INTRODUÇÃO

O implante de cateter venoso central (CVC) para hemodiálise é um procedimento comum em grandes centros, embora nem sempre o profissional disponível seja devidamente treinado para realizá-lo ¹ . Entre as complicações documentadas estão a punção arterial inadvertida com agulha pequena (5%), a passagem da cânula na artéria (0,1 a 0,8%) e consequente ocorrência de hemotórax, hematoma com obstrução de vias aéreas, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e acidente vascular encefálico ² . O dispositivo associa-se a cerca de 65% dos casos de trombose venosa profunda do membro superior ³ , e a incidência de infecção está entre 1,1-7,5 por 1.000 cateteres inseridos em pacientes oncológicos ⁴ . O papel da ultrassonografia vascular na prevenção, no diagnóstico e na condução evolutiva das referidas situações encontra-se ilustrado nos casos a seguir.

DESCRIÇÃO DO CASO

Caso 1

Paciente masculino, 66 anos, tinha neoplasia maligna avançada da próstata, com metástases ósseas e insuficiência renal dialítica. Internado em um hospital oncológico, foi encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI) para implante de cateter e sessão de hemodiálise. O plantonista optou pelo acesso em veia subclávia esquerda, utilizando marcadores anatômicos como guias. O sangue aspirado na punção parecia de natureza venosa e a passagem do fio-guia ocorreu sem dificuldades, mas, após a dilatação do pertuito e o implante do cateter, houve retorno de fluxo pulsátil. O posicionamento inadvertido na artéria subclávia esquerda (ASCE) foi confirmado por gasometria e Doppler ( Figura 1 ). O exame afastou a possibilidade de lesão em carótidas e vertebrais, cuja morfologia e fluxo eram normais. O exame físico demonstrou pulsos braquial e radial 4+. O dispositivo foi mantido in situ, e o doente foi encaminhado para um hospital com serviço de cirurgia vascular e endovascular. Dificuldades inerentes ao Sistema Único de Saúde brasileiro levaram à demora de 18 dias na transferência. Havendo risco de complicações fatais, o cateter não foi removido da ASCE e o paciente não foi anticoagulado devido à história recente de melena. Após a transferência, o cateter foi removido, mas o reparo endovascular não foi possível devido à visualização de trombo no lúmen arterial. Não houve sangramento ou formação de hematoma, e o membro superior esquerdo manteve-se perfundido, embora o pulso braquial fosse 2+ e os pulsos distais estivessem ausentes naquele momento. O paciente retornou ao hospital oncológico de origem. A ecografia vascular com Doppler foi realizada novamente e revelou presença de trombo subagudo em ASCE, onde o fluxo era monofásico ( Figuras 2 e 3 ), configurando padrão de suboclusão. A topografia da trombose arterial foi distal à emergência da artéria vertebral. Nesta última, o fluxo era laminar, anterógrado e com velocidades dentro do limite da normalidade ( Figura 4 ). Observou-se, na transição subclávia-axilar, a presença de ramo arterial com fluxo invertido, o qual, pela topografia, poderia corresponder à artéria escapular dorsal ( Figura 5 ). As artérias axilar ( Figura 6 ) e braquiais encontravam-se pérvias e tinham fluxo desacelerado de baixa resistência, assim como as artérias radial e ulnar. A conduta para o caso foi expectante, considerando-se, além da mencionada contraindicação para anticoagulação, a elevada morbidade para a revascularização aberta no doente em questão e os preditores desfavoráveis à patência de um possível bypass: tempo de evolução do trombo (22 dias), mau prognóstico da neoplasia e presença de insuficiência renal. O paciente foi observado por mais 2 semanas, não apresentando cianose, dor de repouso ou lesão trófica. Recebeu alta hospitalar para cuidados paliativos domiciliares.

Figura 1 Cateter em artéria subclávia esquerda (asce). 

Figura 2 Artéria subclávia esquerda (asce) após a remoção do cateter: trombo luminal subagudo.  

Figura 3 Artéria subclávia esquerda após a remoção do cateter: fluxo monofásico.  

Figura 4 Artéria vertebral esquerda: fluxo normal. 

Figura 5 Fluxo invertido em ramo da artéria subclávia esquerda: artéria subescapular dorsal.  

Figura 6 Artéria axilar: fluxo desacelerado de baixa resistência.  

Caso 2

Paciente masculino, 56 anos, estava sendo acompanhado em hospital oncológico por neoplasia maligna da bexiga, antecedentes cirúrgicos de cistectomia radical e nefrostomias. Evoluiu com insuficiência renal dialítica e recebeu implante de CVC na veia jugular interna direita (VJID), sem intercorrências. Durante o internamento, iniciou tratamento para pielonefrite. Paralelamente, evoluiu com exteriorização e perda do acesso vascular. Tendo em vista a estabilização das escórias nitrogenadas e produção de urina pela nefrostomia esquerda, permaneceu sem necessidade de hemodiálise por 9 dias, quando apresentou piora da função renal e hipercalemia. Na ocasião, foi encaminhado à UTI para novo implante de CVC. Ao mapeamento com ultrassonografia vascular para definir o melhor sítio de punção, observou-se a presença de trombo heterogêneo com cauda flutuante em VJID ( Figura 7 ), sítio onde o cateter prévio permaneceu por 1 semana. A veia jugular interna contralateral encontrava-se pérvia, sendo eleita para o acesso vascular em questão, considerando-se a urgência dialítica. Não havendo história de sangramento recente, o paciente foi tratado conforme as recomendações do CHEST 2016 ⁵ , com anticoagulação plena com heparina não fracionada, concomitante à varfarina, suspendendo-se a heparina após a razão normalizada internacional (RNI) atingir a faixa terapêutica. O paciente apresentou calafrios após iniciar a hemodiálise pelo novo cateter. Coletadas as hemoculturas, iniciou-se esquema antimicrobiano amplo, ponderando-se a colonização cutânea por estafilococos e a possibilidade de disseminação hematogênica do germe urinário. Decorrida uma semana, o paciente não apresentava mais febre ou calafrios. Um novo Doppler foi realizado, evidenciando ainda a presença da trombose, porém a imagem sugeria retração ( Figura 8 ), compatível com a fase de organização do trombo. O paciente prosseguiu em investigação para suspeita de recidiva tumoral em rim direito, com recomendação de manter a anticoagulação por 3 meses.

Figura 7 Trombo flutuante em veia jugular interna direita. 

Figura 8 Evolução do trombo em veia jugular interna direita. 

DISCUSSÃO

Ambos os casos ilustram complicações relacionadas ao implante do CVC de curta permanência para hemodiálise. O caso 1 descreve a passagem inadvertida do acesso na ASCE, complicação rara, porém fatal quando não conduzida corretamente. Guilbert et al. documentaram uma maior morbimortalidade quando a conduta adotada é a simples remoção seguida de compressão manual do sítio ² . Embora o reparo endovascular das lesões traumáticas no território axilo-subclávio seja factível em cerca de 50% dos casos ⁶ , o paciente em questão apresentou trombose subaguda no leito arterial, consequente à permanência, por 18 dias, do cateter in situ sem anticoagulação. O estudo de Nicolajsen et al. ⁷ demonstrou um risco de 10,5% para infarto do miocárdio e 14,4% para acidente vascular encefálico nos pacientes oncológicos em curso de trombose arterial periférica. Há também fortes referências à associação entre câncer e patência reduzida dos procedimentos vasculares para isquemia crítica dos membros ⁸ . A ultrassonografia vascular foi de suma importância na documentação da lesão e do estado circulatório do membro após a remoção do cateter. Não havendo sangramento pelo sítio de inserção, estando o membro compensado clinicamente por um bom fluxo arterial colateral, a conduta conservadora foi a mais adequada.

O caso 2 é um relato de trombose venosa séptica central, entidade rara (0,8%) na sua forma sintomática. Entretanto, séries de autópsias descrevem uma incidência entre 6,5-36,7% ⁹ . As diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular ¹⁰ orientam, para o tratamento da trombose relacionada a CVC, anticoagulação por 3 meses com heparina de baixo peso molecular ou antivitamina K. As diretrizes do CHEST 2016 ⁵ recomendam anticoagulação em vez de trombólise nos casos de trombose venosa do membro superior ou veias proximais, exceto quando há elevada probabilidade para evolução com síndrome pós-trombótica. Para trombo infectado, não há consenso quanto ao tratamento e a literatura é pobre em estudos atuais, além de limitados a relatos de casos. Hoffman e Greenfield ⁹ publicaram um caso de trombose venosa séptica subclávia-jugular tratada com filtro de veia cava superior, seguido de tromboembolectomia jugular. O paciente do caso 2 era renal crônico e, nele, a presença do filtro de cava superior limitaria as possibilidades de acesso venoso para hemodiálise. Em 1986, Ang e Brown ¹¹ publicaram uma série de sete casos de trombose venosa séptica e, naquela época, já defendiam um tratamento menos invasivo com antibioticoterapia venosa e anticoagulação plena, reservando-se a trombectomia ou ressecção do segmento venoso afetado para os casos refratários. No caso 2, a ultrassonografia vascular para mapeamento venoso pré-punção evitou a embolização iatrogênica do trombo séptico, além de constituir ferramenta útil na documentação de sua evolução.

Embora haja carência de estudos randomizados comparando a segurança técnica entre a inserção de cateteres direcionada por marcadores anatômicos e a punção ecoguiada, alguns trabalhos sugerem menor incidência de complicações quando o ultrassom é utilizado durante o procedimento. Em 2014, Zottele Bomfim et al. ¹² publicaram um estudo realizado no Hospital A. C. Camargo, São Paulo, Brasil, no qual 100 pacientes oncológicos foram divididos em dois grupos e analisados quanto a taxas de complicações associadas ao implante de cateter valvulado versus não valvulado para quimioterapia. Conquanto o objetivo do trabalho fosse comparar os dois tipos de cateteres, é interessante notar a existência de um protocolo de inserção do dispositivo, no qual todos os indivíduos estudados tiveram avaliação ultrassonográfica das veias jugulares e subclávias precedendo a punção, seguida do implante ecoguiado do CVC. No referido estudo, nenhuma complicação relacionada à punção foi relatada, assim como também não foi documentado nenhum evento de trombose associado ao cateter no seguimento dos casos. Os autores argumentam que o uso do ultrassom reduz o número de punções necessárias, consequentemente reduzindo a chance de lesão à parede das veias, o que pode estar relacionado à patogênese da trombose nesses indivíduos.

Estudos adicionais são necessários para determinar o real papel da ultrassonografia vascular na prevenção e no manejo das complicações associadas ao implante de CVCs. Entretanto, sendo a ecografia um recurso acessível, de relativo baixo custo e que não agrega riscos adicionais ao paciente, seu uso rotineiro deve ser encorajado.