Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.32 no.2 São Paulo 2019 Epub Aug 26, 2019
https://doi.org/10.1590/0102-672020190001e1438
A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para colecistite crônica ou aguda. Alguns fatores podem aumentar a taxa de conversão para colecistectomia laparotômica e de complicações perioperatórias. O papel do gênero, como um fator de risco para colecistectomia laparoscópica, é controverso.
Avaliar o papel do gênero nos achados operatórios e no desfecho da colecistectomia laparoscópica.
Todos os pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica por colecistite crônica ou aguda foram incluídos. Dados demográficos, clínicos, laboratoriais, de imagem, intraoperatórios e pós-operatórios foram obtidos e analisados. Os dados foram obtidos retrospectivamente a partir de prontuários eletrônicos e protocolos de estudo.
De um total de 1.645 pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica, 540 (32,8%) eram homens e 1.105 (67,2%) mulheres. A idade média foi semelhante em ambos os gêneros (p=0,817). O tempo operatório foi maior nos homens (72,48±28,50) do que nas mulheres (65,46±24,83) (p<0,001). A taxa de colecistite aguda foi maior no grupo masculino (14,3%) do que no feminino (5,1%, p<0,001). Não houve diferença entre os gêneros quanto à taxa de conversão (p=1,0), complicação intraoperatória (p=1,0), complicação pós-operatória (p=0,571) e mortalidade operatória (p=1,0).
O gênero masculino não é fator de risco independente para a conversão laparoscópica e complicações perioperatórias.
DESCRITORES: Colelitíase; Colecistectomia laparoscópica; Complicação pós-operatória; Cálculo biliar; Colecistite
Laparoscopic cholecystectomy is the preferable treatment for chronic or acute cholecystitis. Some factors may increase the rate of laparoscopic conversion to open cholecystectomy and perioperative complications. The role of gender as a risk factor for laparoscopic cholecystectomy is controversial.
To evaluate the role of the gender on the operative findings and outcome of laparoscopic cholecystectomy.
All patients who underwent laparoscopic cholecystectomy for chronic or acute cholecystitis were included. Demographic, clinical, laboratory, imaging exams, intraoperative and postoperative data were obtained and analyzed. The data was obtained retrospectively from electronic medical records and study protocols.
Of a total 1,645 patients who were subjected to laparoscopic cholecystectomy, 540 (32.8%) were men and 1,105 (67.2%) were women. Mean age was similar in both genders (p=0.817). Operative time has longer in the male (72.48±28.50) than in the female group (65.46±24.83, p<0.001). The rate of acute cholecystitis was higher in the male (14.3%) than in the female group (5.1%, p<0.001). There was no difference between the genders in regard to the rate of conversion (p=1.0), intraoperative complication (p=1.0), postoperative complication (p=0.571), and operative mortality (p=1.0).
Male gender is not an independent risk factor for laparoscopic conversion and perioperative complications.
HEADINGS: Cholelithiasis; Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative complication; Gallstone; Cholecystitis
Litíase biliar é uma das doenças mais comuns, com prevalência de cerca de 10% na população geral do Brasil e na maioria dos países ocidentais6,9,10. Após a primeira colecistectomia laparoscópica (CL) realizada por Mühe na Alemanha em 1986, a CL tornou-se rapidamente o tratamento “padrão-ouro” para a doença litiásica biliar sintomática18. Ela é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em todo o mundo. Quase um milhão de colecistectomias são realizadas anualmente nos Estados Unidos, sendo 90% delas por via laparoscópica24.
A CL apresenta diversas vantagens, incluindo menor trauma cirúrgico, recuperação rápida, menos dor, melhores resultados estéticos, menor custo geral e baixa taxa de complicações pós-operatórias17,20,22. Alguns fatores de risco, como colecistite aguda, obesidade e idade, têm sido associados à maior taxa de conversão laparoscópica para colecistectomia aberta, morbidade e mortalidade7,11,12. Embora alguns autores tenham relatado que o gênero masculino também pode ser um fator de risco para complicações, o papel dele na taxa de conversão laparoscópica e complicações na LC não foi claramente elucidado2,13,21. Este assunto ainda não foi avaliado no Brasil.
O objetivo deste estudo foi avaliar os achados operatórios e o desfecho da CL no gênero masculino em um hospital universitário brasileiro.
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (protocolo número 3.037.086), Curitiba PR, Brasil. Todos os pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica por litíase biliar sintomática, seja colecistite crônica ou aguda, na unidade cirúrgica no Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil de 1 de janeiro de 2011 a 31 de março de 2018 foram incluídos.
As indicações para colecistectomia foram história ou presença de cólica biliar, icterícia, colangite ou pancreatite biliar. Em todos os casos, o diagnóstico de litíase biliar foi estabelecido por ultrassonografia. Como protocolo da unidade cirúrgica, todos os pacientes com colecistite crônica ou aguda foram inicialmente considerados para colecistectomia por via laparoscópica. Os criticamente enfermos com colecistite aguda e com alto risco para colecistectomia foram submetidos à colecistostomia transparieto-hepática percutânea e foram excluídos do estudo. Outros critérios para exclusão foram pacientes submetidos à colecistectomia por neoplasia e os que foram submetidos a um procedimento cirúrgico adicional, exceto reparo de hérnia umbilical e biópsia hepática. Pacientes com presença ou história de pancreatite aguda, icterícia e dilatação do ducto biliar comum na ultrassonografia foram submetidos à colangiografia por ressonância magnética. Em caso de identificação de cálculo da via biliar principal, colangiografia retrógrada e extração de cálculos endoscópicos foram realizadas e os pacientes também foram excluídos.
Todas as operações foram realizadas ou supervisionadas pelo mesmo cirurgião. Residentes de cirurgia participaram de todas as operações. CL é realizada pelo nosso grupo desde 1991.
Após a inserção de sonda nasogástrica temporária, a cavidade abdominal foi insuflada com CO2 a uma pressão intra-abdominal de ≤14 mmHg. Quatro trocárteres - dois de 5 mm e dois de 10 mm - foram cuidadosamente inseridos na cavidade abdominal. A colangiografia operatória foi realizada apenas em casos selecionados, como, dilatação do ducto biliar comum, dificuldade de identificação da anatomia da árvore biliar e suspeita de lesão da árvore biliar. Imediatamente antes do fechamento da ferida operatória, no final da operação, todas as camadas da parede abdominal das quatro incisões cirúrgicas foram infiltradas com anestésico local (bupivacaína a 0,5%). Os pacientes receberam uma dose única intra-operatória de 40 mg de parocoxibe sódico por via intravenosa, 100 mg de cloridrato de tramadol e 2 g de dipirona para analgesia. Uma dose única de 4 mg de ondansetrona foi também administrada por via intravenosa antes da conclusão do procedimento para evitar náuseas e vômitos no pós-operatório.
Os pacientes retornaram para acompanhamento ambulatorial no 7º dia e um e três meses após a operação. O seguimento foi prolongado conforme necessário na presença de complicações.
Os seguintes dados foram obtidos e analisados: idade, gênero, achados clínicos e de exames diagnósticos, escore da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), dados operatórios e complicações, tipo de operação, complicações pós-operatórias e mortalidade, tempo de internação hospitalar e readmissão hospitalar. Indicações para conversão para colecistectomia aberta também foram registradas. Os dados foram obtidos retrospectivamente a partir de prontuários eletrônicos e protocolos de estudo.
Os valores foram expressos como média±DP (desvio-padrão). A análise estatística foi realizada usando o programa IBM SPSS Statistics versão 23.0 (IBM Inc., Armonk, NY, USA). O teste t de Student foi empregado para determinar a diferença entre as médias e o do qui-quadrado para avaliar a diferença entre as frequências esperadas e as frequências observadas dos dois grupos. Resultados com valor p≤ 0,05 (5%) foram considerados estatisticamente significantes.
De um total de 1.645 pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica, 540 (32,8%) eram homens e 1.105 (67,2%) mulheres. A taxa de mulheres para homens foi de 2:1. A Tabela 1 mostra a comparação das características demográficas e clínicas dos dois grupos. A idade média foi semelhante entre homens (52,17±14,33) e mulheres (49,26±15,85, p=0,817). A apresentação clínica dos dois grupos foi cólica biliar, febre e/ ou icterícia. A icterícia foi mais comum em homens do que em mulheres (p=0,011). A taxa de operação abdominal anterior foi semelhante nos dois grupos (p=0,417).
TABELA 1 Características clínicas e demográficas
| Características | Homens n (%) | Mulheres n (%) | p |
| Quantidade | 540 (32,8%) | 1,105 (67,2%) | |
| Idade (anos) Variação Média ± DP |
15-94 52,17 ± 14,33 |
12-100 49,26 ±15,85 |
0,817 |
| Apresentação clínica Cólica Biliar Febre Icterícia |
540 (100) 7 (1,3) 8 (1,5) |
1,105 (100) 2 (0,2) 5 (0,5) |
1,0 0,419 0,011 |
| Operação abdominal prévia | 106 (19,6%) | 193 (17,5%) | 0,417 |
| Escore de ASA I II III IV |
243 (45,0) 287 (53,1) 10 (1,9) 0 |
527 (47,7) 562 (50,9) 15 (1,4) 1 (0,1) |
0,562 0,376 0,442 0,294 |
A distribuição de escore dos pacientes dos dois grupos no pré-operatório da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) é mostrada na Tabela 1. A maioria dos pacientes de ambos os grupos apresentava escore I ou II. Não houve diferença na distribuição dos escores ASA entre homens e mulheres (escore I, p=0,562; escore II, p=0,376; escore III, p=0,442; escore IV, p=0,294).
O tempo operatório foi maior nos homens (72,48±28,50) do que nas mulheres (65,46±24,83, p<0,001) e o mesmo na colecistite aguda, maior nos gênero masculino (16,30%) do que no feminino (7,24%, p<0,001). A taxa de conversão para colecistectomia laparotômica foi semelhante nos dois grupos (p=1,0). A única conversão no grupo masculino deveu-se à dificuldade em identificar a anatomia das vias biliares devido à intensa fibrose da vesícula biliar e à aderência nas estruturas adjacentes. As causas de conversão em mulheres foram falta de identificação adequada da anatomia do trato biliar devido à fibrose intensa da vesícula biliar e a aderência a estruturas adjacentes (n=2), sangramento intraoperatório não controlado por laparoscopia (n=1) e lesão do cólon transverso durante a inserção do trocarte em um paciente com aderências abdominais intensas devido à operação abdominal prévia (n=1, Tabela 2).
TABELA 2 Dados intra-operatórios e pós-operatórios
| Características | Homens 540 (32.8%) | Mulheres 1,105 (67.2%) | p |
| Tempo operatório (min) Variação Média ± DP |
25 to 225 72,48 ± 28,50 |
25 to 220 65,46 ± 24,83 |
<0,001 |
| Colecistite aguda | 88 (16,30%) | 80 (7,24%) | <0,001 |
| Conversão para colecistectomia aberta | 1 (0,19%) | 4 (0,36%) | 1,0 |
| Complicações intra-operatórias | 4 (0,74%) | 2 (0,18%) | 0,770 |
| Complicações pós-operatórias | 32 (5,93%) | 58 (5,24%) | 0,571 |
| Mortalidade pós-operatória | 1 (0,19%) | 2 (0,18%) | 1,0 |
| Tempo de internação (dias) | 1,14 ± 1,14 | 1,07 ± 0,88 | 0,206 |
Não houve diferença na taxa de complicações intra-operatórias entre os dois grupos (p=0,770). Complicações intra-operatórias do grupo masculino foram broncoespasmo grave na extubação (n=2), lesão da artéria hepática direita (n=1) e perfuração do intestino delgado (n=1). Hemorragia intensa por laceração do fígado (n=1) e perfuração do cólon (n=1) ocorreram no grupo feminino.
A taxa de complicações pós-operatórias foi semelhante em homens (5,93%) e em mulheres (5,24%, p=0,571, Tabela 3). As complicações mais comuns em ambos os grupos etários foram relacionadas com a ferida no umbigo, como hematoma, infecção e hérnia incisional.
TABELA 3 Complicações pós-operatórias*
| Complicações | Homens n (%) | Mulheres n (%) |
| Infecção do sítio cirúrgico | 5 (15,6) | 6 (10,3) |
| Atelectasia pulmonar | 4 (12,5) | 9 (15,5) |
| Hérnia incisional | 3 (9,4) | 7 (12,7) |
| Hematoma subcutâneo | 2 (6,3) | 6 (10,3) |
| Trombose venosa | 2 (6,3) | 7 (12,7) |
| Abscesso subhepático | 2 (6,3) | 2 (3,4) |
| Retenção urinária | 5 (15,6) | 3 (5,2) |
| Infecção urinária | 1 (3,1) | 2 (3,4) |
| Pneumonia | 1 (3,1) | 2 (3,4) |
| Arritmia cardíaca | 2 (6,3) | 2 (3,4) |
| Fístula biliar | 1 (3,1) | 1 (1,7) |
| Fístula Intestinal | 0 | 1 (1,7) |
| Queimadura de pele | 0 | 1 (1,7) |
| Outros | 4 (12,5) | 9 (15,5) |
| Total | 32 | 58 |
*Alguns pacientes tiveram mais do que um evento de complicação
Quatro pacientes, dois de cada grupo, apresentaram febre, dor abdominal e perda de apetite. Estes quadros estavam relacionados ao abscesso subepático, o qual foi identificado por tomografia. As coleções foram tratadas com sucesso com antibióticos intravenosos de amplo espectro em dois pacientes e drenagem percutânea guiada por ultrassonografia e antibióticos parenterais nos outros dois pacientes. Fístula biliar foi diagnosticada em um paciente de cada grupo. Ambos os pacientes com fístula biliar apresentaram coleta de líquido sub-hepático, tratados de forma conservadora com drenagem por drenagem percutânea guiada por ultrasonografia.
A mortalidade operatória foi semelhante nos homens (0,19%) e nas mulheres (0,18%, p=1,0). Um paciente (0,19%) morreu de infarto do miocárdio no grupo masculino, e dois (0,18%) no grupo de mulheres, uma de pneumonia e outra de sepse por Pseudomonas após embolectomia e fasciotomia devido à embolia de artéria tibial no pós-operatório. Não houve diferença no tempo de internação entre os dois grupos (p=0,206).
A CL tornou-se o procedimento padrão-ouro para tratar litíase biliar sintomática em poucos anos após a sua introdução, devido às suas várias vantagens. Embora sua taxa de complicações perioperatórias seja menor que a da colecistectomia laparotômica, complicações graves podem ocorrer3. A taxa de lesão da árvore biliar é maior em pacientes submetidos à CL do que a colecistectomia por laparotomia. Além disso, alguns pacientes podem ser submetidos à conversão de CL para procedimento aberto devido às dificuldades técnicas para identificar a anatomia8,14.
Embora a conversão laparoscópica para operação laparotômica não deva ser considerada complicação, uma vez que é realizada para garantir a segurança do paciente, ela está associada ao aumento do tempo operatório, taxa de complicações, tempo de internação hospitalar e custos hospitalares12,14. Assim, a identificação de fatores de risco para conversão é importante para melhor planejamento cirúrgico e para evitar complicações.
Vários estudos recentes mostraram que a taxa de conversão da CL varia de 1-15%12,23. Ela depende da experiência do cirurgião e de alguns aspectos clínicos dos pacientes19,23,25. O papel do gênero como fator de risco para conversão da CL para colecistectomia aberta e o desfecho do procedimento ainda é discutível na literatura26-28.
Semelhante a alguns outros trabalhos, este estudo mostrou que a taxa de conversão laparoscópica para colecistectomia laparotômica em homens foi semelhante à das mulheres1. Além disso, as taxas de complicação intraoperatória, complicação pós-operatória e mortalidade operatória foram semelhantes em ambos os gêneros. Tempo operatório e taxa de colecistite aguda foram as únicas variáveis avaliadas que foram maiores nos homens do que nas mulheres. Nesta série, ambos os gêneros foram comparáveis em relação à idade e à presença de comorbidades pré-operatórias, conforme determinado pelo escore ASA.
Alguns autores mostraram que homens apresentam maior taxa de conversão da CL para colecistectomia laparotômica e taxa de complicações operatórias do que as mulheres4,15. Em uma recente revisão sistemática da literatura, Hu et al12 relataram associação entre alguns fatores de risco, como idade avançada, gênero masculino, alto índice de massa corporal, colecistite aguda e conversão laparoscópica para colecistectomia laparotômica. De um total de 30 estudos selecionados pelos autores, 17 demonstraram que o gênero masculino era fator de risco para a conversão laparoscópica. Nesta revisão, a causa mais comum de conversão foi a difícil dissecção do triângulo de Calot durante a CL12. Uma possível explicação para a maior taxa de conversão de CL em homens é que esse gênero tem maior probabilidade de retardar a procura de assistência médica e, portanto, de apresentar colecistite mais grave quando é submetido a tratamento cirúrgico23.
Thesbjerg et al.26 relataram que a principal razão para a maior taxa de conversão laparoscópica em homens foi devido à a maior frequência de colecistite aguda ou suas sequelas. A inflamação intensa e firme aderência da vesícula biliar com os tecidos circunjacentes, devido à colecistite, dificultam a dissecção e a identificação da anatomia. O sangramento durante a dissecção dificulta ainda mais a identificação segura da anatomia. Isso pode impor a conversão para laparotomia ou mesmo causar lesão nas estruturas adjacentes. Os achados deste estudo concordam que a taxa de colecistite aguda é maior no sexo masculino que no feminino1,5,8,23.
Neste trabalho o tempo operatório foi maior no gênero masculino, possivelmente refletindo a dificuldade em dissecar a vesícula biliar devido à colecistite aguda ou às suas sequelas.
A experiência do cirurgião é muito importante para reduzir a conversão laparoscópica e as taxas de complicações perioperatórias11. A disparidade entre os resultados dos estudos iniciais e recentes é possivelmente devido à maior experiência dos cirurgiões e à melhor qualidade dos instrumentos laparoscópicos. Na introdução da cirurgia laparoscópica, a colecistite aguda foi uma contraindicação para CL. Com o aumento da experiência, a taxa de conversão laparoscópica e as complicações perioperatórias foram marcadamente reduzidas. Em poucos anos, a CL tornou-se o acesso preferencial para colecistectomia em pacientes com inflamação aguda da vesícula biliar23,25. Vários estudos apoiam os achados de que a colecistite aguda, ao invés do gênero masculino, é o fator de risco mais significativo para a conversão laparoscópica e para um desfecho ruim da CL1,12,16.
Os achados de alguns estudos iniciais sobre o papel do gênero na conversão e nas taxas de complicações perioperatórias são limitados tanto pelo pequeno tamanho da amostra quanto pela experiência do cirurgião. Apesar de termos realizado CL desde 1991, incluímos no presente estudo apenas pacientes que realizaram CL após 2011, quando já tínhamos vários anos de experiência. Isso pode explicar as razões pelas quais a nossa taxa geral de conversão de CL para colecistectomia laparotômica é baixa, mesmo para pacientes com colecistite aguda. Além disso, o número de pacientes incluídos nesta série é alto, especialmente se considerar-se que todos as CLs foram realizados ou supervisionados por um único cirurgião.
Os principais pontos positivos deste estudo são o grande tamanho da amostra e poucos fatores de exclusão. Todos os pacientes que foram internados na unidade cirúrgica para colecistectomia eletiva ou de emergência para litíase biliar sintomática foram inicialmente listados para CL.
Limitações deste estudo incluem a revisão retrospectiva dos dados de nossos pacientes. Isso é minimizado porque todos os procedimentos cirúrgicos foram coordenados e supervisionados por apenas um cirurgião e os dados foram recuperados de registros médicos eletrônicos e protocolos de estudo.
O gênero masculino não é fator de risco independente para conversão laparotômica e complicações perioperatórias na colecistectomia laparoscópica.