Introdução

A microcirurgia transoral a laser (MTL) é um método de tratamento estabelecido para tumores laríngeos no estágio inicial. Por um lado, a MTL é precisa e minimamente invasiva; por outro, requer experiência cirúrgica e estreita cooperação com o patologista. O objetivo mais importante durante a MTL deve ser a ressecção tumoral completa com margens negativas adequadas. As definições existentes de margens livres são heterogêneas, variam de 0,5 mm a 2 mm.^1-3 A imagem de banda estreita (NBI, do inglês Narrow Band Imaging) é uma técnica óptica que melhora a capacidade dos endoscópios na avaliação do comportamento biológico de um determinado tecido, ilumina as alças capilares papilares intraepiteliais (IPCL, do inglês Intraepithelial Papillary Capillary Loops), presentes na mucosa de cobertura. A eficácia da NBI na detecção precoce do carcinoma espinocelular (CEC) da laringe já foi documentada.^4-6 A NBI fornece uma detecção superior da microvasculatura irregular na superfície da mucosa em comparação com a laringoscopia convencional devido à melhor visualização da linha demarcatória.⁷ Dessa forma, lesões mucosas superficiais, dispersas ou multifocais que normalmente não são detectadas na endoscopia convencional com luz branca (WL, do inglês White-Light) podem ser identificadas com base em seu padrão vascular com o uso da NBI.⁸ De acordo com a literatura,^4,9 qualquer área amarronzada bem demarcada com manchas escuras espessas e/ou vasos sinuosos é considerada uma lesão positiva na NBI. Além disso, a presença de um ou mais vasos hipertróficos aferentes, que se ramificam em pequenas alças vasculares dentro da lesão, é considerada um indicativo de áreas suspeitas.

Que seja do nosso conhecimento, há apenas um artigo sobre o uso intraoperatório da NBI, relacionado exclusivamente ao câncer glótico inicial. Garofolo et al.¹⁰ demonstraram que a avaliação pré e intraoperatória por NBI de alta definição é uma ferramenta diagnóstica muito útil para aprimorar a avaliação das demarcações neoplásicas e na redução da incidência de margens superficiais positivas após a MTL. Não há qualquer outra evidência disponível na literatura sobre os benefícios do uso intraoperatório da NBI em pacientes com câncer de glote. Assim, decidimos desenvolver um estudo semelhante, mas com critérios de inclusão mais amplos, pois incluímos no grupo estudado pacientes com confirmação diagnóstica de câncer glótico em estágio T2.

O objetivo deste trabalho é avaliar a utilidade da NBI na avaliação intraoperatória da imagem da mucosa laríngea, em termos de especificação das margens cirúrgicas, através do delineamento das regiões suspeitas fora do alcance da luz branca (WL), e correlacionar esses achados com os do exame histológico.

Método

Foram submetidos 44 pacientes consecutivos à cordectomia entre abril de 2012 e novembro de 2013 na Poznan University of Medical Science, centro de referência terciária de cabeça e pescoço. Antes de serem incluídos na amostra do estudo, os pacientes foram submetidos a uma avaliação de estágio TNM, de acordo com o American Joint Committee on Cancer International Union,¹¹ e avaliação histológica de acordo com a classificação da OMS (2005). Foram analisados: idade, gênero, estadiamento do tumor, tipo de cordectomia, exame de congelação intraoperatório (FS, do inglês, Frozen Section) e os resultados da histologia de rotina. Todos os pacientes preencheram os critérios de inclusão (carcinoma espinocelular confirmado por patologista antes da cordectomia e câncer glótico de estágio T1-T2). O critério de exclusão em nosso protocolo de estudo foi o histórico de qualquer tratamento prévio para câncer glótico. Não houve recrutamento especial para a pesquisa ou para o seguimento. Todos os pacientes foram incluídos no estudo durante o tratamento padrão.

Todos os procedimentos foram feitos de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional - Comitê de Bioética da Poznan University of Medical Science - e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas revisões posteriores ou padrões éticos comparáveis. A pesquisa não incluiu ensaios clínicos. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito antes da cirurgia. O Comitê de Bioética da Poznan University of Medical Science aprovou o projeto desta pesquisa sob n° 472/15.

Resultados

Os tipos de cordectomia e os detalhes da cirurgia são apresentados na tabela 1. Margens adicionais das mucosas foram retiradas para o CC em todos os pacientes. Das 90 amostras, retiradas sob WL e NBI, 75/90 (83,3%) eram histopatologicamente positivas; 30 (40%) foram confirmadas como carcinomas e 45 (60%) como displasia moderada a grave.

Em seis pacientes, a mucosa mostrou-se suspeita apenas na NBI (fig. 1), sem evidência sob a WL (fig. 2). Nesses seis pacientes, 18/90 (20%) amostras foram colhidas. Em 5/6 pacientes, 16/18 (88,8%) amostras foram positivas no CC. Em 6/18 (33,3%) amostras (dois pacientes) foi confirmado carcinoma e em 10/18 (66,6%) amostras (três pacientes) foi confirmada displasia grave. Um paciente em 2/18 (11,1%) amostras apresentou CC negativo.

Figura 1 Câncer glótico em imagens de banda estreita (NBI). 

Figura 2 Câncer glótico na avaliação por luz branca (WL). 

Em resumo, em 6/44 (13,6%) pacientes a NBI permitiu usar o CC, de modo que a mucosa afetada foi incluída nos espécimes cirúrgicos. A presente análise mostrou que a sensibilidade, a especificidade e a precisão da WL foram de 79,5%, 20% e 71,1%, respectivamente, enquanto os valores correspondentes da NBI foram 100%, 0,0% e 85,7%, respectivamente.

Não houve correlação entre a categoria T e o número de amostras analisadas com NBI (Chi2 [4] = 5,17, 0,26982). Na parte anterior da prega vocal, a taxa de amostragem adicional da comissura anterior foi significativamente maior (Chi2 [4] = 10,22, 0,03689) do que em outros sites anatômicos da glote, mas não houve diferenças na razão de CC positivo/negativo.

No exame histopatológico final, verificaram-se margens negativas em todos os pacientes. Recorrência local foi encontrada em 3/44 pacientes (6,8%) após 18, 26 e 30 meses de seguimento, respectivamente. Dois deles foram submetidos a uma nova cordectomia, enquanto um foi submetido à laringectomia parcial. A laringectomia parcial aberta foi necessária em dois pacientes, enquanto um paciente precisou de uma segunda MTL. Dos 44 pacientes, 41 (93,1%) não apresentaram recorrência no último seguimento (variação de 18 a 36 meses). Não houve correlação entre recorrência e idade (T [41] = 1,57, p = 0,124565), sexo (Chi2 [1] = 0,51, p = 0,47590), categoria T (Chi2 [1] = 2,19, p = 0,4182), localização do tumor primário (Chi2 [1] = 0,17, p = 0,6838), número de amostras adicionais na NBI (Chi2 [4] = 1,80, p = 0,77298) e histologia das amostras analisadas com NBI (Chi2 [2] = 2,33, p = 0,31146).

Discussão

A MTL é o método predominante para o tratamento do câncer de laringe inicial,¹² é também recomendado para lesões em estágios mais avançados,^10,13-15 embora o impacto do estado da margem no desfecho ainda seja controverso.^16-18 Peretti et al.¹ e Jackel et al.¹⁹ confirmaram a influência das margens positivas na recorrência local. Em contraste, Hoffman et al.¹⁸ verificaram uma baixa taxa de câncer residual em uma segunda laringoscopia, mesmo em pacientes com margens positivas.

A maioria dos autores ressalta que margens seguras são indispensáveis para obtenção de um desfecho bem-sucedido na MTL;¹⁵ no entanto, o problema de como demarcar da melhor forma, ou melhorar a demarcação de margens seguras, continua sem solução. Uma desvantagem da MTL é a dificuldade na interpretação dos espécimes histológicos devido ao efeito térmico do laser nos tecidos. A excisão da margem com laser está associada a um grau maior de artefato do que a excisão com instrumento de aço, embora não esteja associada a uma menor taxa de interpretabilidade.²⁰ Um dos fatores cruciais que influenciam a margem livre após a cordectomia é a estreita cooperação com os patologistas. O objetivo deste estudo, que foi avaliar a histologia das margens por meio de exames com NBI e WL e a influência da NBI na tomada de decisão intraoperatória, foi atingido e mostrou a superioridade da NBI sobre a WL.

Mesmo no intraoperatório, é difícil visualizar focos de câncer separados da lesão principal apenas através da endoscopia com WL, porque a maioria dos focos é isocromática ou mostra uma forma plana. As redes de vasos da mucosa e da submucosa, no exame com NBI, mostram contraste marcante com a mucosa circundante, que é uma característica diferencial dessa técnica e que raramente é obtida na análise com WL convencional. Sob a NBI, a imagem dos vasos da submucosa perto da área da margem pode ser anormal, o que pode levar a uma ampliação da excisão. A NBI pode reconhecer alterações microvasculares intraepiteliais anormais demarcadas dentro das lesões laríngeas, que dificilmente seriam reconhecíveis com a WL convencional. Orita et al.²¹ apresentaram um caso de câncer de hipofaringe superficial cuja extensão cirúrgica foi estimada pela NBI. A atividade da NBI parece ser útil também em relação à margem de ressecção durante a cirurgia orofaríngea e hipofaríngea.²¹

Que seja do nosso conhecimento, há apenas um estudo sobre a avaliação intraoperatória com NBI, que trata exclusivamente de câncer glótico inicial. De acordo com Garofolo et al.,¹⁰ as avaliações pré e intraoperatórias com NBI de alta definição são ferramentas diagnósticas muito úteis para aprimorar a avaliação das demarcações neoplásicas e reduzir a incidência de margens superficiais positivas após a MTL. No entanto, eles destacam o importante papel da curva de aprendizado nessa técnica. Eles verificaram maior precisão na avaliação da disseminação superficial neoplásica durante a MTL em 82 pacientes com câncer glótico Tis-T1a. Nosso trabalho incluiu e comparou pacientes com T1 e T2 e a NBI mostrou ser ainda mais útil em tumores mais avançados.

Em nosso estudo, confirmamos uma sensibilidade muito alta da NBI (100%). Nossos resultados são comparáveis com os de outros autores. Em estudos feitos por Piazza et al.⁴ e Zabrodsky et al.²², esse valor também atingiu 100%. A superioridade da NBI sobre a WL é comprovada pela baixa sensibilidade da endoscopia com WL, executada isoladamente, em nosso grupo (79,5%). No estudo feito por Piazza et al.⁴ a sensibilidade da WL atingiu valor comparável (66%). Como um de nossos critérios de inclusão foi o carcinoma espinocelular confirmado pelo patologista antes da cordectomia, não houve resultados que pudéssemos classificar como falso-positivos. Assim, os valores da especificidade em nosso grupo são muito baixos.

Nosso estudo tem algumas limitações. De fato, o objetivo principal foi comparar a vantagem diagnóstica da NBI na avaliação das margens intraoperatórias e, dessa maneira, confirmar a acurácia geral dessa técnica, já observada por outros.^4,10 Portanto, não incluímos pacientes em um grupo controle, porque todos os casos de câncer de glote nos últimos dois anos receberam diagnósticos intraoperatórios por NBI. Embora nossa série incluísse 44 pacientes, a amostra não foi homogênea. A característica especial do nosso estudo é a inclusão de todo o espectro de tumores glóticos iniciais e moderadamente avançados (T1-T2b) e diferentes tipos de cordectomias (I-VI).

Com base na análise de nossos pacientes, concluímos que a NBI pode ser recomendada para melhorar a tomada de decisão intraoperatória, em relação à delimitação das margens de ressecção superficial nos procedimentos de MTL, para cânceres glóticos iniciais e moderadamente avançados. O uso da NBI pode potencialmente limitar a necessidade de uma segunda cirurgia.

Conclusão

O uso rotineiro da imagem de banda estreita no intraoperatório aumenta a precisão das margens de segurança no câncer glótico T1 e T2 tratado com microcirurgia transoral a laser.

Conformidade com os padrões éticos

Todos os procedimentos feitos no estudo estavam de acordo com os padrões éticos da Poznan University of Medical Science e com a declaração de Helsinki de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Bioética da Poznan University of Medical Science.