INTRODUÇÃO

O insight tradicionalmente era definido como uma “correta atitude para mudanças mórbidas em si mesmo¹”. Uma menor ou maior consciência quanto a estar doente ou apresentar sintomas ou algum prejuízo psicossocial pode influenciar significativamente a evolução da própria doença, afetando no mínimo a adesão ao tratamento^2-5.

O insight é investigado em pacientes neurológicos desde o final do século XIX, passando a ser pesquisado em pacientes psiquiátricos apenas mais recentemente. Inicialmente, muitos estudos sobre esse aspecto foram conduzidos com pacientes esquizofrênicos^6-10. Contudo, nos últimos anos, o insight em pacientes com transtorno bipolar (TB) passou a ser estudado também. Grande parte dos pacientes bipolares mostra déficits em sua consciência sobre estar doente ou em sua consciência sobre sinais ou sintomas específicos¹¹.

A falta de insight no TB pode ser bastante prejudicial para a formulação adequada desse diagnóstico. A observação clínica tem indicado que o insight está mais comprometido na mania do que na depressão^12-14. Nesse sentido, pacientes com TB com frequência não relatam seus sintomas ou episódios maníacos, sendo, assim, erroneamente diagnosticados com depressão unipolar^15,16.

Algumas questões sobre o insight no TB parecem ainda não estar claras. A experiência clínica mostra que maior nível educacional poderia ser um fator favorável a um melhor insight¹⁷. Nessa linha de raciocínio, é plausível pensar que maior conhecimento sobre a doença e sobre sua sintomatologia poderia exercer papel importante sobre melhor nível de insight. Entretanto Güçlü et al.¹⁸ não encontraram correlação entre maior nível educacional e melhor nível de insight em TB. Além disso, possivelmente maior tempo de doença ou número maior de internações ou de episódios afetivos poderia conferir ao indivíduo bipolar maior conhecimento sobre a doença e, consequentemente, maior insight. Por outro lado, a associação entre outros fatores sociodemográficos, como gênero ou idade, e o insight parece não ter sido amplamente estudada. Também se torna importante discutir outras possíveis consequências do comprometimento do insight em bipolares, além do prejuízo da adesão medicamentosa^2-5. A possível influência do insight sobre a qualidade de vida ou sobre a evolução da doença, incluindo tentativas de suicídio, precisa ser mais bem compreendida.

Outra questão importante diz respeito à influência de alterações neurocognitivas sobre o insight. Estudo com pacientes com demência mostra que um comprometimento cognitivo está associado a pior insight¹⁹. É de conhecimento dos especialistas que pacientes com TB podem cursar com comprometimento cognitivo^20,21. Os estudos sobre a associação entre alterações cognitivas e insight no TB são ainda pouco numerosos.

Em um estudo anterior¹⁴, observamos que, no TB, os pacientes em mania se autoavaliaram de forma semelhante àqueles em eutimia. Em contraste, os indivíduos em depressão se autoavaliaram de forma distinta em relação aos que estavam em eutimia ou mania. Tais resultados poderiam ser explicados pelo fato de, na mania, o insight estar mais prejudicado do que nas outras fases do TB. Contudo, essa conclusão precisa ser corroborada por meio de estudos que avaliem o insight nos diferentes estados de humor encontrados nesse transtorno mental.

Outra questão relevante é a comparação, quanto ao nível de insight, do TB com outros transtornos mentais. Pini et al.²² e Colis et al.²³ relatam que o insight de pacientes com TB é semelhante ao de pacientes esquizofrênicos. Contudo, outros estudos^24,25 observaram que o insight em pacientes com TB era maior do que em esquizofrênicos. Também se torna importante discutir se a presença de sintomas psicóticos em fases agudas do TB pode influenciar o nível de insight. Além disso, também não está claro como o insight no TB se diferencia na comparação com outros transtornos mentais, como transtorno esquizoafetivo, depressão unipolar e transtornos de ansiedade.

Diante de tantas questões sobre o insight no TB e da relevância do tema, realizamos uma revisão sistemática de estudos sobre o insight no TB, com o objetivo de compreender as seguintes questões:

MÉTODOS

Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica sobre o insight em pacientes com TB. Foram buscados estudos clínicos originais sobre o tema. Foram utilizadas as bases de dados Medline, ISI, e SciELO. Não houve restrição quanto ao período da publicação. Os termos de busca empregados foram: “insight” OR “awareness” AND “bipolar” OR “mania” OR “manic”.

Os critérios de seleção dos artigos foram: 1. Estudos originais e empíricos. 2. Estudos publicados nas línguas inglesa, francesa, espanhola ou portuguesa. 3. Estudos em que o insight foi avaliado em uma amostra de pacientes com o diagnóstico de TB. 4. Os estudos que apresentassem amostras contendo outros tipos de transtornos mentais além do TB somente seriam incluídos se apresentassem resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares. 5. Os estudos selecionados deveriam utilizar uma escala ou algum item específico que aferisse o insight. 6. As amostras deveriam ser constituídas somente por indivíduos adultos, com no mínimo dez pacientes.

Não houve procura por estudos não publicados. Somente um juiz realizou o julgamento dos artigos a serem incluídos/excluídos.

RESULTADOS

Na busca inicial, encontrou-se um total de 510 referências no Medline, 1.563 no ISI e 9 no SciELO, com diversas superposições entre essas bases de dados.

Após a leitura dos resumos das referências encontradas no Medline, selecionaram-se 62 artigos.

Quando se utiliza o termo “bipolar”, diversos estudos sobre outras áreas de conhecimento que não a psiquiatria são selecionados. Esses estudos sobre outras áreas de conhecimento incluem artigos de pesquisa sobre nanotecnologia, engenharia e outras tecnologias, meteorologia, astronomia, eletroquímica, zoologia, entre outras. Pelo menos metade dos estudos selecionados nas bases de dados do Medline estava relacionada a alguma dessas áreas. Esse fato também ocorreu na pesquisa na base de dados ISI.

Na base ISI, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se 58 artigos. Desses 58 artigos, 50 foram repetidos em relação à base Medline, portanto foram excluídos.

Na base SciELO, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se dois artigos. Um desses artigos já havia sido citado na base ISI, portanto foi excluído.

Ao todo, foram selecionados 71 resumos das três bases pesquisadas. Esses 71 artigos foram lidos na íntegra. Um artigo foi excluído por apresentar amostra de bipolares adolescentes. Seis artigos foram excluídos por não apresentarem alguma escala específica de avaliação de insight. E nove artigos apresentaram amostras contendo outros tipos de transtornos mentais, além do TB, e não apresentaram resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares, sendo, portanto, excluídos. Não foram encontrados artigos com menos de dez pacientes. Ao final, foram selecionados 55 artigos. O fluxograma de busca e seleção dos artigos aparece na figura 1.

Figura 1 Fluxograma. 

INSTRUMENTOS

Os estudos foram bastante heterogêneos quanto aos instrumentos utilizados para avaliação do insight. Algumas escalas avaliaram itens específicos do insight. Esses itens encontram-se detalhados nas tabelas. As escalas mais utilizadas foram: a Scale of Unawareness of Mental Disorders (SUMD)²⁶; o Schedule for Assessment of Insight (SAI)²⁷ e sua versão estendida (SAI-E)²⁸; e o Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ)⁷.

Dados clínicos prospectivos

Os 29^{2-5,13,17,18,25,29,30,36,40-42,47,49,50,53,56-66} estudos sobre a relação entre o insight no TB e dados psicopatológicos prospectivos são apresentados na tabela 4.

Entre eles, sete estudos^{13,29,30,40,49,65,66} investigaram a evolução do nível de insight e a resolução do episódio afetivo agudo, e todos os sete estudos relataram aumento do nível do insight quando ocorria a melhora do episódio afetivo. Os quatro estudos^36,49,59,64 que avaliaram a correlação entre insight e gravidade do episódio afetivo encontraram correlação entre menor nível de insight e maior gravidade do episódio afetivo. Os dois estudos^18,65 que avaliaram a relação entre presença de sintomas psicóticos e insight observaram que menor insight estava associado à presença de sintomas psicóticos. Os quatro estudos^2,3,4,5 que avaliaram a relação entre insight e adesão ao tratamento farmacológico observaram que menor insight estava associado a menor adesão ao tratamento. Os dois estudos^13,63 que investigaram a relação entre insight e hospitalização involuntária observaram que menor nível de insight estava associado à hospitalização involuntária. Alguns estudos isolados relataram que menor insight estava também associado a maior hostilidade e menor controle dos impulsos²⁵, maior comportamento agressivo⁵⁷ e pior evolução clínica⁴¹. E, ainda, um estudo⁵⁸ com tomografia computadorizada encontrou que menor insight estava associado à atrofia subcortical e cortical.

Avaliação neuropsicológica

Os nove estudos^{17,36,38,45,47,50,55,64,67} sobre a relação entre o insight no TB e avaliações neuropsicológicas são apresentados na tabela 5.

Foram encontradas associações entre um menor insight e um maior comprometimento de memória^17,45,47,50 e de aprendizagem emocional⁵⁰, de inteligência geral e de função psicomotora^36,64, de compreensão e de habilidades perceptivo-motoras^17,47, de atenção^17,36,64, de fluência verbal^17,67 e de função executiva^17,45,47, e ainda de maior velocidade de processamento⁵⁰.

Comparação entre os diversos estados afetivos do TB

Os nove estudos^{22,42,44,49,66,68-71} sobre a comparação quanto ao insight entre os diversos estados afetivos do TB são apresentados na tabela 6.

Todos os seis estudos^{42,44,49,66,68,71} que compararam maníacos e deprimidos bipolares relataram que o insight de maníacos era menor do que o de deprimidos bipolares. Sete estudos^{22,42,44,49,69-71} compararam pacientes em mania com pacientes em episódio misto. Desses, cinco estudos^{22,42,44,69,71} relataram que o insight de maníacos era menor do que o de pacientes em episódio misto; em contraste, dois estudos^12,70 relataram que o insight em pacientes em mania é maior do que o de pacientes em episódio misto. Os dois estudos^44,68 que compararam o insight entre maníacos e eutímicos relataram que o insight dos maníacos era menor do que o dos eutímicos. Quatro estudos^42,44,49,71 compararam pacientes deprimidos e em episódio misto. Desses estudos, apenas um estudo¹² relatou que insight de pacientes em episódio misto era menor do que de deprimidos. Os outros três^42,44,71 não encontraram diferenças significativas. Por fim, apenas um estudo⁶⁸ comparou eutímicos e deprimidos e relatou que insight dos eutímicos era igual ao dos deprimidos.

DISCUSSÃO

O insight é a capacidade do indivíduo de avaliar criticamente seu estado mental⁷². O presente estudo realizou uma revisão sistemática dos trabalhos que investigaram o insight em pacientes com TB. É importante salientar que o comprometimento do insight parece ser um fenômeno bastante abrangente, sendo encontrado em diversos transtornos mentais, como a esquizofrenia^7-10, e doenças neurológicas. Estudos sobre doença de Alzheimer comumente empregam o termo “anosognosia”⁷³, que designa um comprometimento da capacidade de perceber em si ou nas atividades da vida diária alterações causadas por déficits relacionados ao processo de adoecimento⁷⁴. Esse fenômeno é comumente associado a inúmeras alterações presentes na doença de Alzheimer⁷³. Além disso, grande parte dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é parcial ou totalmente incapaz de reconhecer a irracionalidade de seus sintomas, ou seja, apresenta pouco ou nenhum insight⁷⁵.

Dentre as associações estudadas entre o insight no TB e dados sociodemográficos, algumas merecem ser destacadas. Alguns estudos^17,45,47 mostram que maior nível educacional está relacionado a maior nível de insight. Provavelmente os pacientes com maior nível educacional tiveram maior acesso ao conhecimento sobre a sua doença e sobre as formas de lidar com ela¹⁷. É possível também que eles possuam maior status socioeconômico, com acesso a melhores serviços de saúde e formas de tratamento. Estudos em pacientes com demência também ressaltam a importância da escolaridade sobre o insight, pois melhor capacidade cognitiva pré-mórbida está relacionada a maior reserva cognitiva e, consequentemente, a menor comprometimento da consciência do déficit⁷⁶. Entretanto, o baixo número de estudos sobre nível educacional não permite concluir que, de fato, o tempo de estudo de um paciente possa ser determinante para melhor insight.

Três estudos^46,49,50 observaram que uma maior duração ou idade de início da doença mais precoce estariam associadas a menor insight no TB. Esses dados também poderiam reforçar a ideia de que um maior período de convivência com a doença levaria a melhor conhecimento sobre sua sintomatologia. Estudos com pacientes com TOC⁷⁷ indicam que esses fatores estariam relacionados ao insight também nesse transtorno mental. Porém, em virtude do baixo número de estudos sobre o tema, a relação do nível de insight com esses fatores ainda precisa ser confirmada.

Outra constatação que parece evidente é a de que, no TB, um comprometimento cognitivo pode estar relacionado a um comprometimento do insight. Níveis reduzidos de insight foram associados com piores desempenhos em testes de funções executivas^17,47, atenção dividida, flexibilidade mental, memória de trabalho, inibição de resposta, resolução de interferência e resolução de conflito de comportamento, todos mediados pelo lobo frontal. Além disso, um prejuízo na fluência verbal foi significativamente associado com comprometimento do insight¹⁷. Esses resultados reforçam a noção de que o insight é uma capacidade neurocognitiva, com os achados indicando especificamente disfunção pré-frontal e frontoparietal em pacientes bipolares com baixo insight^17,64. Os lobos frontais estão envolvidos em habilidades metacognitivas e de autoavaliação, tendo sido implicados na deficiência de insight em diferentes grupos clínicos, como pacientes com doença de Alzheimer¹⁹. Alguns estudos^{17,36,45,50,64} apontaram que um maior comprometimento de memória tem um impacto negativo sobre o nível de insight. Capacidade limitada de reter informação na memória verbal ou de se lembrar de comportamentos prévios pode ter impacto negativo na habilidade dos pacientes de avaliarem seu próprio comportamento e de tirarem conclusões sobre a anormalidade de seu comportamento⁵⁰. Esses achados estão de acordo com uma extensa literatura que indica baixos níveis de insight em pacientes com comprometimentos de memória, por exemplo, na demência⁷³. Pacientes com TOC e pouco insight também apresentam desempenho cognitivo prejudicado⁷⁸.

Os estudos parecem ser unânimes ao apontar que, no TB, uma melhora da sintomatologia da crise cursa com recuperação do insight^{13,29,30,40,49,53,66}. Observação semelhante foi relatada em um estudo com esquizofrênicos¹⁰, no qual ocorreu aumento do insight durante o período entre a hospitalização e a alta. Nesse mesmo sentido, estudos com pacientes com TB⁵⁴ e com esquizofrenia¹⁰ mostram que os pacientes, quando estão num período prodrômico, em que os sintomas estão menos intensos, são mais capazes de se queixar das alterações que estão apresentando, o que não acontece quando os sintomas se tornam mais graves. Esses dados apontam que a presença de sintomatologia aguda interfere no nível de discernimento do indivíduo. De fato, dados coletados de estudos, pela presente revisão, mostram uma relação direta entre menor insight no TB e uma gravidade do episódio afetivo^36,49,59,64 ou da quantidade de sintomas maníacos^17,30,32,47. De forma semelhante, pacientes com doença de Alzheimer apresentam piora da consciência do déficit com a progressão da doença e consequente aumento da gravidade clínica^79,80. Maior comprometimento do insight associado a maior gravidade da doença também pode ser observado no TOC⁸¹. Contudo, no TB, a associação entre baixo nível de insight e gravidade clínica poderia ser explicada pelo fato de, nos episódios afetivos mais graves, serem especialmente comuns os sintomas psicóticos, os quais costumam cursar com importante prejuízo no insight^18,46,50,65.

Entre os estudos que fizeram comparação do insight de pacientes bipolares com pacientes com outros transtornos mentais, 17 utilizaram pacientes esquizofrênicos. Nenhum estudo encontrou que o insight de esquizofrênicos fosse maior do que de pacientes bipolares. Contudo, alguns estudos encontraram níveis de insight semelhantes na comparação entre esquizofrênicos e bipolares^{11,22,23,31,36-39}. É importante ressaltar que alguns desses estudos que não distinguiram TB de esquizofrenia utilizaram uma amostra de bipolares com sintomas psicóticos^11,22,38. Além disso, conforme discutido, a presença de sintomas psicóticos parece ter grande influência sobre o insight^18,65. A maioria dos estudos, contudo, indica que a esquizofrenia cursa com pior insight do que o TB. É possível que maior presença de sintomas psicóticos, maior comprometimento cognitivo e pior evolução da esquizofrenia⁸² possam ser responsáveis por um pior comprometimento do insight nesse transtorno. Um achado comum entre os estudos é que pacientes deprimidos unipolares apresentam melhor insight do que pacientes bipolares^23,29,30,40. Um estudo⁴³ chamou atenção para o fato de que pacientes bipolares tipo I apresentaram maior insight global do que pacientes bipolares tipo II, o que parece refletir a dificuldade, do próprio paciente e das demais pessoas, de fazer distinção entre a hipomania e a normalidade.

Os estudos sobre comparação de insight nas diversas fases afetivas parecem ser unânimes ao apontar que pacientes em fase maníaca apresentam insight mais comprometido do que pacientes em fase depressiva^{42,44,49,66,68,71} ou em eutimia^44,68. Além disso, um estudo mostrou que o insight de pacientes em fase depressiva é semelhante ao de pacientes em eutimia⁶⁸. A associação entre humor deprimido e insight preservado é observada em diversos grupos clínicos²⁷, mas a direção de causalidade não é clara nesse caso. Por um lado, um aumento do insight leva ao reconhecimento de problemas, o que causa tristeza. Por outro, pacientes deprimidos podem ser mais realistas, tendo maior apreciação das consequências de seus problemas. Nesse sentido, pacientes com TB que apresentam um episódio depressivo avaliam de forma mais fidedigna o seu estado de humor do que aqueles que apresentam um episódio maníaco^14,83. Alguns estudos^{22,42,44,69,71} chamaram a atenção para o fato de que pacientes em mania apresentaram pior insight do que o de pacientes em episódio misto. Talvez a presença de sintomas depressivos possa favorecer um menor comprometimento do insight⁵⁰. Três estudos^48,51,52 encontraram que maior insight está associado a história de ideação ou tentativa de suicídio. Tais achados sugerem que a presença de insight sobre a doença pode ser um fator de risco para suicídio, o que pode estar relacionado à maior ocorrência de sintomas depressivos entre pacientes suicidas. Outra possibilidade seria que ter um nível maior de insight representa saber mais sobre a gravidade e consequências de sua doença e que a morte seria vista pelo indivíduo como uma alternativa menos dolorosa em relação ao TB.

A presença de apenas um juiz para o julgamento dos artigos a serem selecionados configura uma limitação da presente revisão sistemática.

CONCLUSÃO

Um menor nível de insight está relacionado à presença de sintomas psicóticos e de alterações cognitivas. Um comprometimento do insight está associado a uma menor adesão ao tratamento. Por outro lado, maior preservação do insight pode estar associada a maior ideação suicida. Finalmente, o insight no TB parece ser mais prejudicado do que na depressão unipolar, porém menos do que na esquizofrenia. E também está claro que a fase maníaca cursa com um nível inferior de insight quando comparada à fase depressiva ou de eutimia.