INTRODUÇÃO

Cistos na coluna vertebral geralmente estão relacionados a alterações degenerativas da faceta articular, embora sua patogênese ainda seja discutível.^(1-8) Podem ser uma causa de dor lombar e radiculopatia. Embora tenham sido relatados na coluna cervical e torácica, a maioria deles é encontrada na lombar, principalmente em L4-L5, pois a movimentação da coluna lombar é maior e mais suscetível à instabilidade.^(7,8)

A variante hemorrágica é uma ocorrência rara. Poucos casos de hemorragia aguda intracística têm sido descritos na literatura.^(1,3-6) Por exemplo, um total de 254 casos de cistos sinoviais da coluna vertebral foram relatados na literatura inglesa, mas apenas oito foram associados com hemorragia.⁽⁹⁾ É provável que o sangramento intracístico conduza à compressão acentuada das raízes dos nervos, justificando a sintomatologia aguda dos pacientes.^(4,9)

Relatamos um caso no qual a hemorragia em um cisto sinovial no nível L2-L3, adjacente à articulação interfacetária direita, foi responsável pelo quadro agudo de lombalgia e radiculopatia num paciente em terapia anticoagulante, sendo necessária a ressecção cirúrgica.

RELATO DO CASO

Paciente masculino com 67 anos, com lombalgia leve e crônica, apresentou acentuação do quadro álgico, com início de irradiação para membro inferior direito há 2 semanas, sem trauma. Portador de stent no tronco celíaco por aneurisma há 4 anos, em uso de anticoagulação oral (ácido acetilsalicílico 81mg a cada 2 dias). Ao exame físico, observou-se desconforto aos movimentos de lateralização e de rotação da coluna lombar; havia discreta hipoestesia na face dorsal de ambos os pés e dos três primeiros dedos. Ressonância magnética (RM) da coluna lombar evidenciou volumoso cisto sinovial intracanal no nível de L2-L3 com conteúdo hemorrágico, determinando estenose do canal vertebral e compressão do saco dural e da raiz direita de L3 no recesso lateral, além de espondiloartropatia degenerativa difusa (Figura 1). Esse cisto não foi visualizado em RM de seis meses atrás. A conduta cirúrgica foi necessária, sendo realizada laminectomia L2-L3-L4 com exérese do cisto (Figura 2). Estudo histopatológico confirmou tratar-se de cisto sinovial com hemorragia (Figura 3). Já no controle pós-operatório de um mês, o paciente encontrava-se assintomático.

Figura 1 Ressonância magnética mostrando massa heterogênea intraespinhal e extradural, contígua à articulação interapofisária de L2-L3 à direita, com compressão radicular e dural, sem sinais de gordura. Realce parietal após contraste 

Figura 2 Aspecto intraoperatório de cisto hemorrágico extradural em L2-L3, comprimindo a dura-máter, exposta por laminectomia 

Figura 3 À microscopia, estrutura cística de paredes fibrosas, revestidas por epitélio sinovial plano sem atipias com áreas hemorrágicas em organização. Sem sinais de malignidade 

DISCUSSÃO

Cistos sinoviais e ganglionares são lesões comuns que ocorrem tipicamente nas extremidades. Na coluna vertebral, são conhecidos como justafacetários e considerados raros.⁽⁸⁾ Podem ser definidos como uma massa de tecido mole em localização extradural ao longo da borda medial de uma faceta articular degenerada.⁽⁴⁾

Cistos sinoviais são preenchidos com líquido claro ou xantocrômico, têm um revestimento epitelial semelhante à sinóvia e uma comunicação demonstrável com a cápsula articular. Caso o revestimento sinovial e a comunicação articular não sejam evidentes, o cisto é classificado como ganglionar.

Esses cistos são habitualmente associados à doença degenerativa da coluna, mas sua etiologia pode ser traumática, inflamatória ou congênita.^(1,2,7,8) A apresentação clínica de qualquer cisto justafacetário depende do tamanho, da localização e da relação com estruturas adjacentes.⁽³⁾ Existem cistos sinoviais assintomáticos descobertos incidentalmente, como também sintomáticos, causadores de dor e radiculopatia, geralmente com evolução crônica, síndrome da cauda equina ou, menos frequentemente, síndrome compressiva da medula espinhal.^(3,6,7)

Início agudo de défice neurológicos e/ou sintomas dolorosos após hemorragia em cistos justafacetários lombares têm sido reportados.^(1,3-6) A exacerbação da dor pode ser causada por hemorragia aguda no interior do cisto, não se determinando claramente se esse aumento da dor é devido à expansão do cisto, levando à compressão radicular, ou à inflamação decorrente da hemorragia.^(7,8) Ramieri et al.⁽¹⁾ mencionaram que a expansão do cisto, após a hemorragia, é a causa dos sintomas, porque isso ocorre mesmo em casos raros de rápido crescimento do cisto sem hemorragia. Mas, de fato, a causa do início agudo de sintomas em hemorragia súbita intracística ainda é uma questão de debate.⁽¹⁾

Alguns fatores têm sido apontados como predisponentes à hemorragia, como terapia de anticoagulação, trauma, hérnia discal, anomalia vascular ou ainda neoangiogênese nas paredes do cisto, secundária à inflamação.^(1,3-6) Sugere-se que a alta vascularização do cisto na presença de microtraumas ou apenas instabilidade vertebral seriam suficientes para originar uma hemorragia.⁽⁴⁾ Há relatos de eventos hemorrágicos intracísticos sem trauma ou coagulopatia associados, insinuando que estudos devem ser motivados, a fim de aventar novos fatores de risco implicados.^(1,3-5) No nosso caso, não foi possível correlacionar definitivamente a presença do cisto hemorrágico com a terapia de anticoagulação, pois o paciente já utilizava ácido acetilsalicílico bem antes do quadro agudo, e não há dados que demonstrem descompensação de seu coagulograma e nem função plaquetária.

Os estudos de imagem são úteis no diagnóstico diferencial dos cistos sinoviais, que deve ser feito com: hérnias discais, metástases, meningiomas, schwannomas, neurofibromas com degeneração cística, cistos de aracnoide, perineurais, derSmoides.^(6-8)

Na RM, em sequencias ponderadas em T1, os cistos apresentam-se como lesões com sinal baixo a intermediário. Em T2, apresentam conteúdo com alto sinal, geralmente delimitado por uma cápsula, que aparece como uma linha hipointensa. Deve-se ressaltar, no entanto, que, conforme a composição dos cistos, a intensidade de sinal pode ser heterogênea, devido à presença de hemorragia, calcificação e gás (fenômeno do vácuo). Nos cistos em que ocorre hemorragia, na fase subaguda, a meta-hemoglobina leva a um alto sinal em todas as sequências, quando comparados a cistos não hemorrágicos.⁽⁷⁾ Após a injeção intravenosa do contraste paramagnético, tem sido observado realce da parede do cisto e de seu conteúdo e, eventualmente, realce da articulação interfacetária adjacente.

O tratamento para cistos sinoviais envolve tanto medidas conservadoras, quanto intervenção cirúrgica. A história natural de cistos sinoviais da coluna é desconhecida.⁽⁴⁾ A redução e/ou resolução espontânea dos cistos pode ocorrer com repouso e imobilização. Cistos sinoviais não hemorrágicos ocasionalmente são tratados por aspiração percutânea com resolução bem-sucedida dos sintomas. A injeção de corticóide na articulação facetária pode ser uma opção. Intervenções percutâneas, incluindo aspiração do cisto, injeção e/ou ruptura, são os tratamentos não cirúrgicos mais estudados na literatura. Seus resultados são variáveis com taxas de sucesso entre 20 a 75% e, em geral, aproximadamente 50% dos pacientes alcançam um alívio significativo até o tratamento cirúrgico.⁽¹⁰⁾

Excisão cirúrgica com descompressão é o tratamento definitivo para cistos sinoviais hemorrágicos lombares.⁽⁴⁾ Certos casos com sintomas agudos requerem cirurgia de emergência. Mesmo quando tal cirurgia é realizada rapidamente, alguns pacientes ainda permanecem com déficit neurológico.⁽³⁾ No entanto, em geral, o diagnóstico imediato e a abordagem cirúrgica adequada podem produzir bons resultados.^(4,6) Lyons et al.⁽²⁾ relataram os resultados de 147 pacientes tratados cirurgicamente para cistos sinoviais lombares sintomáticos, e os resultados de 6 meses ou mais após a cirurgia foram de bom a excelente em 91%, com a maioria melhorando as funções motora e sensorial.

CONCLUSÃO

Os cistos sinoviais lombares são uma causa rara, mas possível, de compressão radicular aguda, principalmente, quando apresentam complicação hemorrágica. A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha para diagnosticá-los e excluir outras causas. Embora a intervenção percutânea possa ser tentada, os resultados são bastante variáveis. O reconhecimento imediato e o tratamento cirúrgico adequado proporcionam, em geral, um excelente resultado.