O impacto da revascularização carotídea sobre a função cognitiva

O impacto da revascularização carotídea sobre a função cognitiva

Autores:

Germano da Paz Oliveira,
Ana Terezinha Guillaumon,
Iran Batista de Brito,
Joana Mayra Teixeira Lima,
Sérgio Clementino Benvindo,
Fernando Cendes

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.13 no.2 Porto Alegre abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.056

INTRODUÇÃO

A noção de que a doença carotídea pode comprometer a função cognitiva foi proposta inicialmente por Fisher, em 1951, baseado em um caso de necropsia( 1 , 2 ). O autor postulou que a doença oclusiva da carótida provocaria um estado de demência e propôs que a restauração do fluxo anterógrado reverteria esta condição. Tal fato contribuiu para a primeira reconstrução carotídea (1951)( 1 , 3 ) e, posteriormente, as primeiras endarterectomias de carótida (EC)( 1 , 4 , 5 ) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) e estenoses na carótida interna, introduzindo EC como uma conduta importante no manejo do AVC( 1 ).

Função cognitiva (FC) é o termo utilizado para descrever como uma pessoa produz e controla seus processos mentais e comportamentais, tais como pensar, aprender, recordar, resolver problemas e memorizar( 1 ). A grande diferença entre o déficit cognitivo e o déficit neurológico é que o último é baseado na perda de uma função sensorial ou motora localizada - tal como o movimento de um membro -, enquanto o primeiro correlaciona-se com a perda de um sistema, tal como a habilidade de memorizar novos fatos. Estudos sugerem que um em cada três norte-americanos terá a experiência de um AVC, demência ou ambos durante suas vidas( 6 , 7 ), e que, após o evento cerebrovascular, 64% dos indivíduos desenvolverão demência( 6 , 8 ). O risco de incidência de demência em idosos aumenta quatro vezes após um AVC isquêmico( 6 , 9 ).

Estudos mostraram claramente que indivíduos com déficits cognitivos isolados estão sob um risco maior de problemas no emprego, têm dificuldade com atividades da vida diária, são dependentes de terceiros e são maus motoristas( 1 , 10 , 11 ).

Porém, alguns tópicos envolvendo a FC permanecem controversos, tais como sua correlação com a doença obstrutiva da carótida. Nesse sentido, os autores desta revisão buscam avaliar o impacto da revascularização carotídea e a repercussão da técnica de revascularização carotídea empregada (EC versus angioplastia carotídea) sobre a FC.

MÉTODO

A metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica, tendo como base da investigação as seguintes perguntas:

• Existe impacto da revascularização carotídea sobre a função cognitiva?

• Há diferença entre as duas diferentes técnicas de intervenção (endarterectomia e angioplastia)?

Para a busca de artigos, foi utilizada a base de dados eletrônica PubMed. Esta foi consultada retrospectivamente, desde 1951 até 2013, utilizando-se as seguintes palavras-chave: carotid endarterectomy; carotid stenting; cognitive changes; cognitive function. A busca se limitou a artigos escritos em inglês.

Artigos identificados pela estratégia de busca inicial foram avaliados independentemente por dois autores. No intuito de não correr o risco de excluir estudos importantes para a revisão, após reunião de consenso, os dois revisores selecionaram todos os títulos identificados, acompanhados ou não do resumo, potencialmente relevantes ao objeto de estudo. Após a seleção dos títulos relevantes, realizaram-se a recuperação dos artigos na íntegra e a avaliação de cada artigo, mediante protocolo contendo os tópicos: tipo de estudo, amostra, intervenção adotada, resultados encontrados. Foram incluídos todos os estudos longitudinais prospectivos e retrospectivos, artigos de revisão e meta-análises que atendiam a estas exigências. Artigos ainda não publicados (in press), comentários e editoriais além de relatos de casos e estudos transversais foram excluídos. Artigos com conteúdos muito semelhantes também foram excluídos, dando-se prioridade para citação dos autores que primeiramente publicaram sobre o tema e/ou aqueles com amostras maiores e mais recentes. Os estudos incluídos foram escolhidos no sentido de responderem às perguntas que norteiam esta revisão bibliográfica. Assim, diante de 189 artigos levantados, 67 foram usados como base para esta revisão.

RESULTADOS

Mecanismos para as alterações cognitivas que seguem a revascularização carotídea

A estenose de artéria carótida é reconhecidamente um fator de risco para o comprometimento cognitivo( 6 , 12 ). No entanto, estudos dos efeitos da revascularização na cognição são controversos( 6 , 13 ). Se, por um lado, a intervenção na estenose carotídea seria benéfica porque restauraria o fluxo sanguíneo cerebral,( 2 , 6 ) por outro, uma revisão sugeriu declínio cognitivo com a revascularização carotídea por outros mecanismos relacionados aos pacientes e à técnica empregada( 1 ).

Os fatores relacionados aos pacientes incluem injúria cerebral prévia manifesta como AVC, infarto cortical prévio silencioso, injúria prévia da substância branca e morfologia da placa aterosclerótica( 1 ).

Já os fatores relacionados à técnica empregada incluem: microembolização, novos microinfartos cerebrais, duração do hipofluxo cerebral e incidência de hipotensão sistêmica durante a revascularização( 1 ).

Microinfartos cerebrais silenciosos e declínio cognitivo

Um estudo de Rotterdam demonstrou que a presença de infartos silenciosos em idosos saudáveis, identificados por ressonância nuclear magnética (RNM), dobra o risco de desenvolvimento de demência e diminui a FC no seguimento( 1 , 14 ). Esses achados foram confirmados por outros importantes estudos( 15 - 17 ).

Por outro lado, manipulações cirúrgicas ou por cateteres da aorta durante procedimentos cardíacos resultam em injúria cerebral por microembolizações( 1 , 18 , 19 ). O declínio cognitivo pós-operatório encontrado nesses pacientes tem sido relacionado com essas microembolias( 1 , 20 - 22 ). Também nesse sentido, outros estudos demonstram que a manipulação da artéria carótida durante a sua revascularização causa ateroembolização com consequentes microinfartos cerebrais silenciosos( 1 , 23 - 25 ).

O Doppler Transcraniano (DTC) é capaz de diferenciar material microembólico gaseoso e particulado, durante procedimentos de revascularização( 26 , 27 ). Gaunt et al.( 28 ) mostraram que a ocorrência de mais do que dez microembolias particuladas durante a dissecção inicial da EC é associada a declínio cognitivo. Distinguir êmbolos particulados, clinicamente mais relevantes, dos êmbolos gasosos deve ser incentivado com o uso de técnicas de monitoramento com DTC multifrequencial( 26 , 28 , 29 ).

Em publicação de 2011, um trabalho envolvento monitoração com DTC identificou aproximadamente 15 microembolias (DP de 22) durante EC; 319,3 (DP de 110,3) durante angioplastia carotídea (AC) com filtro distal, e 184,2 (DP de 110,5) durante AC tendo o fluxo reverso como método de proteção cerebral. A diferença foi considerada significativa entre a técnica de EC e qualquer uma das técnicas de AC. Não foi significativa, entretanto, a diferença anotada entre as técnicas de AC, muito provavelmente por causa do reduzido número de pacientes estudados (14, 14 e 5, respectivamente)( 30 ).

Condizente com esses achados, outro grupo comparou pacientes assintomáticos submetidos a EC e AC com filtro distal (20 e 23 pacientes, respectivamente), e encontrou significativa diferença de microinfartos cerebrais detectados por RNM por difusão, bem mais frequentes na AC (21% versus 0%)( 31 ). Em comparação de EC com AC, Roh et al.( 32 )observaram que tanto os eventos neurológicos como novas lesões em RNM foram muito mais comuns com AC. No seu estudo, Rapp et al.( 33 ) reportaram uma série de 48 pacientes submetidos a 54 AC com excelentes resultados clínicos, mas com considerável número de novas lesões nas RNM por difusão. Apesar de muitas vezes estas lesões não se correlacionarem com alterações clínicas, estudos já demonstraram que injúrias embólicas repetitivas provocam efeito cumulativo( 31 , 34 ).

Entretanto, não está totalmente elucidado em que essas diferenças poderiam influenciar nos resultados neurocognitivos da revascularização carotídea, já que o foco dos grandes estudos tem sido o AVC( 1 ). Estudo realizado com pacientes de cirurgia cardíaca demonstrou que os eventos embólicos durante o procedimento estiveram relacionados com o déficit de memória( 26 , 35 ). Por alusão, tal achado pode também ser relevante em pacientes submetidos à revascularização carotídea.

Alterações hemodinâmicas e repercussão na função cognitiva

A revascularização carotídea resulta em melhora do fluxo sanguíneo cerebral, o que pode traduzir uma melhora da FC( 1 , 26 , 36 - 39 ). Borroni et al.( 39 )identificaram um subgrupo de seus pacientes submetidos à EC que tinham demência vascular moderada. Desse subgrupo, 60% demonstraram melhora cognitiva após a cirurgia. Esse potencial benefício poderia ser conseguido para todos os pacientes, independentemente da técnica de revascularização.

Entretanto, cada técnica está associada com redução do fluxo cerebral transitória( 1 ), relacionada em alguns estudos( 1 , 26 , 38 , 40 - 44 ) com déficit cognitivo transitório ou persistente. EC é geralmente associada com períodos mais longos de privação de fluxo carotídeo ipsilateral (média de 337 segundos), quando comparada à AC (média de 26 segundos; p<0,001)( 43 ).

Estudo realizado com pacientes de cirurgia cardíaca demonstrou que a hipoperfusão durante o procedimento esteve relacionada com o déficit de atenção( 35 ). Tal achado é também relevante em pacientes submetidos a procedimentos de revascularização carotídea, uma vez que estes também podem cursar com algum grau de hipoperfusão.

Hipoperfusão cerebral ocorre quando o fluxo cerebral cai para menos do que 30% do fluxo normal( 23 , 26 , 44 ). Para evitar hipoperfusão durante a EC, uma estratégia de shunt seletivo (guiado por monitoração cerebral usando eletroencefalograma contínuo, DTC ou exame neurológico) ou shunt universal é normalmente usada( 26 , 41 , 44 - 46 ). Mais recentemente, oximetria cerebral, índice biespectral e potenciais evocados também estão sendo usados em alguns centros para maximizar a monitoração cerebral durante a cirurgia( 24 , 47 , 48 ).

Por outro lado, hipotensão sistêmica (redução na pressão sistólica sistêmica de menos de 30 mmHg, comparada com o valor basal) é outro evento que pode acontecer em ambos os procedimentos de revascularização,( 26 , 45 ) ocorrendo com mais frequência na AC (mais de 68% dos pacientes)( 49 - 52 ) e sendo associada com elevações de marcadores bioquímicos (S100B) de injúria glial( 53 ).

Apesar de AC envolver períodos mais curtos de privação de fluxo sanguíneo, parece haver mais instabilidade hemodinâmica quando comparada com EC. O impacto combinado desses fatores que concorrem entre si não foi ainda totalmente avaliado( 1 ).

Alterações cognitivas após revascularização carotídea: endarterectomia versus angioplastia carotídea

Revisões sistemáticas de Lunn et al. e Irvine et al. exemplificam a completa ausência de consenso envolvendo a cognição após EC( 54 , 55 ). Eles encontraram 16 de 28 estudos demonstrando melhora na FC após EC. Os 12 restantes ou não mostraram melhora ou até evidenciaram piora.

Heyer et al. compararam a FC de 80 pacientes submetidos à EC com controles submetidos à cirurgia ortopédica. Eles encontraram um declínio em um de cada quatro testes cognitivos e, quando todos os testes foram combinados, houve um declínio significativo nos escores globais no grupo da EC. Esse estudo foi limitado por um pequeno e incompleto seguimento( 56 ).

Os primeiros estudos de que se tem conhecimento envolvendo as angioplastias carotídeas (AC) enfatizaram suas consequências neurocognitivas, mas a metodologia de AC evoluiu e, atualmente, inclui colocação de stent e dispositivos de proteção cerebral( 1 , 57 ). A forma mais comum de proteção cerebral é o filtro colocado na carótida interna distal antes da angioplastia da bifurcação carotídea e foi desenvolvida para reduzir a microembolização, mas não foi capaz de eliminar totalmente a ocorrência desse fenômeno. Explica-se esse fato pela falta de proteção durante a instrumentação do arco aórtico e a passagem de fio guia através da lesão carotídea, e pela falha em capturar todos os êmbolos após a instalação do filtro( 30 , 58 , 59 ). A oclusão proximal e o fluxo reverso são potenciais alternativas a essas deficiências, já que ambos os dispositivos de proteção cerebral são instalados antes da manipulação da lesão e implicam na abolição do fluxo anterógrado na carótida interna( 30 ).

Em um estudo de 2006,( 60 ) 40 pacientes submeteram-se à AC com dispositivo de proteção cerebral. Baseados em miniexames do estado mental, os autores reportaram melhora na FC após AC, tendência também verificada por outros autores( 61 ). Outros pesquisadores,( 62 ) no entanto, concluíram, ao comparar um grupo de 24 pacientes submetidos à AC com um grupo-controle de pacientes submetidos à angioplastia coronariana, que a AC pode ser responsável por um declínio cognitivo moderado em curto prazo.

Quando se analisam os trabalhos que comparam uma técnica de revascularização carotídea com outra, ainda há muita controvérsia( 6 , 31 , 63 - 67 ). Capoccia et al., em estudo não randomizado, respeitando critérios clínicos e anatômicos para indicação de EC (20 pacientes) e AC (23 pacientes), e analisando miniexames do estado mental realizados em curto e médio prazos nos dois grupos, concluíram que houve piora da FC apenas no segundo grupo. Tal aspecto foi relacionado positivamente pelos autores com um maior índice de lesões, detectadas nas primeiras 24 horas de pós-operatório pela ressonância magnética por difusão (0% e 21%, respectivamente)( 31 ).

Feliziani et al. estudaram indivíduos assintomáticos, inclusive do ponto de vista cognitivo, submetidos à revascularização carotídea (24 pacientes pela técnica de AC versus 22 pacientes pela técnica de EC). Nesse trabalho, foram estudados três aspectos em relação à FC:

• Em que a revascularização em si (independentemente da técnica) influencia na FC;

• Qual o comportamento da FC ao longo do tempo (3 e 12 meses de pós-operatório);

• Qual a melhor técnica no que diz respeito à FC.

A FC foi avaliada nos seus vários domínios: memória, atenção e funções executivas, e habilidades construtivas e visuoespaciais. No que se refere ao primeiro e ao segundo aspectos, não houve alteração estatisticamente significativa. Em relação ao terceiro aspecto, os testes que abrangiam habilidades construtivas e visuoespaciais pioraram ao longo do tempo nos pacientes submetidos à AC.( 6 )

Lal et al. estudaram pacientes assintomáticos submetidos à EC (25 indivíduos) e à AC (21 indivíduos), e realizaram testes que abrangiam vários domínios da cognição no pós-operatório imediato e em 4 a 6 meses após o procedimento. Concluíram que houve melhora cognitiva em ambas as técnicas, não havendo diferença entre estas quando tomados os testes de forma global. Entretanto, especificamente, a EC resultou em redução na memória, enquanto a AC mostrou piora na velocidade psicomotora( 63 ).

Por outro lado, Takaiwa et al. concluíram, estudando 26 indivíduos (15 operados com AC e 11 operados por EC), que, embora não houvesse diferença estatística entre as duas técnicas no que tange à FC, os domínios 'memória' e 'atenção' melhoraram após a revascularização carotídea e mantiveram-se ao longo do tempo (12 meses)( 64 ).

Os estudos envolvendo essa temática variam bastante nos seguintes aspectos: o tempo em que os testes são aferidos; o uso de testes específicos; o uso de grupos-controle; o período de seguimento pós-operatório; o número de pacientes incluídos, e a severidade das estenoses operadas( 1 ).

CONCLUSÃO

A partir da literatura levantada, ficou claro que as estenoses carotídeas estão relacionadas com o declínio cognitivo ao longo do tempo. No que se refere ao impacto da revascularização carotídea sobre a FC, ainda há muita controvérsia. As microembolizações e as alterações hemodinâmicas - que ocorrem durante as intervenções carotídeas - concorreriam para a piora do desempenho dos pacientes revascularizados nos testes cognitivos. No entanto, essa tendência não foi consenso entre os estudos mais atuais. Há estudos bem conduzidos que confirmam a queda no desempenho cognitivo, mas muitos mostram estabilidade e até melhora deste desempenho.

Comparando-se a endarterectomia com a angioplastia carotídea, a maioria dos estudos não demonstrou distinção entre as duas técnicas quanto ao desfecho cognitivo geral. São necessários mais estudos buscando o impacto da revascularização carotídea sobre os vários domínios da cognição.

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