academia da saúde, saúde da família, unidade básica de saúde, unidade de atenção à saúde indígena, unidade móvel fluvial, unidade móvel terrestre;

  • Atenção Ambulatorial Especializada (AAE): centros de atenção hemoterápica e/ou hematológica, psicossocial e de parto normal, clínica especializada/ambulatório, consultório, cooperativa, farmácia, policlínica, oficina ortopédica, serviço de atenção domiciliar isolado, unidades de atenção em regime residencial e de serviço de apoio de diagnose e terapia; e

  • Atenção Hospitalar (AH): hospital especializado, dia e geral.

Para testar a tendência da taxa de crescimento ou declínio anual foram construídos modelos de regressão linear Prais-Winsten (nível de significância de 0,05), ajustados à série temporal do número de cada profissional de reabilitação por mil habitantes nas regiões estudadas e nos níveis assistenciais de 2007 a 201520)- (22. Os procedimentos estatísticos foram realizados no programa Stata 13.

A segunda parte consistiu de trabalho qualitativo23 e descritivo, incluindo os 12 profissionais de reabilitação de duas equipes NASF da região Oeste de São Paulo, que apoiam quatro unidades básicas de saúde. Não houve nenhuma exclusão. As equipes cobrem 63.595 usuários e apoiam 21 equipes de Saúde da Família. Considerou-se idade, sexo, formação e atuação profissional para descrever seu perfil, com cálculos de medidas de tendência central, dispersão e distribuições de frequências.

A abordagem qualitativa permitiu compreender o significado da CA, do PTS e do AM para os profissionais da reabilitação que vivenciaram o início do trabalho do NASF, viabilizando a descrição singular da atuação nos serviços. A opção pelo método deu-se por este permitir agregar significado e intencionalidade como inerentes aos atos e às relações sociais. Para observar esses dados, adotou-se “entrevista semiestruturada”, gravando em áudio as questões abertas24.

A análise dos dados dos relatos seguiu a metodologia do discurso do sujeito coletivo23. Este, a partir dos relatos, foi formado por expressões-chave - com trechos do material verbal que mostram a essência do depoimento e ideias centrais com sentido semelhante ou complementar - com fórmulas que revelam o(s) sentido(s) presente(s) nos depoimentos.

Os Comitês de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (parecer nº 297/2011) e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (parecer nº 352/2011) aprovaram o projeto.

RESULTADOS

Distribuição de profissionais de reabilitação na RAS

A Figura 1 apresenta o número de profissionais de reabilitação a cada mil habitantes. Destes, há maior acesso ao fisioterapeuta. A AAE tem maior concentração dos três profissionais, exceto a AH na cidade de São Paulo em 2015. Apesar do crescimento de profissionais na APS de 2007 a 2015, esse ainda é o nível assistencial com menor possibilidade de acesso a profissionais.

Figura 1 Profissionais da reabilitação por mil habitantes atuantes na APS, na AAE e na AH no Brasil, no estado de São Paulo e na cidade de São Paulo, em 2007 e 2015. 

Há crescimento dos três profissionais em todos os níveis assistenciais no Brasil, no estado de São Paulo e na cidade de São Paulo (Tabela 1). Para o fisioterapeuta, o maior crescimento anual foi na AH, com 0,73% (IC95%: 0,59-0,86%) no estado de São Paulo e até 0,95% (IC95%: 0,82-1,08%) na cidade e 0,85% (IC95%: 0,65-1,06%) na APS no Brasil. O acesso ao fonoaudiólogo na RAS cresceu: maior número na AH no Brasil e menor na APS no estado de São Paulo. Além disso, houve crescimento significativo de terapeutas ocupacionais na APS na cidade de São Paulo em 1,14% (IC95%: 0,57-1,71%) em relação à AAE e à AH, e menor crescimento na AH no estado de São Paulo, com 0,26% (IC95%: 0,12-0,39%).

Tabela 1 Coeficiente de regressão da taxa de profissionais por mil habitantes, no Brasil, no estado de São Paulo e na cidade de São Paulo, em 2007-2015 

Coef. (IC95%) p
Brasil São Paulo (estado) São Paulo (cidade)
FISIOTERAPEUTA Atenção Primária à Saúde 0,85 (0,65 - 1,06) * 0,36 (0,24 - 0,47) * 0,45 (0,06 - 0,83) 0,025
Atenção Ambulatorial 0,40 (0,32 - 1,06) * 0,30 (0,9 - 0,22) * 0,19 (0,09 - 0,29) *
Atenção Hospitalar 0,76 (0,66 - 0,86) * 0,73 (0,59 - 0,86) * 0,95 (0,82 - 1,08) *
FONOAUDIÓLOGO Atenção Primária à Saúde 0,69 (0,50 - 0,87) * 0,40 (0,18 - 0,62) 0,001 0,42 (0,17 - 0,68) 0,001
Atenção Ambulatorial 0,56 (0,41 - 0,71) * 0,48 (0,32 - 0,64) * 0,68 (0,52 - 0,68) *
Atenção Hospitalar 0,83 (0,62 - 1,05) * 0,71 (0,41 - 1,01) * 0,80 (0,39 - 1,22) *
TERAPIA OCUPACIONAL Atenção Primária à Saúde 0,86 (050 - 1,23) * 0,76 (0,40 - 1,12) * 1,14 (0,57 - 1,71) *
Atenção Ambulatorial 0,49 (0,33 - 0,65) * 0,57 (0,49 - 0,64) * 0,49 (0,43 - 0,55) *
Atenção Hospitalar 0,26 (0,16 - 0,36) * 0,26 (0,12 - 0,39) * 0,33 (0,19 - 0,46) *

* p<0,000

] p<0,005

“O fazer” da CA, do PTS e do AM na APS

Essa parte contou com 12 profissionais e com idade média de 34,1 anos (desvio-padrão de 6,5 anos), sendo 11 do gênero feminino (91,5%). Desses, dois fonoaudiólogos (16,7%), quatro terapeutas ocupacionais (33,3%) e seis fisioterapeutas (50,0%). A Figura 2 mostra a proporção desses profissionais por mil habitantes.

Figura 2 Fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais por mil habitantes atuantes na APS da região Oeste de São Paulo, em 2012. 

Esses profissionais se formaram entre 1981 e 2007, 91,7% relataram capacitação para APS e 91,7% participaram da capacitação inicial no NASF. A média de tempo trabalhado em NASF foi de 29,6 meses (desvio-padrão de 8,5 meses) e a média de meses na equipe, 25,1 (desvio-padrão de 5,1 meses), em regime da consolidação das leis trabalhista. Para fisioterapeutas (6) e terapeutas ocupacionais (4), todos tinham carga horária de 20 horas, e sete tinham outro vínculo empregatício, sendo dois em outra equipe NASF.

Para esses profissionais, a prática da CA, do PTS e do AM foi abordada nos depoimentos, significando suas ações de cuidados em reabilitação (Tabela 2).

Tabela 2 Frequência de ideias centrais dos profissionais de reabilitação do NASF, para AM, para CA e para PTS, na região Oeste de São Paulo, 2012 

Ideias centrais AM CA PTS
n (%) n (%) n (%)
O fazer Importância 5 (41,6) 3 (25,0) 6 (50,0)
Dificuldade 5 (41,6) 5 (41,6) 7 (58,3)
Visão biopsicossocial 4 (33,3) 9 (75,0) 3 (25,0)
Atuação interdisciplinar - - 4 (33,3)
Troca de saberes Interprofissional 4 (33,3) 5 (41,6) -
Profissional-usuário 1 (8,3) - 4 (33,3)
Conceitos Definição 5 (41,6) 2 (16,6) 5 (41,6)
Pluralidade 4 (33,3) - -
Facilitador de intervenção - 2 (16,6) -
Possibilidade de adaptação - - 6 (50,0)

A “dificuldade do fazer” o AM, a CA e o PTS foi frequente entre os profissionais.

Para o AM, o discurso foi:

Quando você acha que conseguiu, que aquela equipe tá mais coesa […] muda a equipe. Então a gente começa tudo de novo. Na teoria, ele (o AM) é super bonito, mas na prática […] a gente não tá acostumado a fazê […], porque acho que nem as equipes do NASF […] nem da saúde da família estão preparadas para isso. A gente sem querer […] acaba atendendo somente. (41,6% dos pesquisados)

Quanto à CA, 41,6% dos profissionais opinaram que “CA na prática é um desafio […] pelas questões do núcleo de conhecimento de cada profissional”, apontando a falta de “oportunidades de tá fazendo visitas com outros profissionais da equipe, né, porque pela carga horária de vinte horas é muito apertado”.

No PTS, 58,3% disseram que “é um pouco difícil eu seguir aquilo […] que a gente […] planejou. Às vezes há falha de comunicação e acaba se perdendo porque […] acaba fazendo de maneira muito informal. A gente monta um bloquinho de oferta e quer oferecer igual pra todo mundo […] o legal seria cada pessoa ter um projeto terapêutico”.

Sobre “pluralidade de conceitos” do AM, nota-se o julgamento dos profissionais uns para com outros, pois “algumas pessoas usam o nome ‘apoio matricial’ pra fazer várias outras coisas menos o apoio matricial. […] não tem um senso comum sobre o que ele é” (33,3% dos pesquisados).

Apesar das dificuldades da CA, a maioria (75%) tem uma “visão biopsicossocial” do usuário: “permite a gente olhar o sujeito dentro do contexto, dentro do cotidiano, das relações […] olhar muito mais do que só aquela questão individualizada”.

Por fim, no PTS destaca-se a flexibilidade e “possibilidade de adaptação constante” dos objetivos terapêuticos: “as equipes trazem os casos, a gente pensa, define algumas metas, traça um plano, mas ele é dinâmico […] tem sempre que reavaliar e repactuar” (50% dos pesquisados).

DISCUSSÃO

Mesmo com maior disponibilidade de profissionais de reabilitação de 2007 a 2015, a oferta ainda é baixa e desigual25 (0,002 a 0,34 profissionais por mil habitantes) para promover universalidade, responsabilização e integralidade da atenção. Ainda não há uma recomendação clara sobre o número mínimo ou ideal de profissionais de reabilitação para fazer a assistência integral aos usuários que dela necessitam. No entretanto, o Relatório Mundial sobre a Deficiência4 deixa claro a insuficiência de recursos humanos para reabilitação. Classicamente os cuidados de reabilitação são desenvolvidos na atenção especializada4. Observou-se tal situação neste estudo: a AAE do Brasil, no estado de São Paulo e na cidade de São Paulo foi o nível de atenção com mais fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais - porém de menor crescimento de disponibilidade de fisioterapeutas para a população de 2007 a 2015.

Apesar de políticas públicas de saúde brasileiras reconhecerem a ampliação de acesso com entrada e direcionamento do usuário a partir da APS às ações de reabilitação de acordo com suas necessidades6), (7, tanto na APS16 quanto AH26 eles ainda são escassos: bem menos de 0,1 para cada mil habitantes, com exceção de fisioterapeutas na AH, com destaque no crescimento no estado e na cidade de São Paulo. Provavelmente, esse fato foi induzido pela Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 201026, relativa aos requisitos mínimos às Unidades de Terapia Intensiva, exigindo no mínimo um fisioterapeuta a cada dez leitos, em 18 horas diárias.

Na APS, com NASF desde 200819 para apoiar a sua consolidação no Brasil, ampliaram-se as ofertas de saúde da equipe multiprofissional, com ressalto para o crescimento de terapeutas ocupacionais no estado e na cidade de São Paulo e parcialmente para fisioterapeutas no Brasil e no estado de São Paulo - contrastando com a discreta mudança de acesso ao fonoaudiólogo na APS. Em teoria, a diferença de composição de recursos humanos se dá pelas prioridades das necessidades locais, decididas pelos gestores municipais. De uma forma geral, observa-se tendência de maior crescimento de acesso na APS para terapeutas ocupacionais - o que não é acompanhado da mesma forma pelas outras duas categorias, que apresentam essa tendência para AH.

Esse difícil e desigual acesso à reabilitação na APS, em destaque neste estudo para a fisioterapia e para a fonoaudiologia, evidencia não apenas o desafio de buscar maior racionalização de recursos, mas também de enfrentar o desequilíbrio da supervalorização da especialização, que concentra equipamentos e tecnologia dura, valores predominantes na sociedade e que orientam a formação de muitos profissionais27. Uma vez que os profissionais, principalmente o fisioterapeuta, são tradicionalmente formados para especialidades e reabilitação para tratamentos individualizados, isso pode ser um desafio para a atuação como profissional de apoio na Atenção Primária28.

De fato, este trabalho apontou que os profissionais de reabilitação na APS têm pluralidade de concepções e dificuldade de aplicação prática sobre as ferramentas de organização de seus processos de trabalho na APS, além de terem o desafio do trabalho em equipe. Por outro lado, relatam melhor visão biopsicossocial do cuidado ao usuário e compreendem que há possibilidades de adaptação personalizadas aos projetos terapêuticos.

Apesar do curto período de existência do NASF, o tempo é primordial para a integração adequada entre a equipe e a comunidade, pois o trabalho do profissional do NASF exige formação de vínculo com usuários e equipe29. E a crescente terceirização do serviço por instituições parceiras favorece a constante mudança de equipe. Sem um vínculo interprofissional nem profissional-usuário efetivo, prejudica-se o cuidado longitudinal à população30. Apesar da maioria (41,6%) dos profissionais conceituar o AM tanto em dimensões de suporte assistencial como técnico-pedagógicas, a falta de clareza desse conceito e de seu fazer afetou a comunicação entre profissionais e suas ações31.

Mesmo exposta em diretrizes, a dificuldade de fazer CA é transferi-la da teoria. Pouco abordada na formação reabilitadora tradicional desses profissionais, os discursos reforçam a existência de uma lacuna entre o proposto para reorganizar a APS e o necessário no cotidiano32. Uma possibilidade seria adaptar os conteúdos mínimos cobertos pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) na formação32, pois há uma tendência do profissional lidar com questões apenas envolvendo seu núcleo de conhecimento33 que, como relatado, dificulta o fazer da CA. Para a complexidade do cuidado ampliado é necessária compreensão e intersecção do “cuidar de cada profissão” (34), (35 num trabalho fluído de equipe, mantendo a autonomia da especificidade profissional sem enfraquecer a complementaridade e a interdependência35.

A articulação entre profissionais também é essencial ao PTS, e é prejudicada pelas diferentes exigências e agendas das equipes NASF e das de Saúde da Família, já observadas inclusive em São Paulo36. Com a recorrente comunicação informal, sem registro nem alinhamento de todos os profissionais, e a consequente dificuldade de seguir o planejado, perde-se continuidade no delineamento do cuidado ao usuário. Por outro lado, a flexibilidade do PTS permite justamente mais propriedade no seu uso, adequando a assistência ao contexto de necessidade de saúde do usuário. Com a apropriada articulação dos profissionais do NASF com os demais28, resultam adaptações mais ricas no PTS, pela compreensão do caso e com estratégias mais personalizadas de intervenção.

O acesso e o “fazer” do fisioterapeuta, do fonoaudiólogo e do terapeuta ocupacional como cuidado de reabilitação, principalmente na APS ainda enfrentam desafios para concretizar a PNAB36 e a necessidade de cuidado à população. Esse processo de aumento da resolutividade da APS, com prioridade para ações compartilhadas e de corresponsabilidade, exige uma mudança na lógica de atuação36. Uma vez acessíveis na APS, a dificuldade dos profissionais de reabilitação em seguir essa lógica dificulta a consolidação das ferramentas, a organização e, consequentemente, a efetividade do seu trabalho na APS.

Por fim, vale lembrar que o artigo refere-se à tendência da distribuição dos recursos humanos de reabilitação na RAS segundo o CNES, com restrições à exatidão das informações. Apesar da especificidade do “fazer” AM, CA e PTS dos 12 profissionais da região estudada, estes são responsáveis pelas ações e pelos serviços de reabilitação na APS de 63.595 pessoas, correspondente a 90,9% dos municípios brasileiros22.

CONCLUSÃO

Embora crescente, a disponibilidade de fisioterapeuta, de fonoaudiólogo e de terapeuta ocupacional é baixa e desigual entre os níveis assistências no Brasil, no estado e na cidade de São Paulo. Há maior concentração dos profissionais na AAE, ênfase na ampliação de fisioterapeutas na AH e terapeutas ocupacionais na APS. Quanto ao AM, à CA e ao PTS, destacaram-se, respectivamente, as ideias de “pluralidade de concepções”, com “visão biopsicossocial”, e “possibilidade de adaptação” do cuidado. Também foi apontada “dificuldade de aplicação prática” dessas ferramentas e no “trabalho em equipe”, colocados como desafios no seu cotidiano, apesar da descrição de diretrizes em documentos. Por serem tecnologias de trabalho ainda novas e que exigem mudança na forma de atuação, destaca-se a necessidade de melhor consolidação da reabilitação na APS.

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