O estudo da reflectância de potência em neonatos e lactentes

O estudo da reflectância de potência em neonatos e lactentes

Autores:

Ticianna Garambone de Cerqueira Lima,
Helena Maria Gonçalves Becker,
Celso Gonçalves Becker,
Daniele Barreto da Cunha Ferreira,
Camilo Brandão de Resende,
Roberto Eustáquio Santos Guimarães

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.6 São Paulo nov./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.08.008

Introdução

A surdez afeta de uma a três, em cada 1.000 crianças ao nascimento, segundo oJoint Committee on Infant Hearing.1 Dentre as doenças congênitas, ela é a mais comum. O diagnóstico precoce da deficiência auditiva e do seu tipo permite que as crianças portadoras de deficiência sejam adequadamente tratadas. As emissões otoacústicas transientes (EOAT) buscam esse diagnóstico e, realizá-las, avaliamos a função coclear.2 Para que as emissões cheguem até a cóclea, elas precisam passar pela orelha externa e pela orelha média. Caso haja alguma doença nesse trajeto, as emissões não apresentarão resposta e a cóclea não será avaliada adequadamente.3 Assim sendo, utilizamos outros exames para auxiliar na identificação da origem da alteração auditiva. A timpanometria é o padrão ouro para avaliação da orelha média, pois ela nos revela a mobilidade tímpano-ossicular.4 A timpanometria usando altas frequências (1.000 Hz) é recomendada para o teste diagnóstico de crianças com idade inferior a 4 meses, segundo oJoint Committee on Infant Hearing,1 por ser mais sensível para disfunções da orelha média que a timpanometria de 226 Hz.5-7

A reflectância de banda larga é uma nova técnica de avaliação da orelha média que vem sendo estudada na última década. A reflectância de banda larga (RBL) é a energia acústica incidente no tímpano que reflete e retorna ao conduto auditivo externo e permite avaliar a orelha média como um todo.8 A RBL é um conjunto de medidas que podem ser usadas para representar o comportamento acústico da orelha, dentre elas: reflectância de potência (RP), absorção, impedância, transmitância, admitância, nível de pressão sonora e intensidade sonora. Neste estudo será avaliada a RP nas frequências de 1.000 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Hz e 4.000 Hz, pois a reflectância de potência medida em qualquer ponto no conduto auditivo é igual ao RP na membrana timpânica (MT).9,10

O objetivo geral deste estudo foi analisar a correlação da RP com a timpanometria na detecção de alteração de orelha média em neonatos com EOAT presentes.

Método

Este é um estudo transversal observacional em que foram avaliados os exames de EOAT, RP e timpanometria.

A amostra do estudo foi constituída por 105 neonatos com idade inferior a 40 dias, de ambos os gêneros, sendo 58 do sexo feminino e 47 do masculino, participantes do Programa de Triagem Auditiva Neonatal, no período de julho a setembro de 2013. Foram incluídos os neonatos a termo que não possuíam indicador de risco para perda auditiva segundo o Joint Committee on Infant Hearing1 e encaminhados pelo Programa de Triagem Auditiva Neonatal para o primeiro teste, e cujos pais e responsáveis consentiram a inclusão dos dados de seus exames no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os recém-nascidos cujos protocolo de anamnese e resultados não contivessem todas as informações necessárias à realização da pesquisa. O cálculo amostral foi feito através da média populacional, que determina o tamanho mínimo de uma amostra para estimar um parâmetro estatístico,11 baseado um erro amostral de 5%, nível de significância de 5% e desvio padrão considerando média de 7% de exames alterados.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa - CAAE -0673.0.203.000-11.

A triagem auditiva foi realizada no setor de audiologia, e consistiu em: anamnese, testes comportamentais e EOAT. Os neonatos foram encaminhados para o setor de otorrinolaringologia para a realização da RP e da timpanometria pela pesquisadora. Durante a realização dos testes, os bebês se encontravam em sono natural. A primeira orelha a ser avaliada foi escolhida dependendo da posição da criança no colo da mãe.

As EOAT foram captadas nas frequências de 2.000 Hz, 3.000 Hz e 4.000 Hz, utilizando o equipamento ILO292 USB Echoport, da marca Otodynamics(r). O protocolo de registro das emissões adotado utilizou estímulos cliques não lineares a uma intensidade de 80 dB NPS, e a janela de testagem foi de 12 milissegundos, com 512 estímulos. As EOAT foram consideradas presentes quando a reprodutibilidade foi maior ou igual a 70% e a relação S/R (sinal/ruído) maior ou igual a 6 dB.

A RP foi realizada com o uso de um analisador de energia acústica da orelha média (Acoustics Middle Ear Power Analyzer - MEPA, versão 3.3, da Mimosa Acoustics(r)), através de um hardware no equipamento de DPOAEMeasurement System da marca Starkey(r) nas frequências 1.000 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Hz e 4.000 Hz, com estímulo chirp12 e sonda tipo rubber (borracha), na norma Estudo Mimosa.13

O chirp é o melhor estímulo para a maioria dos pacientes, apresenta uma melhor resolução da frequência, é mais rápido e funciona melhor em ambiente silencioso. O nível de pressão do estímulo é de 0-80 dB SPL e o tempo de medida foi de 10 segundos.12

O cálculo da reflectância de potência depende da área do canal auditivo. Huang et al.14 mostraram que medidas RBL exigem que os equivalentes Thévenin15 do sistema de medida acústica sejam determinados com cargas que tenham entre 10-15% do diâmetro real do canal auditivo. O Sistema de Acústica Mimosa13 calcula a área do canal auditivo baseado no diâmetro da ponta do probe e utiliza o parâmetro de calibração Thévenin.15 Com este sistema, a área do canal auditivo é estimada para ser tanto de 4,5 mm (cavidade da ponta de borracha) como de 7,5 mm (cavidade da ponta de espuma); optou-se pelo uso da ponta de borracha. O diâmetro do canal auditivo dos recém-nascidos foi medido com diâmetros de 4,4 mm,16,17 e, dessa forma, as calibrações utilizando o método Mimosa "cavidade da ponta de borracha" (usada neste estudo) foram apropriadas.

Foram utilizados os padrões abaixo para determinar as orelhas que passaram no teste de RP:

Na frequência de 1.000 Hz: 0,2-0,75 ou 20%-75%.

Na frequência de 2.000 Hz: 0,1-0,50 ou 10%-50%.

Na frequência de 3.000 Hz: 0-0,50 ou 0-50%.

Na frequência de 4.000 Hz: 0-0,70 ou 0-70%.

A timpanometria na frequência de 1.000 Hz foi obtida com o uso deImpedance Audiometre AT 235 da marca Interacoustics(r). No protocolo de registro da pressão, foi permitida uma variação de +300 da PA a −300 da PA, tendo sido adotado como normal o padrão do tipo A e alteradas as curvas C, B e PD.18,19

O banco de dados com as informações das orelhas direita e esquerda dos 105 pacientes incluídos no projeto foi confeccionado no Excel. Considerou-se que o paciente passou (P) no teste quando apresentou otoemissões em todas as frequências avaliadas. A RP foi avaliada nas frequências de 1.000 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Hz e 4.000 Hz, e o resultado de cada frequência foi analisado separadamente. As análises foram realizadas nos softwares R versão 2.7.1 e Epi Info versão 6.04, ambos de domínio público. Foi considerado nível de significância de 5%.

Como neste estudo foram avaliados mais de dois testes, foi necessário utilizar o coeficiente k múltiplo, para avaliar o grau da concordância entre eles.20 As classificações dos coeficientes k21 calculados foram: baixa (< 0,20); razoável (0,21-0,40); moderada (0,41-0,60); boa (0,61-0,80) e muito boa (0,80-1,00). Para os exames timpanometria e RP foi calculada a especificidade, considerando como padrão ouro o teste EOAT. Considera-se a especificidade como sendo a porcentagem de pessoas que passaram no teste de interesse e no EOAT.

Resultados

Na avaliação geral das EAOT, ou seja, aqueles que passaram nas três frequências avaliadas, tem-se que, à direita, 97 (92,4%) passaram no teste e oito (7,6%) falharam, e à esquerda 96 (91,4%) passaram no teste e nove (8,6%) não passaram.

Observou-se que, na timpanometria para o lado direito, 86 (85,1%) crianças apresentaram a curva normal, 15 (14,9%) apresentaram a curva alterada e não há informação para quatro crianças. Verifica-se que, para o lado esquerdo, 81 (79,4%) crianças apresentaram a curva normal, 21 (20,6%) apresentaram a curva alterada e não há informação para três crianças. Os casos sem informação foram aqueles em que não houve formação de curva ou não houve vedação bilateral.

A tabela 1 apresenta a descrição do teste RP para os lados direito e esquerdo das 105 crianças avaliadas.

Tabela 1  Descrição do teste reflectância de potência (RP) nos 105 neonatos avaliados 

Frequência Passou no teste Falhou no teste
n % n %
Lado direito 1.000 Hz 91 86,7 14 13,3
2.000 Hz 77 73,3 28 26,7
3.000 Hz 89 84,8 16 15,2
4.000 Hz 95 90,5 10 8,5
Lado esquerdo 1.000 Hz 78 74,3 27 25,7
2.000 Hz 74 70,5 31 29,5
3.000 HZ 91 86,7 14 13,3
4.000 Hz 99 94,3 6 5,7

Concordância entre os exames

A tabela 2 apresenta os coeficientes de Kappa e os respectivos intervalos de confiança entre os três exames avaliados conjuntamente. Observou-se baixa concordância (p ≤ 0,05) entre os resultados dos testes timpanometria, EOAT e o RP no lado direito, na frequência 2.000 Hz. Em relação ao lado esquerdo, observou-se que existe concordância razoável (p ≤ 0,05) entre os resultados dos testes timpanometria, EOAT e RP nas frequências 2.000 e 3.000 Hz. A tabela 3 apresenta o coeficiente k e o intervalo de confiança entre os resultados dos exames, tomados dois a dois, da Timpanometria e RP. Para ambos os lados, observa-se concordância razoável entre a Timpanometria e o RP nas frequências de 2.000 Hz e 3.000 Hz.

Tabela 2  Coeficiente de Kappa para a concordância entre os exames EOAT, timpanometria e RP nos 105 neonatos avaliados 

RP Frequência n Kappa 95% IC Classificação p
Lado direito 1.000 Hz 98 0,18 0,00-0,40 - 0,251
2.000 Hz 98 0,20 0,01-0,44 Baixa 0,047
3.000 Hz 98 0,17 0,00-0,45 - 0,126
4.000 Hz 98 0,13 0,00-0,45 - 0,201
Lado esquerdo 1.000 Hz 100 0,12 0,00-0,34 - 0,144
2.000 Hz 100 0,31 0,10-0,52 Razoável 0,002
3.000 Hz 100 0,35 0,09-0,62 Razoável 0,005
4.000 Hz 100 0,23 0,00-0,54 - 0,059

-, concordância sem significância estatística; 95% IC, intervalo de confiança com 95%; n, casos com informação nos três exames.

Tabela 3  Concordância entre os exames timpanometria e RP nos 105 neonatos avaliados 

Testes RP (1.000 Hz) RP (2.000 Hz) RP (3.000 Hz) RP (4.000 Hz)
Lado direito
Timpanometria 0,01 0,29 0,22 0,16
Intervalo de confiança (0-0,15) (0,12-0,47) (0,02-0,42) (0-0,36)
Lado esquerdo
Timpanometria 0,04 0,32 0,37 0,17
Intervalo de confiança (0-0,20) (0,15-0,49) (0,18-0,56) (0-0,35)

Especificidade da timpanometria

A tabela 4 apresenta as medidas de especificidade para a timpanometria. Interpretando o exame da curva para o lado direito, tem-se especificidade de 87,2% (78,4-92,9). Isso indica que 87,2% dos pacientes que passaram no EOAT tiveram resultado normal na curva. Interpretando o exame da curva para o lado esquerdo, tem-se especificidade de 83% (73,5-89,7). Isso indica que 83% dos pacientes que passaram no EOAT tiveram resultado normal na curva.

Tabela 4  Especificidade da timpanometria nos 105 neonatos avaliados 

Lado Especificidade
Direito 87,2% (78,4-92,9%)
Esquerdo 83,0% (73,5-89,7%)

Especificidade da reflectância de potência

A tabela 5 apresenta as medidas de especificidade para o exame RP nas frequências avaliadas.

Tabela 5  Especificidade do teste RP nas frequências avaliadas nos 105 neonatos avaliados 

Lado Frequência Especificidade
Direito 1.000 Hz 86,6% (77,8-92,4)
2.000 Hz 75,3% (65,3-83,2)
3.000 Hz 85,9% (77,1-91,8)
4.000 Hz 90,9% (83,0-95,5)
Esquerdo 1.000 Hz 76,3% (66,4-84,1)
2.000 Hz 76,0% (66,0-83,9)
3.000 Hz 90,7% (82,7-95,4)
4.000 Hz 95,9% (89,3-98,7)

Discussão

A importância do Programa de Triagem Auditiva Neonatal é inquestionável e mostra que para 1.000 crianças examinadas, 2-3 (0,2-0,3%) apresentarão doença da orelha interna, segundo o Joint Committee on Infant Hearing1 e, de acordo com Yang,22 100 crianças (10%) apresentarão alteração condutiva por disfunção da orelha média.

O estudo da orelha média associado à Triagem Auditiva Neonatal utilizando a timpanometria e/ou a reflectância de potência foi recomendado por Keefe,23,24 pois, assim, a interpretação da triagem auditiva seria mais adequada.

Análise descritiva dos resultados das emissões otoacústicas transientes, reflectância de potência e timpanometria

Nas 105 crianças (210 orelhas), na avaliação geral das EOAT, 92,4% passaram na orelha direita e 91,4% na orelha esquerda, resultados semelhantes aos descritos por Thompson.25

A timpanometria nos revela a condição da orelha média e é o teste mais utilizado para esta avaliação. Nas perdas condutivas observa-se uma timpanometria alterada. Neste estudo, obteve-se alteração nos exames de timpanometria no lado direito em 14,9% dos neonatos, e em 20,6% no lado esquerdo, percentuais mais elevados quando comparados aos publicados por Yang.22 Os achados deste estudo poderiam ser justificados por, ter sido analisada apenas a frequência 1.000 Hz que, segundo o JCIH1 e o Programa de Triagem Auditiva Neonatal do Reino Unido,26 é o tom recomendado para lactentes abaixo de 6 meses de idade. Já no estudo de Yang,22 foram analisadas as frequências de 226 Hz e 1.000 Hz. Entretanto, já foi observado anteriormente que timpanometrias obtidas com tom teste de baixa frequência (226 Hz) podem ser considerados como normais, mesmo na presença de alterações na orelha média.27,28

A RP mede a energia transferida de forma passiva para a orelha média e revela o estado do conduto auditivo externo e da MT. O resultado obtido nas frequências avaliadas mostrou que, em 1.000 Hz do lado direito, 13,3% dos neonatos falharam, e do lado esquerdo, 25,7%. Em 2.000 Hz, no lado direito 26,7% falharam, e no lado esquerdo, 29,5%. Na frequência de 3.000 Hz, falharam 15,2% no lado direito e 13,3% no lado esquerdo; e na frequência de 4.000 Hz falharam 8,5% no lado direito e 5,7% lado esquerdo. Tais resultados mostram que as frequências de 2.000 Hz e 3.000 Hz foram as mais adequadas para a determinação de doença da orelha média, concordando com os achados de Roswski29 e Voss,30 que reportaram que quando o valor da RP é próximo de um, nas frequências de 2.000 Hz e 3.000 Hz, quase toda energia incidente nessas frequências é refletida pela MT com pouca absorção de energia pelas orelhas média e interna. O máximo de energia transmitida para as estruturas atrás da MT ocorre quando a RP tem seus valores entre 0,3 e 0,4 nas frequências de 1.000 Hz e 4.000 Hz, concordando com os resultados deste estudo.

Keefe16 analisou a medida da RP de 125 Hz a 10.700 Hz em adultos e neonatos a termo, nas idades de 1 a 24 meses, e formulou a hipótese de que as frequências de 2.000 Hz a 4.000 Hz podem ser úteis em testes clínicos, na avaliação da orelha média, porque essas frequências absorvem melhor a energia sonora que retorna ao conduto auditivo. Esse resultado também foi relatado por Piskorski, Keefe, Simmons & Gorga,31 ao afirmarem que essas frequências podem predizer a presença de perda condutiva em crianças de 2 a 11 anos.

Especificidades da timpanometria e reflectância de potência

Utilizando-se os resultados dos neonatos que passaram nas EOAT como padrão ouro na avaliação auditiva, foram calculadas as especificidades da timpanometria e da RP. A especificidade da RP em todas as frequências pesquisadas variou de 75,3-95,9%. Isto mostra que de 5-25% dos neonatos apresentam alterações detectadas pela RP que não são percebidas pelas EOAT. A especificidade da timpanometria mostra que 13-17% dos neonatos apresentaram alteração com EOAT presentes.

Estes valores encontrados são próximos à prevalência de alteração condutiva em 10% dos neonatos descrita por Yang.22 É possível questionar se a RP e a timpanometria seriam capazes de detectar alterações subclínicas na orelha média que não interferem na captação das EOAT.

Como descrito por Hunter,13 a RBL foi significativamente diferente em orelhas que falharam, comparado com as orelhas que passaram no teste de emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) e demonstraram relevantes resultados para predição do status da EOAPD.

Evidências de disfunções da orelha média como a causa principal de orelhas que falharam no teste de EOAPD são atribuídas à transferência de energia passiva que ocorre na orelha média, medida pela RBL, e que quando está alterada se encontra relacionada à doença de orelha média, e não à função coclear.

Além disso, em crianças testadas novamente dias depois, na medida em que a RBL melhorou, as taxas de sucesso (crianças que passaram no teste) também melhoraram, demonstrando um forte relacionamento entre as mudanças de status na EOAPD e na RBL. Não existe trabalho científico com EOAT e RBL ou RP como valor preditivo; porém, como EOADP e EOAT são ambos aceitos como testes de triagem, comparamos esse estudo ao acima citado, e obtivemos resultados semelhantes.

Observou-se nesta pesquisa que valores de RP acima dos padrões predeterminados pelo equipamento, no estudo do tipo Mimosa,13 sugerem presença de líquido em orelha média.

Os resultados desta pesquisa são concordantes com o estudo de Roswski,29 que reportou que, quando o valor da RP é próximo de 1 nas frequências de 2.000 Hz e 3.000 Hz, quase toda energia incidente nessas frequências é refletida pela MT com pouca absorção de energia pela orelhas média e interna. Ressaltaram-se como mais adequadas para determinação de doença de orelha média as frequências de 2.000 Hz e 3.000 Hz, por apresentarem razoável concordância com a timpanometria de 1.000 Hz, exame mais utilizado para detecção de doença de orelha média, e por apresentarem o maior número de orelhas que falharam na RP. Feeney e Sanford32 e outros pesquisadores, em estudos semelhantes a esse, obtiveram o valor mais alterado de RP em 2.000 Hz.

O máximo de energia transmitida para as estruturas atrás da MT ocorre quando a RP tem seus valores entre 0,3 e 0,4 nas frequências de 1.000 Hz e 4.000 Hz,29 semelhante aos resultados encontrados nesta pesquisa.

Observou-se, neste trabalho, que valores de RP acima dos padrões sugerem presença de líquido em orelha média, sendo, portanto, uma alteração condutiva, achado inicialmente descrito por Voss.30

Conclusão

A reflectância de potência em 2.000 Hz e 3.000 Hz apresentou correlação com os resultados de EAOT e de timpanometria. As frequências mais adequadas para a determinação de doença de orelha média pela RP foram as de 2.000 Hz e 3.000 Hz. Observou-se que valores da RP acima dos padrões sugerem presença de líquido em orelha média, portanto, uma alteração condutiva. A especificidade da RP em todas as frequências pesquisadas variou de 75,3-95,9%, e da timpanometria em 1.000 Hz de 83-87,2%.

O presente estudo apontou para a necessidade de um estudo mais aprofundado do exame de RP para que haja uma validação da RP como exame adequado para avaliação da orelha média.

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