O custo de soluções alcalinas em sessões de hemodiálise ambulatorial: uma análise sobre o desperdício a partir do controle dos processos

O custo de soluções alcalinas em sessões de hemodiálise ambulatorial: uma análise sobre o desperdício a partir do controle dos processos

Autores:

Celso Souza de Moraes Junior,
Ricardo Rodrigues Silveira de Mendonça,
Raquel Oliveira Rocha de Freitas Hatem,
André Luiz Sampaio Souza,
Adriana Rodrigues Chaves,
Marcus Gomes Bastos,
Fernando Antônio Basile Colugnati

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.36 no.4 São Paulo out./dez. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140072

Introdução

De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2012, estima-se que haja no Brasil 97.586 pacientes em terapia dialítica, distribuídos em 651 unidades de diálise, 74,5% destas privadas.1 Em meio ao crescimento constante da demanda pela atenção às condições crônicas,2,3 a hemodiálise tem sido objeto de pesquisas que visam compreender sua dinâmica clínica,4 operacional e de custos, de modo a contribuir com informações relevantes para o planejamento e gestão dos serviços relacionados à Terapia Renal Substitutiva (TRS).5-9

Neste recorte, são escassos os estudos dos custos com procedimentos dialíticos5,8,9 e procedimentos de alta complexidade, como a hemodiálise, exigem maior esforço na compreensão dos gastos,8,10,11 como os insumos consumidos e recursos materiais exigidos, tais como máquinas e equipamentos, por exemplo.

Dentre os custos com a hemodiálise, os compostos que compõem o dialisato ou fluido de diálise estão entre os insumos representativos nos gastos com a sessão ambulatorial. Entretanto, não foram encontradas pesquisas relevantes que orientem sobre o comportamento de custos desses suprimentos médicos.

O fluido de diálise é um composto de solutos que, em contato com o sangue, por meio de uma membrana do dialisador, mantém a concentração sérica nos parâmetros normais.12 Nessa composição, além da água tratada, duas soluções são utilizadas, uma ácida e outra alcalina. A composição ácida é encontrada com diferentes níveis de concentração de cálcio, com presença ou não de glicose, e são prescritas segundo a condição clínica do paciente. A solução alcalina é composta por uma concentração de bicarbonato.13

Um dos desafios no setor da saúde está na padronização dos procedimentos, que muitas vezes sofrem extrema variabilidade por falhas operacionais e até pela ausência de um planejamento e gestão efetivos.14-17 Excetuando-se, obviamente, situações clínicas específicas, todas as demais oscilações verificadas nos processos podem interferir negativamente no controle do consumo de insumos.

Todavia, pouco esforço se tem feito em medidas que estabeleçam ações de monitoramento que afiancem melhor controle sobre os gastos com tais serviços.14,15,18 Neste contexto, pesquisas apontam para a necessidade latente de se encontrar soluções que revertam, mantenham ou elevem a proposta de serviços de saúde para um patamar de excelência.10,14,19,20

Assim sendo, o objetivo do artigo é avaliar se há desperdício no consumo de soluções alcalinas em hemodiálise ambulatorial e, consequentemente, a possibilidade de redução no custo a partir da padronização no processo de estabelecimento do fluxo do dialisato nos períodos entre turnos. Para isto, este artigo se vale de um estudo de simulação baseado em dados reais da Nefro MG, responsável pelo Centro de Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Espera-se, portanto, que este trabalho contribua para com o desenvolvimento no monitoramento de custos e processos relativos aos procedimentos de diálise ambulatorial, abrindo novos espaços na agenda de discussões da área.

Material e método

O delineamento deste estudo de caso único parte de um esforço sistemático em aprimorar o conhecimento, corroborando um fato ou fenômeno observado.21 Neste sentido, foi definido como unidade-caso o consumo de soluções alcalinas em sessões de hemodiálise ambulatorial, tomando por base o Centro de Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, administrado pela Nefro-MG, que atende aproximadamente 470 pacientes, sendo quase 85% desses pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esta clínica não utilizava um critério padrão para o monitoramento e controle do consumo de dialisato nos intervalos entre turnos, inclusive no momento da coleta dos dados.

Assim, o estudo analisa o custo em diferentes cenários com possíveis combinações segundo o fluxo do fluido de diálise durante a terapia. Tais combinações foram delineadas em dois agrupamentos distintos, sendo o primeiro pela padronização de processo e o segundo simulado pela não padronização. Por definição, processo é aqui entendido como o conjunto de atividades e tarefas agrupadas com alguma finalidade específica. Neste estudo, portanto, são observados os processos de controle no consumo do dialisato. Destarte, a ausência de controle neste processo traz impacto direto no desperdício das soluções alcalinas o que, por conseguinte, reflete nos custos desses insumos.

Soma-se aos fatos acima, as diretrizes para as prescrições de fluxo do dialisato. Foram considerados os fluxos de 300 ml/min, 500 ml/min e 800 ml/min. Como a combinação de pacientes ao longo dos turnos afeta o consumo no volume do fluido de diálise, tais variáveis foram inseridas nos estudo.

O retalhe do problema de pesquisa apresentado neste artigo se dá pela necessidade de identificar dentre as principais opções de insumos, a melhor alternativa, comparando seu desperdício por falhas no controle dos procedimentos operacionais internos versus processos supervisionados.

Partindo de um levantamento observacional analítica dos registros de consumo da clínica, o estudo levantou informações relativas às possíveis variáveis controláveis, reunindo dados para simulação de custos em que são comparados com os custos reais, segundo a combinação de cenários de consumo. Como o trabalho objetivou a análise do custo da solução alcalina em sessões de hemodiálise ambulatorial, foram considerados os preços médios de aquisição desses insumos.

Os dados foram coletados observando o custo médio de aquisição dos insumos no período de julho de 2012 a junho de 2013, a partir de pesquisa documental em relatórios internos do setor financeiro, de suprimentos da clínica, informações sobre diluição das soluções contida no rótulo dos galões e a RDC 154/2004,22 que estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de diálise. Adicionalmente, foram feitas entrevistas informais com médicos e outros profissionais de saúde, além de colaboradores que atuam nas áreas da qualidade e administração da clínica. Outros dados também foram levantados a partir da observação sistemática dos procedimentos relativos ao objeto de estudo deste trabalho.

Para a análise e interpretação do caso em estudo, os dados foram codificados e categorizados em grupos de consumo segundo a diluição, fluxo do dialisato, concentração do dialisato, volume do galão de solução alcalina, peso do concentrado em pó, tempo de funcionamento da máquina antes e durante a terapia e tempo entre os turnos das sessões.

A relação de consumo desses insumos é dada de acordo com sua diluição, concentração e volume/peso. A Tabela 1 sintetiza essas informações pela oferta de três fornecedores, identificados como "E", "F" e "G". As diluições são baseadas no uso das soluções ácidas e suas concentrações e, neste estudo, foram levantados dados dos dois fornecedores, aqui identificados "ácido-E" e "ácido-F". Não foram encontrados dados disponíveis para solução ácida do fornecedor "G" no período da coleta dos dados.

Tabela 1 Codificação e categorização das soluções alcalinas estudadas segundo diluição, concentração e volume/peso 

  Especificação Tipo de solução/Codificação Soluções ácidas
Tipo de solução Codificação Variáveis (diluição, concentração e volume/peso) ácido-E ácido-F ácido-G
Solução alcalina líquida base líquida-E Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) 1,775 1,730 n/d
Concentração 1:45 1:45 n/d
Volume 5 litros 5 litros n/d
base líquida-F Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) 1,775 1,730 n/d
Concentração 1:45 1:45 n/d
Volume 6 litros 6 litros n/d
base líquida-G Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) n/d n/d n/d
Concentração n/d n/d n/d
Volume n/d n/d n/d
Solução alcalina em pó base sólida-E Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) 1,775 1,730 n/d
Concentração 1:35/1:45 1:35/1:45 n/d
Peso (em kg) 0,700/0,950 0,700/0,950 n/d
base sólida-F Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) n/d n/d n/d
Concentração n/d n/d n/d
Peso (em kg) n/d n/d n/d
base sólida-G Diluição em solução ácida (para cada 45 litros de dialisato) 1,775 1,730 n/d
Concentração 1:35/1:45 1:35/1:45 n/d
Peso (em kg) 0,650 0,650 n/d

n/d: Não disponível no mercado; base líquida-E: Solução alcalina em estado líquido do fornecedor "e"; base líquida-F: Solução alcalina em estado líquido do fornecedor "f"; base líquida-G: Solução alcalina em estado líquido do fornecedor "g"; base sólida-E: Solução alcalina em pó do fornecedor "e"; base sólida-F: Solução alcalina em pó do fornecedor "f"; base sólida-G: Solução alcalina em pó do fornecedor "g"; ácido-E: Solução ácida em estado líquido do fornecedor "e"; ácido-F: Solução ácida em estado líquido do fornecedor "f"; ácido-G: Solução ácida em estado líquido do fornecedor "g".

As soluções alcalinas analisadas na pesquisa foram codificadas, nesta ordem, segundo fornecedor e estado físico, sendo "base líquida" para soluções vendidas em estado líquido envazadas em galões de cinco litros ou seis litros e "base sólida" para preparado em pó de soluções alcalinas. Para estes concentrados, não foram encontrados insumos em pó para o fornecedor "F" no período da coleta dos dados.

O preço médio de aquisição desses insumos foi, para solução alcalina em estado líquido, entre R$ 5,95 a R$ 6,96 por galão; para solução alcalina em pó entre R$ 5,50 a R$ 8,20. Para solução ácida, o valor por galão oscilou entre R$ 7,19 e R$ 15,75.

Feita a codificação dos dados, foram constituídas algumas subcategorias analíticas, possibilitando, pela similitude, a comparação sucessiva das variáveis de desperdício e de custo. Na análise dos custos, são comparados os valores reais médios de aquisição por sessão e suas respectivas estimações relativas às perdas.

Os desperdícios no consumo e custo foram analisados segundo cinco variáveis: (i) variável tempo, diretamente proporcional ao consumo; (ii) a variável diluição; (iii) a variável concentração; (iv) variável fluxo do dialisato; e (v) a variável volume/ peso oferecida pelos fornecedores.

Dentre as variáveis apresentadas, o estudo limitou a variável tempo (i), considerando 30 minutos de funcionamento da máquina de hemodiálise antes do primeiro turno e para o intervalo entre turnos, uma hora, segundo determina o §3º do art. 2º da sessão I da RDC 154/2004,22 limitado a três turnos com quatro horas de terapia cada. Nas variáveis diluição (ii) e concentração (iii), foram observados os dados coletados e apresentados na Tabela 1.

Para as variáveis do fluxo do dialisato (iv), foram consideradas 20 possíveis cenários que foram codificados de acordo com o fluxo do fluido de diálise posto, segundo o perfil do paciente. Desse modo, os dez primeiros estabeleceram uma redução do fluxo para 300 ml/min durante o período de 30 minutos antes do primeiro turno e nos intervalos entre turnos; os dez seguintes instituem um fluxo contínuo orientado pela sessão subsequente.

A concepção dos cenários (Tabela 2), portanto, levou em consideração três possíveis fluxos durante a hemodiálise com suas respectivas codificações. Foram consideradas prescrições com terapia a um fluxo de 300 ml/min, 500 ml/min e 800 ml/min, identificados, respectivamente, por "P", "A" e "O". Apesar de existirem outras situações para as prescrições nestes fluxos, essas identificações foram escolhidas segundo a característica de pacientes pediátricos (P), adultos (A) e obesos (O).

Tabela 2 Cenários de sessões por máquina/dia segundo a "padronização" ou "não padronização" do fluxo de dialisato fora dos períodos de terapia 

      Fluxo do dialisato      
Cenários Pré-turno 30 min (ml/min) 1º turno 240 min Intervalo entre turnos 60 min (ml/min) 2º turno 240 min Intervalo entre turnos 60 min (ml/min) 3º turno 240 min Compara com o cenário:
Fluxo do dialisato fora dos períodos de terapia "padronizado" PPP-p 300 P 300 P 300 P PPP-n
PPA-p 300 P 300 P 300 A PPA-n
PAA-p 300 P 300 A 300 A PAA-n
PPO-p 300 P 300 P 300 O PPO-n
AAA-p 300 A 300 A 300 A AAA-n
OAP-p 300 O 300 A 300 P OAP-n
OAA-p 300 O 300 A 300 A OAA-n
POO-p 300 P 300 O 300 O POO-n
OOA-p 300 O 300 O 300 A OOA-n
OOO-p 300 O 300 O 300 O OOO-n
Fluxo do dialisato fora dos períodos de terapia"não padronizado" PPP-n 300 P 300 P 300 P PPP-p
PPA-n 300 P 300 P 500 A PPA-p
PAA-n 300 P 500 A 500 A PAA-p
PPO-n 300 P 300 P 800 O PPO-p
AAA-n 500 A 500 A 500 A AAA-p
OAP-n 800 O 500 A 300 P OAP-p
OAA-n 800 O 500 A 500 A OAA-p
POO-n 300 P 800 O 800 O POO-p
OOA-n 800 O 800 O 500 A OOA-p
OOO-n 800 O 800 O 800 O OOO-p

P: Terapia com fluxo de 300 ml/min; A: Terapia com fluxo de 500 ml/min; O: Terapia com fluxo de 800 ml/min; p: Fluxo do dialisato fora dos períodos de terapia "padronizado"; n: Fluxo do dialisato fora dos períodos de terapia "não padronizado".

Para a variável volume/peso (v), foi considerada a oferta de mercado, segundo especificado na Tabela 1, podendo-se encontrar galões de cinco e seis litros, compatíveis com qualquer máquina da clínica do caso em estudo, e concentrado de bicarbonato em pó, sendo uma com oferta de dois pesos distintos (base sólida-E com 0,950 kg e 0,700 kg), exclusiva para procedimentos em máquinas da marca do próprio fornecedor, e a outra (base sólida-G com 0,650 kg) compatível com outra marca de máquina de hemodiálise da clínica.

Todos os dados, portanto, foram trabalhados, partindo dos 20 cenários simulados, tendo cada um a informação analítica relativa ao consumo e desperdício em soluções alcalinas com concentração 1:45, segundo os agrupamentos realizados; seu custo médio por sessão a partir dos cenários "padronizados"; e percentual de economia em relação ao custo médio por sessão dos cenários "não padronizados". Os dados foram trabalhados conforme cada fornecedor indicado pelas informações disponíveis nas tabelas. Estes dados foram calculadas em planilha eletrônica do Microsoft Excel® versão 2013.

Resultados

Diante da construção das Tabelas 1 e 2, foi possível entender algumas oscilações consideráveis no consumo diário dos insumos e, consequentemente, no seu custo por sessão. Os dados foram avaliados, portanto, a partir do consumo de soluções alcalinas em pó ("base sólida-E" e "base sólida-G") e nas soluções alcalinas já fornecidas em estado líquido ("base líquida-E" e "base líquida-F").

O Gráfico 1, a seguir, apresenta a comparação entre o consumo diário de solução alcalina em pó, de acordo com a sua diluição nas soluções ácidas nos dois fornecedores analisados, aqui identificados como "ácido-E" e "ácido-F", conforme especificações da Tabela 1. Este gráfico faz uma separação entre os agrupamentos de cenários, estabelecidos pelo controle no processo de redução do fluxo de dialisato para 300 ml/min nos períodos de intervalo, chamado na Tabela 2 de "padronizado" e identificado com a letra "p" em cada cenário descrito no referido grupo.

Gráfico 1 Comparação de consumo de solução alcalina em pó "base sólida-E" e "base sólida-G", diluídas em ácido "ácido-E" e "ácido-F": cenários "padronizados" versus "não padronizados". 

Tais cenários se repetem, respectivamente, não controlando, entretanto, o processo do fluxo do fluido de diálise fora dos períodos de terapia. Este agrupamento é chamado na Tabela 2 de "não padronizado" e é indicado com a letra "n" na frente de cada combinação apontada. Portanto, os cenários têm suas dinâmicas de consumo situadas pela Tabela 2 e representados pelo Gráfico 1 na simulação de consumo de solução alcalina em pó diluídas em ácidos "ácido-E" e "ácido-F".

Comparados os fornecedores, é possível afirmar pelo Gráfico 1 que a solução alcalina em pó "base sólida-E" tem maior consumo em relação à "base sólida-G" devido à sua diluição para a solução líquida. Os resultados de consumo também indicam diferença entre os cenários do agrupamento "padronizados" versus "não padronizados". Essa diferença variou entre 3,3% e 12,1%, indicando desperdício do insumo. Pode-se perceber que a utilização do ácido "ácido-F" também fez, pela diluição, reduzir o consumo das soluções alcalinas em 3,1%.

A Tabela 3 sintetiza as informações relativas aos gastos, indicando as variações em redução de custos ao se comparar situações padronizadas com não padronizadas. Apresenta, ainda, a comparação entre os fornecedores de insumos cuja análise será feita, assinalando uma perda na eficiência pelo desperdício quando comparadas as situações.

Tabela 3 Custo por sessão (em R$) dos insumos "base sólida-E" e "base sólida-G" e economia (em %) segundo cenários com fluxo de dialisato padronizados 

Cenários "base sólida-E" usando "ácido-E" "base sólida-G" usando "ácido-E" C (R$) "base sólida-E" usando "ácido-F" "base sólida-G" usando "ácido-F" C (R$)
A (R$) B (%) A (R$) B (%) A (R$) B (%) A (R$) B (%)
PPP 2,73 0,0 3,67 0,0 -0,93 2,73 0,0 3,67 0,0 -0,93
PPA 4,37 0,0 3,67 0,0 0,71 4,37 0,0 3,67 0,0 0,71
PAA 4,37 0,0 3,67 0,0 0,71 4,37 0,0 3,67 0,0 0,71
PPO 4,37 0,0 3,67 -33,3 0,71 4,37 0,0 3,67 0,0 0,71
AAA 4,37 -11,1 5,50 0,0 -1,13 4,37 0,0 3,67 -33,3 0,71
OAP 4,92 0,0 5,50 0,0 -0,58 4,92 0,0 5,50 0,0 -0,58
OAA 4,92 -10,0 5,50 0,0 -0,58 4,92 -10,0 5,50 0,0 -0,58
POO 4,92 -10,0 5,50 0,0 -0,58 4,92 -10,0 5,50 0,0 -0,58
OOA 6,56 0,0 5,50 -25,0 1,06 6,56 0,0 5,50 0,0 1,06
OOO 6,56 0,0 7,33 0,0 -0,77 6,56 -7,7 7,33 0,0 -0,77

A: Custo por sessão do cenário com fluxo de dialisato padronizado; B: % de redução no custo por sessão (A) em relação ao cenário com fluxo de dialisato sem padronização; C: Variação do custo por sessão entre fornecedores - diferença de custo entre "base sólida-E" contra a "base sólida-G" nos cenários com fluxo de dialisato padronizado.

O custo elevado pelo desperdício no consumo de "base sólida-E" em "ácido-E" acontece em "AAA", "OAA" e "POO" de tal modo que a Tabela 3 indica, respectivamente, redução no custo por sessão em 11,1% e 10,0% para os outros dois cenários ao se estabelecer a padronização proposta pela Tabela 2.

O desperdício também aumenta o custo na combinação entre os insumos "base sólida-G" em "ácido-E", em que, ao se controlar o fluxo nos períodos fora das sessões de hemodiálise, obteve-se 33,3% de redução de custo em "PPO", 25,0% de diminuição do custo por sessão em "OOA".

A falta de controle nos processos faz com que os custos com o desperdício também impacte na competitividade dos fornecedores e na tomada de decisão da clínica na escolha do insumo. Em "PPO", o insumo "base sólida-G" passa a ser mais viável que "base sólida-E" quando comparados com as situações em que não há controle nos processos ("não padronizado"). O mesmo efeito acontece em "OOA". Nos cenários "AAA", "OAA" e "POO", há melhora no resultado de refreamento do custo de "base sólida-E" quando são padronizados os fluxos, aumentando, assim, seu potencial de escolha pela clínica.

Ao analisar o desempenho de "base sólida-E" em "ácido-F", nota-se certa elevação do custo pelo desperdício em "OAA", "POO" e "OOO". Ao reduzir o desperdício o consumo, os cenários obtêm entre 7,7% e 10,0% de economia no custo por sessão. Quando calculada a performance do insumo "base sólida-G" em "ácido-F", somente "AAA" apresentou desempenho na retração do custo, pelo controle do fluxo do fluido de diálise, evitando seu desperdício. Esta redução representou 33,3% de economia.

Já quando observada a relação entre as soluções alcalinas dos fornecedores utilizando "ácido-F", pôde-se enxergar melhoria no resultado de "base sólida-E" em "OAA" e "POO", que aumentaram sua performance em comparação as situações em que não há controle. No cenário "AAA", há melhoria no desempenho de "base sólida-G", tornando opção de consumo com menor custo.

Cumpre esclarecer, ainda segundo a Tabela 3, que as demais situações do grupo "padronizado" não apresentaram redução de custo e mantiveram os mesmos valores que o grupo "não padronizado". Ademais, deve-se observar que a relação desses insumos está condicionada ao parque de máquinas da clínica pela sua compatibilidade para o uso.

O Gráfico 2 demonstra os resultados de consumo observados no uso de soluções alcalinas líquidas oferecidas em galões de 5 litros ou 6 litros. Por seu intermédio, foram avaliados dois fornecedores, assim caracterizados: fornecedor "e", com oferta de solução básica de 5 litros (identificada como "base líquida-E"), e fornecedor "f", com oferta do insumo de 6 litros (identificada como "base líquida-F"). As análises são realizadas na concentração de um litro de solução ácida para 45 litros de dialisato, utilizando os ácidos dos fornecedores "e" e "f", codificados, nessa ordem, em "ácido-E" e "ácido-F".

Gráfico 2 Comparação de consumo de solução alcalina "base líquida-E" e "base líquida-F", diluídas em ácido "ácido-E" e "ácido-F": cenários "padronizados" versus "não padronizados. 

Quando observado o desempenho, em solução alcalina líquida, fica claro que há considerável elevação do consumo pelo não controle dos processos em relação aos cenários que possuem controle sobre o fluxo de dialisato. É possível afirmar que, independentemente dos cenários, as soluções alcalinas, quando utilizadas em soluções ácidas "ácido-F", apresentam menor consumo, assim como observado também no Gráfico 1. Isto acontece porque a diluição na solução ácida "ácido-F" é menor que a oferecida pelo fornecedor "e" (Tabela 1).

Em relação ao custo a este recorte, importa lembrar que o consumo de soluções alcalinas envasadas em galão não estão condicionadas à marca das máquinas, e sim, à sua configuração antes do uso. Diante disso, os resultados de "PPA", "PAA", "OAA", "POO", "OOA" e "OOO" apresentaram menor custo em "base líquida-E" comparado a "base líquida-F". Todavia, os custos em "base líquida-F" foram mais eficientes em "PPP", "PPO", "AAA" e "OAP". A Tabela 4 sintetiza os principais resultados encontrados com as diferenças de custo pela redução do desperdício.

Tabela 4 Custo por sessão (em R$) dos insumos "base líquida-E" e "base líquida-F" e economia (em %) segundo cenários com fluxo de dialisato padronizados 

Cenários "base líquida-E" usando "ácido-E" "base líquida-F" usando "ácido-E" C (R$) "base líquida-E" usando "ácido-F" "base líquida-F" usando "ácido-F" C (R$)
A (R$) B (%) A (R$) B (%) A (R$) B (%) A (R$) B (%)
PPP 5,35 0,0 4,64 0,0 0,71 3,57 0,0 4,64 0,0 -1,07
PPA 5,35 0,0 6,96 0,0 -1,61 5,35 0,0 4,64 -33,3 0,71
PAA 5,35 -25,0 6,96 0,0 -1,61 5,35 0,0 6,96 0,0 -1,61
PPO 7,13 0,0 6,96 0,0 0,17 5,35 -25,0 6,96 0,0 -1,61
AAA 7,13 0,0 6,96 0,0 0,17 7,13 0,0 6,96 0,0 0,17
OAP 7,13 0,0 6,96 0,0 0,17 7,13 0,0 6,96 0,0 0,17
OAA 7,13 -20,0 9,28 0,0 -2,15 7,13 0,0 9,28 0,0 -2,15
POO 7,13 -20,0 9,28 0,0 -2,15 7,13 -20,0 9,28 0,0 -2,15
OOA 8,92 0,0 9,28 0,0 -0,36 8,92 0,0 9,28 0,0 -0,36
OOO 8,92 -16,7 11,60 0,0 -2,68 8,92 -16,7 9,28 -20,0 -0,36

A: Custo por sessão do cenário com fluxo de dialisato padronizado; B: % de redução no custo por sessão (A) em relação ao cenário com fluxo de dialisato sem padronização; C: Variação do custo por sessão entre fornecedores - diferença de custo entre "base líquida-E" contra a "base líquida-F" no cenário com fluxo de dialisato padronizado.

Quando utilizada a solução "base líquida-E" em "ácido-E", segundo dados da Tabela 4, houve redução de 25,0% no custo por sessão em "PAA" ocasionado pelo controle, eliminando o desperdício. Pelo mesmo motivo, em "OAA" e "POO" há redução em 20,0% do custo em relação ao seus respectivos cenários comparados "não padronizados". Há também diminuição do custo em "OOO" em 16,7%. No uso de "base líquida-F" em "ácido-E", não foram observadas variações no custo, mantendo os valores no mesmo nível. Isto acontece, pois o volume por galão dessa solução alcalina é superior em um litro se comparado a outra solução aqui analisada. Deste modo, as oscilações pelo desperdício ainda são absorvidas pela sobre de solução ao final de três sessões.

Sobre o desempenho dos fornecedores pela redução do desperdício, há variação significativa, favorável à "base líquida-E" em "ácido-E", tornando-se mais competitivo que o outro fornecedor em "PAA", "OAA", "POO" e "OOO". Nos demais cenários, não houve ganho de competividade pelo controle do processo assim como para o insumo "base líquida-F" em "ácido-E".

A diminuição do custo de "base líquida-E" em "ácido-F" chegou ao nível de 25,0% em "PPO" comparado com cenário "não padronizado". Em "POO" e "OOO", também foram observadas redução nas mesmas proporções pela combinação de "base líquida-E" com "ácido-E". No consumo de "base líquida-F" com "ácido-F", houve refreamento do custo em "PPA" de 33,3% e 20,0% em "OOO" ao se estabelecer a padronização do fluxo de dialisato fora dos períodos de terapia.

Quando comparados os fornecedores de soluções alcalinas em "ácido-F", nota-se melhoria da competitividade do insumo "base líquida-F" em "PPA" e aumento da performance pela redução de custo de "base líquida-E" em "PPO" e "POO".

Ainda assim, todos os cenários simulados apresentaram ao final de um dia de sessões desperdício significativo pela sobra de soluções, que não foram computados neste estudo, mas que sugerem iniciativas para novos estudos na área, uma vez que tal volume se mostrou expressivo para uma condição de descarte.

Discussão

Os resultados apresentados evocam a discussão sobre o impacto no controle dos processos no alcance de melhores desempenhos na redução de custos. Esta dinâmica, no entanto, só pode ser adquirida pelo comprometimento direto dos profissionais médicos e outros prestadores de serviços de saúde.14,15,17,19,20,23

O envolvimento na gestão de processos e, consequentemente, no monitoramento e controle das atividades são essenciais para a compreensão, manutenção, otimização e correção nas atividades que envolvem consumo.14,15,20,24-28 Nesta esfera, organizações de saúde, assim como as clínicas de nefrologia, têm sofrido com custos elevados pela ineficiência ou inexistência de ações efetivas que garantam a qualidade dos serviços com custos coerentes.19,20

Nesse sentido, o desdobramento da função da qualidade dessas organizações deve buscar por ações de melhoria não somente da confiabilidade, flexibilidade, velocidade e segurança, mas no que se refere, inclusive, aos reflexos em custos racionalizados e rastreados.20,27

Os dados desta pesquisa endossam a argumentação dos autores que entendem não ser possível atingir melhor desempenho na redução dos custos sem que haja correlação com a padronização, monitoramento e controle dos processos.14,19,20,28

Fica evidenciado, pelos cenários, que há possibilidade significativa no refreamento de custos quando os procedimentos são supervisionados, sem, contudo, comprometer a qualidade dos serviços prestados. Tal controle também oferece input na geração de informações potenciais em decisões de compra e negociações com fornecedores.24,27,29

Segundo a combinação dos cenários, na clínica objeto deste estudo de caso, houve uma estimativa de redução média mensal de R$ 11.281,42 com o consumo das soluções alcalinas, a partir de uma média de 5.646 sessões por mês, resultando em um orçamento de redução de custos de R$ 135.389,04 para 12 meses.

Esse valor leva em consideração a redução do custo pelo não desperdício de solução alcalina a partir da padronização e supervisão dos processos, bem como a melhoria no desempenho de insumos segundo o controle nos procedimentos que acompanham o fluxo do fluido de diálise nos períodos em que não há paciente em terapia, alterando, inclusive, a posição na negociação com fornecedores segundo a melhoria no desempenho de cada insumo, conforme apresentado nos resultados.

Conclusão

Conclui-se que é possível obter melhores resultados de custos em soluções alcalinas, tanto em pó quanto líquidas, a partir do estabelecimento da redução do fluxo de dialisato, durante os períodos de intervalos entre as terapias. Porém, tal redução e, conforme mencionado anteriormente, está condicionada ao comprometimento de profissionais médicos e outros profissionais de saúde, garantido a supervisão das atividades relativas aos procedimentos que envolvem o consumo das soluções alcalinas.

É possível afirmar também a necessidade de se estabelecer processos de rastreamento do consumo desses insumos, de modo a garantir o acompanhamento dos resultados orçados, permitindo a tomada de decisão estratégica, tática e operacional no ambiente de gestão dessas organizações. A despeito disso, cumpre esclarecer que o volume de informações geradas na clínica, objeto deste estudo, a partir do controle para evitar o desperdício deste insumo, possibilita a realização de projeções e orçamentação de custos para a tomada de decisão e negociação com fornecedores de acordo como desempenho de seus insumos oferecidos no mercado.

No que tange aos aspectos de desdobramento da função da qualidade, também fica evidente a característica inerente das atividades da qualidade na redução dos custos como consequência da busca pela melhoria contínua, pela compreensão, monitoramento e controle dos processos. Nesse sentido, as clínicas de nefrologia se deparam com o desafio de refrear os custos a partir da adoção de boas práticas de gestão inerentes àquela função. Tais práticas não só afiançam melhores resultados para o paciente como, também avalizam a sustentabilidade econômica e auxiliam na garantia de capital para reinvestimento em pessoas, tecnologias e insumos qualificados.

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