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O impacto da insuficiência renal aguda na letalidade do acidente vascular cerebral isquêmico de uma população de base hospitalar em Joinville, Brasil

O impacto da insuficiência renal aguda na letalidade do acidente vascular cerebral isquêmico de uma população de base hospitalar em Joinville, Brasil

Autores:

Helbert do Nascimento Lima,
Tais Saibel,
Gisele Colato,
Norberto Luiz Cabral

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.41 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 09-Maio-2019

http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2018-0215

Introdução

Acidente vascular cerebral (AVC) é a terceira principal causa de óbito nos países desenvolvidos e a principal causa de incapacidade física em indivíduos com mais de 60 anos1. A despeito da queda na taxa de mortalidade modalidade por AVC no Brasil, o país ainda apresenta um dos maiores riscos de óbito prematuro após AVC entre os países da América Latina2. Entre os possíveis fatores relacionados à letalidade após AVC, a presença de insuficiência renal aguda (IRA) tem ganhado maior atenção enquanto importante fator de risco3-5. Ainda assim, a IRA tem sido pouco estudada no Brasil.

AVC foi a principal causa de óbito cardiovascular em todas as regiões do Brasil até 20112. Após este ano, assim como nos países desenvolvidos, os óbitos por cardiomiopatias isquêmicas passaram a figurar entre as principais causas cardiovasculares2. Acredita-se que parte da queda da mortalidade por AVC esteja associada à adoção de medidas de prevenção primária, como redução do tabagismo e melhor controle da pressão arterial6. Contudo, a mortalidade no período de 30 dias pós-AVC tem impacto significativo, com prevalência estimada em torno de 10%, conforme demonstrado pelo estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Cohort) que incluiu cerca de 14.000 indivíduos com AVC7.

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação frequente após eventos cerebrovasculares agudos, com prevalência geral em torno de 11,6%5. Idade mais avançada, presença de insuficiência cardíaca, diabetes e cardiomiopatia isquêmica foram associadas a maior risco de desenvolvimento de IRA após AVC3. A presença de IRA foi associada a maior risco de mortalidade tanto a curto como a longo prazo após AVCI3,4,8,9. Entretanto, parte dos estudos que demonstraram essa associação de IRA com pior prognóstico após AVC não considerou a gravidade do evento cerebrovascular por meio de escalas padronizadas (como a NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale)3,9.

Considerando o impacto da morbimortalidade da IRA após AVC e a falta de estudos brasileiros a respeito de tal relação, o presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de IRA em pacientes que sofreram o primeiro AVCI e seu impacto na mortalidade em 30 dias em um hospital público de referência para o tratamento de AVC.

Métodos

O presente estudo de coorte retrospectivo de base hospitalar foi realizado com base nos prontuários médicos e informações da base de dados JOINVASC a partir de um estudo de coorte populacional de pacientes com acidente vascular cerebral na cidade de Joinville, Brasil6. O JOINVASC foi delineado para identificar tendências em Joinville, uma cidade industrial com população de cerca de 500.000 habitantes. A metodologia JOINVASC foi adotada no programa modular STEPS para avaliação de AVC da Organização Mundial de Saúde. O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do hospital participante.

Foram incluídos pacientes com primeiro episódio de AVCI atendidos no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2015, internados no Hospital Municipal São José (HMSJ). O HMSJ é uma instituição de referência para casos de AVC que dispõe de unidade de tratamento multidisciplinar para AVC e residência médica em neurologia. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos, indivíduos com dados incompletos e pacientes em tratamento dialítico crônico.

O diagnóstico de AVCI foi estabelecido por um neurologista com base na presença de sinais focais ou globais de disfunção cerebral com duração superior a 24 horas sem causa não vascular aparente. Além disso, o diagnóstico foi confirmado por achados compatíveis em exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética realizados entre 24 e 72 horas após a internação, conforme definido pelos critérios da Organização Mundial de Saúde10. Posteriormente, durante a internação, um membro experiente da equipe de enfermagem colheu informações sobre comorbidades, outros fatores de risco preexistentes e dados sociodemográficos a partir do histórico relatado pelo paciente. Pressão arterial sistólica e diastólica foram medidas na sala de emergência e exames laboratoriais de rotina foram realizados durante a internação. IRA foi definida por elevações da creatinina sérica em relação ao valor basal no momento da internação ≥ 0,3 mg / dL ou aumentos no nível de creatinina sérica em 1,5 vez ou mais nos últimos sete dias após a internação, conforme definido pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KIDGO) e adotado em outros estudos semelhantes4,5,11,12. Critérios considerando a diurese não foram utilizados no presente estudo, uma vez que a diurese não foi regularmente registrada para todos os pacientes.

Análise estatística

As variáveis qualitativas foram apresentadas como números absolutos e percentuais. As variáveis quantitativas foram descritas por médias e desvios-padrão. As diferenças entre as frequências das variáveis qualitativas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado e as das variáveis quantitativas pelo teste t de Student ou pelo teste de Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados. IRA definida pelo KDIGO como estágio 1 ou maior foi utilizada nos modelos. Foi realizada uma análise univariada das variáveis com relevância clínica para o desfecho de óbito em 30 dias. Em seguida, realizamos duas análises multivariadas (com ou sem a pontuação no NIHSS) por meio de regressão logística com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,100 na análise univariada. Na análise multivariada, significância estatística foi atribuída quando p < 0,05. As associações foram apresentadas como odds ratios e correspondentes intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foi gerada uma curva de sobrevida de Kaplan-Meier de 30 dias de mortalidade considerando a presença de IRA. As análises foram realizadas no software SPSS-23.

Resultados

De janeiro a dezembro de 2015, 317 pacientes foram internados no HMSJ com primeiro episódio de AVCI. Cento e três pacientes foram excluídos, três por estarem em hemodiálise crônica e cem por dados incompletos. Cinquenta e dois por cento dos excluídos eram homens, com idade média de 69,26 anos e pontuação média no NIHSS de 6,23.

A população final do estudo (n = 214) tinha idade média de 66,46 ± 13,73 anos, média de pontuação no NIHSS de 6,33 ± 6,27, 48,1% eram homens e 20 (9,3%) foram diagnosticados com IRA (9,3%). O grupo com IRA tinha idade mais avançada e apresentava níveis mais elevados de creatinina no momento da alta hospitalar. Os pacientes com IRA apresentaram maior mortalidade em 30 dias em comparação com os indivíduos sem IRA (35,0% vs. 6,2%, p < 0,001). O tempo médio até o óbito foi aproximadamente seis dias menor para o grupo com IRA em relação ao grupo sem IRA. Oitenta e quatro por cento dos pacientes que foram a óbito em 30 dias tinham mais de 65 anos e 84% apresentavam pontuação superior a 14 no NIHSS. As outras características da população estudada estratificadas por presença ou ausência de IRA são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características basais do acidente vascular cerebral isquêmico na amostra total em função da presença ou ausência de insuficiência renal aguda (IRA) 

Amostra Total
(n = 194)
Sem IRA
(n = 214)
Com IRA
(n = 20)
p value
Idade (anos; média [DP]) 66.16 13.66 65.58 13.45 75.00 13.77 0.006
Sexo Feminino (n [%]) 111 51.9 99 51.0 12 60.0 0.597
Raça, branca (n [%]) 193 90.2 175 90.2 18 90.0 1.000
IMC (kg/m2; média [DP]) 16.39 4.77 26.42 4.79 25.90 4.39 0.955
Comorbidades Prévias (n [%])
Hipertensão 153 71.5 138 71.1 15 75.0 0.917
Diabetes 71 33.2 64 33.0 7 35.0 1.000
Tabagismo 106 49.5 99 51.0 7 35.0 0.258
Cardiomiopatia Isquêmica 20 9.3 19 9.8 1 5.0 0.701
Pontuação NIHSS (n [%]) 0.006
NIHSS ≤ 4 117 54.7 110 56.7 7 35.0
NIH 5 a 14 70 32.7 64 33.0 6 30.0
NIH >14 27 12.6 20 10.3 7 35.0
PAS na internação (mmHg; média [DP]) 154.92 28.81 154.71 27.28 163.55 36.52 0.450
PAD na internação (mmHg; média [DP]) 88.47 16.91 88.05 15.93 90.75 22.98 0.614
Subtipos de AVCI (n [%]) 0.400
Aterotrombótico 28 13.1 25 12.9 3 15.0
Cardioembólico 29 13.6 27 13.9 2 10.0
Lacunar 73 34.1 69 35.6 4 20.0
Outro 84 39.3 73 37.6 11 55.0
Valores Laboratoriais (mg/dL; média [DP])
Colesterol Total 185.29 39.52 187.70 45.29 187.50 50.75 0.699
Colesterol HDL 41.29 11.83 41.13 12.45 47.38 13.11 0.053
Colesterol LDL 112.84 31.93 114.53 37.26 116.75 31.97 0.797
Triglicérides 154.50 84.00 157.38 87.68 154.44 98.55 0.624
Glicose 123.41 48.92 125.73 51.04 142.80 72.54 0.535
Creatinina na internação 0.91 0.37 0.91 0.37 0.88 0.38 0.659
Creatinina na alta hospitalar 0.88 0.38 0.86 0.35 1.12 0.57 0.013
Estadiamento da IRA pelo KDIGO
Estágio 1 5 25.0
Estágio 2 13 65.0
Estágio 3 2 10,0
Duração da internação (dias; média [DP]) 15.70 11.76 15.14 11.04 21.10 16.68 0.120
Tempo até óbito (dias; média [DP]) 28.21 6.35 28.71 5.46 23.45 11.06 < 0.001
Óbito em 30 dias (n [%]) 19 8.9 12 6.2 7 35.0 0.001

IMC = índice de massa corporal; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale (valores de 0 [melhor pontuação] a 36 [pior pontuação]); PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; IRA = insuficiência renal aguda. KDIGO = Kidney Disease Improving Global Outcomes.

A análise de Kaplan-Meier mostrou que o tempo médio para mortalidade em 30 dias foi de 23,45 ± 2,41 dias (IC 95%: 18,72-28,17) para o grupo com IRA e 28,71 ± 0,41 dias (IC 95%: 27,90-29,51) para o grupo o grupo sem IRA (p < 0,001; Figura 1).

Figura 1 Curva de sobrevida de pacientes após acidente vascular cerebral isquêmico com ou sem insuficiência renal aguda (IRA). 

A análise univariada explicitou os seguintes preditores relacionados a mortalidade em 30 dias após AVCI: presença de insuficiência renal aguda, idade, pontuação no NIHSS e histórico de cardiomiopatia isquêmica (Tabela 2).

Tabela 2 Análise univariada para predição de óbito em 30 dias após acidente vascular cerebral isquêmico 

Variável OR IC 95% p-valor
IRA 7.74 2.19-27.33 0.001
Sexo Feminino 0.93 0.33-2.58 0,884
Pontuação NIHSS 1.26 1.14-139 < 0.001
Idade 1.05 1.00-1.09 0.044
IMC 0.94 0.84-1.06 0.326
Hipertensão 0.77 0.24-2.44 0.654
Diabetes 0.74 0.24-2.29 0.603
Tabagismo 1.03 0.37-2.85 0.961
Dislipidemia 0.68 0.24-1.90 0.463
Cardiomiopatia Isquêmica 3.96 1.09-14.38 0.037
Ischemic Heart Disease 3.96 1.09-14.38 0.037

RA=insuficiência renal aguda; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; IMC=índice de massa corporal.

Na análise multivariada, presença de IRA e histórico de cardiomiopatia isquêmica foram preditores de maior taxa de letalidade apenas quando o NIHSS foi excluído do modelo de regressão. Pontuações mais elevadas de gravidade do AVC e idade foram preditores de maior taxa de mortalidade em ambos os modelos multivariados (Tabela 3).

Tabela 3 Análise multivariada para predição de óbito em 30 dias após acidente vascular cerebral isquêmico 

Modelo 1
OR IC 95% p-valor
IRA 4.24 0.78-23.09 0.095
Cardiomiopatia Isquêmica 3.75 0.72-19.64 0.118
Idade 1.04 0.99-1.10 0.142
Pontuação NIHSS 1.24 1.11-1.38 < 0.001
Modelo 2
OR IC 95% p-valor
IRA 8.65 2.19-34.26 0.002
Cardiomiopatia Isquêmica 5.09 1.22-21.30 0.026
Idade 1.03 0.98-1.08 0.271

IRA=insuficiência renal aguda; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale.

Discussão

Com base em nossa revisão da literatura até outubro de 2018, este é o primeiro estudo brasileiro que avaliou o impacto da IRA no prognóstico de curto prazo de pacientes com primeiro AVCI. Nosso estudo demonstrou que a presença de IRA é uma complicação relevante após AVCI e um preditor independente de letalidade em 30 dias quando a gravidade do AVC não é considerada.

A IRA tem sido um problema comum para pacientes após AVC3,4. Uma meta-análise que incluiu 12 estudos com mais de cinco milhões de pacientes com AVC identificou prevalência de IRA de 11,6% (IC 95%: 10,6-12,7%)5. Nosso estudo encontrou prevalência menor, apesar de ter considerado os mesmos critérios de definição de IRA da meta-análise citada. A presença de IRA foi associada a idade mais avançada, presença de histórico de insuficiência cardíaca e fibrilação atrial, além de AVC de maior gravidade3,13. Diferentemente de outros estudos que relataram maior prevalência de IRA3,9, nossa população não incluiu pacientes com histórico de eventos cerebrovasculares, o que pode justificar nossa menor prevalência de IRA.

Nosso estudo não identificou a associação independente entre IRA e maior mortalidade em 30 dias após AVCI relatada em outros estudos4,9,14 considerando a gravidade do AVC. Apesar de nossa taxa de letalidade ter sido semelhante à de outros estudos5, a IRA perdeu força preditiva quando consideramos a gravidade do AVC pela pontuação no instrumento NIHSS. A pontuação no NIHSS é um preditor muito importante de mortalidade a curto e longo prazo após AVC15. Existe uma relação gradual entre o aumento na pontuação no NIHSS e maior letalidade em 30 dias após AVC15. Tal associação já foi demonstrada em outros estudos. A pontuação também foi relacionada a risco aumentado de pior desfecho após AVC16,17. Pontuações superiores a 15 no NIHSS foram associadas a alto risco de óbito em relação a pontuações abaixo de 616,18. Da mesma forma, idade avançada em pacientes com AVCI na internação é um preditor estabelecido de taxa de letalidade mais elevada em 30 dias19,20. Pessoas com idade mais avançada são mais propensas a apresentar mau prognóstico após AVC por conta de histórico de doença e gravidade do AVC do que indivíduos mais jovens21. Em nosso estudo, a maioria dos pacientes que foram a óbito apresentou pontuação no NIHSS superior a 14 e tinha mediana de idade acima de 65 anos. Acreditamos que a presença de IRA caracterizada apenas pelos critérios iniciais da definição do KDIGO22 possa não ter sido suficiente para fazer surtir os efeitos da pontuação no NIHSS e da idade em nosso estudo. Além disso, casos de creatinina aumentada podem ter sido falsamente atribuídos a IRA, já que outros fatores podem elevar agudamente os valores de creatinina sem presença clara de IRA (ex.: hiperglicemia e ingestão alimentar)12.

IRA que requer diálise é uma importante causa de óbito a curto e longo prazo, mesmo após a recuperação da função renal23,24. Este risco mis elevado de mortalidade está parcialmente associado a fatores tradicionais de risco cardiovascular comumente encontrados em pacientes com IRA. Risco mais elevado pode também estar parcialmente associado à produção de citocinas inflamatórias envolvidas no processo regenerativo das células epiteliais tubulare23,24. Nenhum dos pacientes do nosso estudo precisou de hemodiálise aguda. Patel et al. relataram tendência de diminuição da taxa de mortalidade dos pacientes com IRA após AVCI nos últimos anos25. Contudo, o número de indivíduos com IRA que necessitam de hemodiálise aumentou26. Parte da carga da mortalidade associada à hemodiálise em situações de IRA é fruto das complicações associadas ao uso de cateteres venosos centrais (ex.: sepse)27. Considerando que incluímos apenas pacientes em seu primeiro episódio de AVC, nossos valores basais de creatinina foram menores do que os relatados em outros estudos que incluíram pacientes com histórico de AVC e valores basais de creatinina mais elevados, o que pode indicar maior prevalência de doença renal crônica prévia nesses estudos9,26.

O presente estudo sofreu com algumas limitações. Primeiramente, vários pacientes foram excluídos da amostra inicial devido a dados incompletos. Embora os pacientes excluídos tivessem valores semelhantes para as variáveis idade e gravidade do AVC, a existência de viés de seleção não pode ser descartada. Em segundo lugar, a população de nosso estudo representou a realidade de um único centro de referência para AVC, um hospital dependente do sistema público de saúde com certas limitações no tocante à unidade de terapia intensiva. Como em outros estudos, não usamos o volume urinário como critério adicional para definição de IRA28,29. Não obstante, este é o primeiro estudo brasileiro baseado em um banco de dados de AVC com critérios bem definidos para o diagnóstico de eventos cerebrais e definição atualizada de IRA adotada em outros estudos epidemiológicos3,5.

Conclusão

Apesar das limitações, nosso estudo concluiu que a IRA é uma complicação importante após o primeiro AVCI, podendo servir como preditor independente de mortalidade em 30 dias quando a gravidade do AVC não é considerada na análise.

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