O estabelecimento da respiração nasal deve ser o objetivo final para garantir desenvolvimento craniofacial e respiratório adequados em crianças,

O estabelecimento da respiração nasal deve ser o objetivo final para garantir desenvolvimento craniofacial e respiratório adequados em crianças,

Autores:

Carlos Torre,
Christian Guilleminault

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.94 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.08.002

Conforme mostrado há muitos anos e estudado novamente por Chambi-Rocha et al. 1 nesta edição do jornal, a respiração bucal crônica durante o desenvolvimento craniofacial ativo de uma criança pode resultar em alterações anatômicas que afetam diretamente as vias aéreas.2 Essas alterações podem resultar em maior instabilidade das vias aéreas e colapso, que possivelmente levam a outros problemas, como distúrbios respiratórios do sono. 3 Investigações anteriores em crianças com respiração bucal mostraram uma correlação com crescimento orofacial anormal. 4 Há ainda uma interação contínua entre a respiração nasal e a sucção, deglutição e mastigação adequadas para aprimorar o crescimento orofacial. 5 Isso é especialmente importante em crianças, cujo complexo nasomaxilar cresce continuamente a partir da infância até o período pré-púbere e vai até o término da puberdade. De fato, o crescimento orofacial máximo ocorre durante os dois primeiros anos de vida e até os seis anos aproximadamente 60% da face adulta já se desenvolveram. Portanto, o estabelecimento de respiração nasal adequada no início da vida é essencial para maximizar o crescimento do complexo esquelético e das vias aéreas superiores.6,7

A interação contínua entre o complexo nasomaxilar e a mandíbula durante a respiração nasal também é importante para direcionar o crescimento de todo o complexo fácil-esquelético em um sentido direto e horizontal. Essa interação reduz a angulação do plano oclusal, que encurta o comprimento das vias aéreas, cria espaço intraoral para acomodar a língua, leva a um velo palatino mais curto e possivelmente melhora a função dos músculos dilatadores das vias respiratórias para ajudar a manter as vias respiratórias abertas. 8,9 Portanto, é razoável supor que o objetivo final para maximizar o potencial de desenvolvimento craniofacial e das vias aéreas adequado deve ser o estabelecimento de respiração nasal contínua. Isso, em conjunto com outras funções orais, como sucção, deglutição e mastigação, é função essencial que estimulará continuamente a cartilagem intermaxilar do nascimento até 13-15 anos. Enquanto ativa, essa sincondrose permitirá crescimento facial por meio de um mecanismo de ossificação osteocondral. 7

Fitzpatrick et al. foram os primeiros a descrever como a respiração bucal contínua leva a um aumento significativo na resistência das vias aéreas superiores. 3 Então, nos anos 1980, várias experiências inovadoras lançaram luz sobre essas observações, quando um grupo de macacos Rhesus recém-nascidos teve suas passagens nasais bloqueadas durante os primeiros seis meses de vida. 10 No fim desse período, observou-se que os macacos apresentaram estreitamento das arcadas dentárias, redução do comprimento do arco maxilar, mordida cruzada anterior, overjet maxilar e aumento da altura facial anterior. Os registros da eletromiografia de diferentes músculos orofaciais e do pescoço também revelaram uma indução abrupta dos padrões de descarga rítmica, muito diferente da baixa amplitude quase contínua e das descargas dessincronizadas na maior parte dos indivíduos em repouso. 11,12 Curiosamente, ao término do período de seis meses, os macacos Rhesus puderam respirar normalmente por seus narizes, o que levou à normalização da descarga muscular e restauração do crescimento orofacial adequado.

Em humanos, a restauração da respiração nasal normal continua a ser um desafio, mesmo após a correção de problemas anatômicos que contribuem para a resistência nasal. Há várias teorias para explicar os motivos pelos quais é tão desafiador treinar novamente uma pessoa a respirar pelo nariz após anos de respiração bucal. Quando há "desuso nasal", há uma perda de propriocepção e uma "deaferentação" funcional que impede o retorno à troca de ar nasal normal mesmo após a correção dos fatores anatômicos que contribuem para a obstrução nasal. 13 A respiração bucal crônica também resulta em "hipoventilação" do nariz, que poderá levar a acumulação de células inflamatórias na mucosa nasal, que causa resistência nasal. 14 Por fim, as mesmas alterações anatômicas no crescimento orofacial que resultam da respiração bucal crônica, em especial do estreitamento das arcadas dentárias, podem limitar o espaço intranasal e também podem causar desvio do septo nasal secundário à sua compressão pelo palato arqueado alto em uma orientação céfalo-caudal. 15

Comparar humanos a macacos Rhesus pode nos ajudar a entender os motivos pelos quais há pouco espaço para erro em nossa espécie e pelos quais é importante abordar a respiração nasal anormal e as fracas funções orais no início da vida para maximizar o potencial de crescimento do esqueleto craniofacial. O desenvolvimento da fala no Homo sapiens, bem como a mudança para o bipedalismo, levou ao alongamento das vias aéreas com o desenvolvimento de uma orofaringe de 2-4 mm mal apoiada, que não tem um bloqueio da epiglote contra palato. 16 Além disso, para facilitar a fala, houve uma migração anterior do forame magno e uma regressão do complexo maxilomandibular para estabelecer a proporção 1:1 do trato das cordas vocais superiores, necessária para a produção adequada da fala. 17 A regressão do complexo esquelético ocorreu à custa dos dentes. Em comparação com os humanos, que têm 32 dentes, outras espécies de macacos, como o chimpanzé, podem ter até 44. O resultado desse complexo esquelético comprometido foi encurtamento da língua, que fez com que se tornasse um elemento obstrutivo ao fazer parte das vias aéreas superiores.18 Em macacos e na maioria das outras espécies, a língua fica confinada à cavidade oral e não bloqueia as vias áreas.

A respiração nasal durante o sono é essencial para estimular ventilação adequada, ativar os reflexos que ajudam a manter a tonicidade dos músculos que estabilizam as vias aéreas superiores e evitar a instabilidade nas vias aéreas que resultam da respiração bucal. 19 Abordar a respiração bucal durante o sono é essencial ao considerar que, ao nascer, a criança dorme quase 80% do tempo e mesmo aos seis anos continuará a ter um período de sono prolongado, em que gasta até 25% do tempo. Estudos que monitoram a respiração nasal e bucal durante o sono mostraram que indivíduos normais respiram pelo nariz 96% de seu tempo.20 Essa observação foi confirmada por outros estudos que mostram que crianças normais entre quatro e seis anos respiram entre 0 a 10% do tempo pela boca durante o sono, com uma média de 4%.

Ao considerar tudo isso, é, portanto, essencial abordar quaisquer problemas, como respiração bucal crônica, que contribua para fraco desenvolvimento esquelético e das vias aéreas na criança. Nessas circunstâncias, os pacientes podem não ter espaço suficiente para acomodar a língua ou outras estruturas como as amígdalas palatinas e linguais, que podem se tornar elementos obstrutivos durante o sono. O espaço limitado nas vias aéreas, resultante de um fraco desenvolvimento esquelético, também pode impedir os pacientes de manter a permeabilidade adequada das vias aéreas, pois eles progridem por meio dos estágios naturais do sono e seus músculos relaxam. A combinação de tudo isso pode resultar, por fim, na limitação do fluxo de ar durante o sono, que leva a despertares frequentes e quedas nos níveis de saturação de oxigênio no sangue, o que define o que conhecemos como apneia obstrutiva do sono.

REFERÊNCIAS

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