Introdução

Existem várias escalas de classificação do grau de perda auditiva e suas fórmulas consideram frequências auditivas diferentes para o cálculo da média tonal. Não há ainda consenso sobre qual escala melhor se adequa ao padrão de perdas auditivas que ocorrem em pacientes com doença renal crônica (DRC) e hemodiálise (HD).

A associação entre DRC e perda auditiva mais conhecida é a síndrome de Alport com causa genética.¹ Contudo, a maioria das perdas auditivas que ocorrem na DRC não é genética e se deve a semelhanças anatômicas, fisiológicas, patológicas e farmacológicas entre o néfron e a estria vascular da cóclea.² A prevalência da deficiência auditiva é maior na DRC do que na população em geral,³ mesmo em crianças, ^4-7 e é do tipo sensorioneural mais acentuada nas altas frequências. ^8-10

A prevalência mundial da DRC tem aumentado nas últimas décadas. Em 2013, 2,5 milhões de pacientes estavam em diálise no mundo e esse número deverá chegar a 6,5 milhões em 2030.¹¹ Em 2014, o número total estimado de pacientes em diálise no Brasil foi de 112.004, 91,4% em HD e 8,6% em diálise peritoneal.¹²

A deficiência auditiva é capaz de afetar a qualidade de vida, uma vez que gera limitações de atividades ou restrição de participação das atividades do cotidiano. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), handicap auditivo (restrição de participação) se refere ao envolvimento nas situações de vida e demonstra a adaptação do indivíduo ao meio como resultado da perda auditiva e da incapacidade.¹³

Danos emocionais e sociais decorrentes de uma deficiência auditiva são variáveis e dependem das experiências de vida, das expectativas relacionadas à saúde e até mesmo da capacidade adaptativa do indivíduo. Dessa forma, pessoas com perdas auditivas semelhantes podem vivenciar diferentes dificuldades comunicativas, sociais e emocionais no cotidiano e ter percepções diferentes da sua qualidade de vida.¹⁴

O questionário HHIA (Hearing Handicap Inventory for Adults) é um instrumento capaz de avaliar o impacto da perda auditiva ao se basear na percepção do handicap auditivo e dentre suas utilidades na prática clínica estão a capacidade de avaliar o impacto de uma medida terapêutica (ex. protetização auditiva) e de identificar necessidades específicas de tratamento.¹⁵

Como a perda auditiva associada à DRC é mais acentuada nas altas frequências, a fórmula usada para o cálculo da média tonal pode levar a diferentes categorizações. Devido à importância das altas frequências na inteligibilidade da fala, faz-se necessária uma melhor compreensão da fórmula que, possivelmente, apresenta associações com o tempo de hemodiálise e com o handicap auditivo. Não foram encontrados na literatura estudos que avaliem o handicap auditivo em pacientes em HD. Assim, os objetivos deste estudo foram: (1) comparar os resultados das classificações de Lloyd e Kaplan e BIAP; (2) correlacionar as médias tonais calculadas pelas fórmulas usadas por essas duas classificações e a fórmula tritonal de altas frequências com o tempo de hemodiálise (TH) em grupos de pacientes com menos de dois anos e a partir de dois anos; e (3) correlacionar tais médias com o handicap auditivo.

Método

Estudo analítico, observacional e transversal. A amostra foi composta por 80 pacientes em HD havia pelo menos três meses, entre 14 e 54 anos.

O protocolo desta pesquisa é baseado na resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde para pesquisas com seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com o n° 1.290.310/2015.

Foram selecionados os pacientes em tratamento regular de hemodiálise no centro de nefrologia de um hospital com atendimentos público e privado. Os critérios de inclusão foram: pacientes com DRC com menos de 55 anos e havia pelo menos três meses em HD. Os critérios de exclusão foram: perdas auditivas de qualquer etiologia com início anterior à DRC, transplantes, infecção crônica otológica, exposição a ruídos, deficiência mental e uso de drogas ototóxicas por mais de uma semana. Os pacientes com otoscopia normal fizeram timpanometria com imitanciômetro da marca Interacoustics^®, modelo at235 XP, número de série 206331, fone contralateral tdh39, fone ipsilateral clinical. Os pacientes com timpanograma do tipo A da classificação de Jerger (1970) fizeram a logoaudiometria e a audiometria tonal limiar (ATL) em cabine audiométrica 2 × 2 m, para avaliar as frequências de 0,25; 0,5; 1; 2; 4; 6 e 8 kHz com audiômetro Interacoustics^®, modelo ac33, número de série 185994 com vibrador ósseob-71 e fones direito e esquerdo TDH-39 devidamente calibrados segundo os padrões ISSO 389-1 e ISSO 389-3. Os exames de ATL, logoaudiometria e imitanciometria foram feitos pelo mesmo profissional. Foram calculadas as seguintes médias, com as fórmulas: média tritonal 1- Lloyd e Kaplan (0,5; 1 e 2 kHz), média quadritonal-BIAP (0,5; 1; 2 e 4 kHz) e média tritonal 2 (4; 6 e 8 kHz). Foram consideradas perdas auditivas quando o limiar das médias tritonais estava acima de 25 dBNA e na média BIAP quando acima de 20 dBNA, de acordo com as classificações de Lloyd e Kaplan (1978) e BIAP (1997), respectivamente. Os pacientes que apresentaram perda em uma dessas médias foram entrevistados para o preenchimento do HHIA, composto por 25 questões que quantificam os efeitos sociais (12 questões) e emocionais (13 questões) decorrentes da deficiência auditiva em indivíduos com menos de 65 anos. O entrevistado era solicitado a responder "sim", "às vezes" ou "não". Resposta "sim" valia 4 pontos, "às vezes", 2 pontos; e "não", zero ponto. A pontuação podia variar de 0 a 100. A classificação obedeceu à pontuação total do HHIA: sem percepção do handicap auditivo (0-16%), percepção leve/moderada (18-42%) e severa (acima de 42%).

Foram criados dois grupos de pacientes, de acordo com o TH: Grupo I (menos de dois anos) e Grupo II (a partir de dois anos).

Foram verificadas as correlações das três médias tonais com o tempo de hemodiálise nos Grupos I e II. Foram testadas as correlações, também, das três médias tonais com as pontuações totais do HHIA e seus domínios.

A análise estatística foi conduzida com o pacote Statistical Package for the Social Sciences - SPSS versão 21.0 para Windows^®. O perfil da perda auditiva e a percepção do handicap auditivo foram estabelecidos por meio da aplicação de técnicas de estatística descritiva e os resultados foram expressos na forma de tabelas e gráfico ilustrativo. O teste de normalidade usado foi o de Shapiro-Wilk. As correlações foram feitas com aplicação do teste de correlação bivariada, com grau de relacionamento linear analisado pelo coeficiente de Separam. As diferenças foram consideradas significantes para o valor do erro α ˂ 0,05.

Resultados

A amostra foi composta por 80 pacientes (160 orelhas) em HD, 39 homens (48,75%) e 41 mulheres (51,25%); 86 orelhas (53,75%) apresentaram perda auditiva em pelo menos uma das médias tonais em 48 pacientes (perdas uni e bilaterais). Os 48 pacientes responderam ao HHIA, 28 (58,3%) deles do sexo masculino. O tempo médio de HD foi de 50,50 (± 41,25) meses da amostra e o dos pacientes com perda auditiva foi de 54,25 (± 52) meses. O tipo da perda foi sensorioneural em todos os casos, com um maior comprometimento de altas frequências (fig. 1).

Figura 1 Perfil da perda auditiva de acordo com o limiar auditivo médio por frequências. 

O total de orelhas com perdas e a distribuição do grau segundo as classificações de Lloyd e Kaplan, BIAP e tritonal 2 pode ser visto na tabela 1.

Foi feito o teste de correlação entre as médias tritonais e BIAP com o TH nos Grupos I e II. No Grupo I não foi observada correlação das médias com o TH. No Grupo II, houve correlação fraca, mas estatisticamente significante, da média BIAP com o TH (tabela 2).

Foram preenchidos 48 questionários do HHIA e 43,75% apresentaram algum grau de percepção de handicap, com média total entre 30,50 a 63 (tabela 3).

Houve correlações moderadas e da média tritonal 1 com a pontuação do domínio social do HHIA e correlação moderada das médias quadritonal e tritonal 2 com pontuações totais do HHIA e com seu domínio social (tabela 4).

Discussão

Houve discreto predomínio do sexo feminino na amostra (51,25%), porém, o masculino (58,3%) predominou entre os pacientes com alguma perda auditiva. O tempo médio de HD dos pacientes com perda (54,25 meses) foi superior ao tempo médio da amostra (50,50 meses).

Ao se usarem as classificações do BIAP e de Lloyd e Kaplan, observaram-se diferenças significativas no número de casos classificáveis quanto ao grau de perda por cada uma delas. A classificação BIAP foi capaz de identificar um número maior de casos (n = 52) com algum grau de deficiência do que a classificação de Lloyd e Kaplan (n = 16), que subestimou o número de casos. Observou-se que esse número seria ainda maior se fossem aplicados os parâmetros de Lloyd e Kaplan para a média tritonal alta (4; 6 e 8 kHz). A perda auditiva na DRC apresentou a mesma característica das perdas em idosos quando ocorria um maior acometimento das altas frequências; a classificação BIAP mostrou-se como a que melhor representa o grau de perda auditiva na população com perdas com essa característica.¹⁶

Como o comprometimento auditivo mais acentuado em altas frequências destaca-se como característica da perda nessa população, a fórmula usada pela classificação BIAP mostrou-se mais apropriada do que a de Lloyd e Kaplan, por considerar as altas frequências no seu cálculo.

No Grupo I não foi observada qualquer correlação das médias tonais com o TH; porém, no Grupo II (TH ≥ 2 anos) as perdas na média BIAP apresentaram correlações com o TH. Deduz-se que, a partir de dois anos de tratamento, houve maior impacto dos fatores relacionados à DRC/hemodiálise na função auditiva, o que concorda com outros trabalhos que evidenciaram que a perda auditiva pode ocorrer de forma mais frequente após os dois anos de HD. ^17,18

O handicap auditivo mostrou-se de grau leve/moderado na maioria dos casos com grande semelhança de escores nos seus domínios.

Não foi observado nível de correlação da média tritonal 1 com o handicap auditivo. Lima et al. (2011)¹⁹ testaram as correlações da média tritonal 1 com o HHIA total e encontraram correlações fracas, porém significantes (r = 0,30); tais dados sugerem que a classificação de Lloyd e Kaplan é limitada, pois não reflete o prejuízo no desempenho comunicativo gerado por tais perdas nesse tipo de população. O HHIA total apresentou moderadas correlações com as médias que consideram as altas frequências (BIAP e tritonal 2) à custa do domínio social (Chias) e mostra a importância das altas frequências na inteligibilidade das palavras, especialmente para o convívio social. Pielinen et al. (1990)²⁰ identificaram correlações fracas das médias audiometrias com o handicap auditivo (r = 0,41), que se intensificavam com as médias que incluíam 4 kHz em sua fórmula (r = 0,55). Stewart et al. (2002)²¹ encontraram maior correlação da média audiométrica das frequências de 1-4 kHz com o handicap auditivo (r = 0,678) do que da média das frequências de 0,5; 1 e 2 kHz (r = 0,550). Os mesmos autores afirmam que profissionais que usam médias tonais calculadas a partir de frequências mais altas tendem a intervir mais precocemente em populações com perda auditiva em altas frequências com o uso de amplificação sonora ou outros procedimentos de reabilitação auditiva do que aqueles que usam fórmulas com 0,5 kHz.

Conclusão

Em pacientes com perda auditiva associada à DRC/hemodiálise, a classificação BIAP mostra-se mais adequada, por possibilitar melhor categorização quanto ao grau de comprometimento. Sua média calculada pela fórmula quadritonal apresentou correlações com o tempo de hemodiálise em pacientes com dois anos ou mais de tratamento e manteve níveis moderados de correlação com a pontuação total do HHIA e seu domínio social.