O papel da ressonância magnética na doença de Ménière: a avaliação da hidropsia endolinfática nos dias atuais

O papel da ressonância magnética na doença de Ménière: a avaliação da hidropsia endolinfática nos dias atuais

Autores:

Rafael Maffei Loureiro,
Daniel Vaccaro Sumi,
Marcelo Delboni Lemos,
Hugo Luis de Vasconcelos Chambi Tames,
Regina Lucia Elia Gomes,
Mauro Miguel Daniel,
Carolina Ribeiro Soares,
Rodrigo Watanabe Murakoshi,
Marcelo Buarque de Gusmão Funari

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.1 São Paulo 2019 Epub 25-Fev-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019md4743

INTRODUÇÃO

A doença de Ménière (DM) é uma síndrome clínica de etiologia desconhecida que consiste em episódios de vertigem, frequentemente associados a perda auditiva neurossensorial, zumbido e plenitude auricular flutuantes.(1) A patogênese da DM é atribuída à hidrópsia endolinfática (HE), caracterizada pela distensão das estruturas do labirinto que contêm endolinfa – ducto coclear, sáculo, utrículo, ampola e ductos semicirculares –, o que é corroborado por estudos post-mortem.(2) Porém, a relação entre DM e HE é complexa e ainda não está totalmente esclarecida.

Apenas recentemente a ressonância magnética (RM) foi capaz de detectar a HE na DM, permitindo sua confirmação in vivo. Nakashima et al.,(3) demonstraram a distensão do espaço endolinfático em pacientes com DM utilizando a sequência three-dimensional fluid-attenuated inversion recovery (3D-FLAIR) em um aparelho com campo magnético de 3 Tesla, 24 horas após a administração intratimpânica de gadolínio. Como o gadolínio se acumula na perilinfa e não atinge a endolinfa, é possível diferenciar esses dois compartimentos e demonstrar a HE.

A partir de tal achado, novos protocolos e sequências têm sido desenvolvidos para diferenciar os compartimentos endo e perilinfático na prática clínica, muitos dos quais utilizam a administração intravenosa de gadolínio. Embora a via intratimpânica resulte em maior concentração de gadolínio na perilinfa, tal via consiste em um uso off label, é menos prática e requer espera de 24 horas antes da aquisição das imagens. Por outro lado, a via intravenosa tem as seguintes vantagens: é menos invasiva, avalia as duas orelhas ao mesmo tempo, não depende da permeabilidade das janelas oval e redonda, permite a avaliação da barreira hematolabiríntica e requer menor tempo de espera até a aquisição das imagens (4 horas).(4) As sequências de RM 3D-FLAIR e inversion recovery turbo spin echo with real reconstruction (3D real-IR) estão entre as mais usadas para caracterizar as diferenças de sinais entre a perilinfa (com contraste) e a endolinfa (sem contraste).

Em relação aos métodos de graduação da HE, um dos primeiros utilizados foi o proposto por Nakashima et al.,(5) que classificaram a HE em ausente, leve e significativa, de acordo com a razão entre o espaço endolinfático e o espaço dos fluidos labirínticos (soma dos espaços endolinfático e perilinfático). A hidropsia vestibular seria considerada leve se o espaço endolinfático ocupasse entre 33,3% e 50% do espaço do fluido vestibular, e significativa se ocupasse mais de 50% (Figura 1). A hidropsia coclear seria considerada leve se o ducto coclear dilatado fosse menor do que a escala vestibular, ou significativa se o ducto coclear fosse maior do que a escala vestibular (Figura 1). Contudo, alguns autores questionaram esse método ao demonstrarem que a área do espaço endolinfático pode ser alterada de acordo com o tempo de inversão usado na aquisição das imagens.(6,7) Outros métodos de graduação semiquantitativos foram descritos utilizando diferentes valores de cut-off e critérios de avaliação, mas ainda não há consenso na literatura com relação ao ideal.(4)

Figura 1 Imagens de ressonância magnética no plano axial do ouvido esquerdo de paciente diagnosticado com doença de Ménière. (A) Sequência altamente ponderada em T2 mostra o espaço dos fluidos labirínticos (soma dos espaços endolinfático e perilinfático). (B) Sequência inversion recovery turbo spin echo with real reconstruction (3D real-IR) 4 horas após administração intravenosa de gadolínio mostra distensão do sáculo e utrículo, que ocupam a maior parte da área vestibular (seta grande), e a distensão significativa do ducto coclear (setas pequenas) 

Uma recente metanálise demonstrou ordem da progressão da HE na DM, que começa na cóclea e, depois, envolve o sáculo, o utrículo, as ampolas e, por fim, os ductos semicirculares.(2) Além disso, o grau de distensão das estruturas do labirinto membranoso parece estar relacionado à sua complacência mecânica, que é alta no sáculo, e menor no utrículo e nos ductos semicirculares.(8) Nesse contexto, Attyé et al.,(7) descreveram um novo critério para avaliação da HE chamado SURI (inversão da relação entre a área do sáculo e do utrículo), observado apenas em pacientes com DM (sensibilidade de 50% e especificidade de 100%).

Diversos estudos mostraram a relação entre a detecção e a graduação da HE na RM com os achados clínicos em pacientes com DM.(1,9,10) Em um deles,(9) 90% dos pacientes com DM apresentaram HE na RM – resultado semelhante ao encontrado em estudos histopatológicos. Ademais, já foram demonstradas a progressão da HE ao longo do tempo e a correlação com a perda das funções coclear e vestibular em pacientes com DM.(1,10) Esses estudos também revelaram a presença de HE em grau variável nos ouvidos assintomáticos de pacientes com apresentação clínica unilateral, indicando que a DM pode ser uma doença sistêmica com evolução bilateral ao longo do tempo.

Os avanços da RM têm mostrado que esse método de imagem é uma ferramenta robusta na avaliação da HE, com resultados semelhantes aos encontrados em estudos post-mortem dos ossos temporais. A RM permite não apenas descartar outras causas de vertigem e perda auditiva, como schwannomas vestibulares, mas também avaliar separadamente os compartimentos coclear e vestibular do espaço endolinfático por um protocolo dedicado. As técnicas de aquisição das imagens e de avaliação da HE ainda estão em desenvolvimento, mas é possível que novos estudos em larga escala validem a RM como ferramenta acurada nos critérios diagnósticos da DM em um futuro próximo.

REFERÊNCIAS

1. Gürkov R. Menière and friends: imaging and Classification of Hydropic Ear Disease. Otol Neurotol. 2017;38(10):e539-44.
2. Pender DJ. Endolymphatic hydrops and Ménière’s disease: a lesion meta-analysis. J Laryngol Otol. 2014;128(10):859-65.
3. Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, Teranishi M, Sone M, Hayashi H, et al. Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease. Laryngoscope. 2007;117(3):415-20.
4. Lingam RK, Connor SE, Casselman JW, Beale T. MRI in otology: applications in cholesteatoma and Ménière’s disease. Clin Radiol. 2018;73(1):35-44.Review.
5. Nakashima T, Naganawa S, Pyykko I, Gibson WP, Sone M, Nakata S, et al. Grading of endolymphatic hydrops using magnetic resonance imaging. Acta Otolaryngol Suppl. 2009;(560):5-8.
6. Eliezer M, Gillibert A, Tropres I, Krainik A, Attyé A. Influence of inversion time on endolymphatic hydrops evaluation in 3D-FLAIR imaging. J Neuroradiol. 2017;44(5):339-43.
7. Attyé A, Eliezer M, Boudiaf N, Tropres I, Chechin D, Schmerber S, et al. MRI of endolymphatic hydrops in patients with Meniere’s disease: a case-controlled study with a simplified classification based on saccular morphology. Eur Radiol. 2017;27(8):3138-46.
8. Pender DJ. Membrane stress in the human labyrinth and Meniere disease: a model analysis. Int Arch Otorhinolaryngol. 2015;19(4):336-42.
9. Baráth K, Schuknecht B, Naldi AM, Schrepfer T, Bockisch CJ, Hegemann SC. Detection and grading of endolymphatic hydrops in Menière disease using MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(7):1387-92.
10. Pyykkö I, Nakashima T, Yoshida T, Zou J, Naganawa S. Meniere’s disease: a reappraisal supported by a variable latency of symptoms and the MRI visualisation of endolymphatic hydrops. BMJ Open. 2013;3(2). pii: e001555.