O poder de acessar a saúde: uma análise do acesso à saúde na etnia indígena Xukuru do Ororubá, Pesqueira (PE)

O poder de acessar a saúde: uma análise do acesso à saúde na etnia indígena Xukuru do Ororubá, Pesqueira (PE)

Autores:

Ana Lucia Martins de Azevedo,
Idê Gomes Dantas Gurgel,
Maurício Antunes Tavares

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.22 no.3 Rio de Janeiro jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201400030009

ABSTRACT

The paper analyzes the access to indigenous health in Pernambuco after the creation of the Indigenous Health Subsystem, today managed by the Indigenous Health Special Secretariat of Ministry of Health, focusing on the Xukuru indigenous people of Ororubá. From the sociology of Pierre Bourdieu, a case study trying to characterize the “power relations" as a dynamic factor associated with access, using interviews, focus groups, direct observation and document analysis was conducted. It was found that these relationships at the micro and macro fields of indigenous health were important elements in ensuring access to health. The position occupied by the Indians in this field, the result of long years of conflicting relations with society and the State, alternates between the subalternity and the search for autonomy, constituent aspects of Xukuru habitus that guides them front the needs to access health. The exercise of power in access to health was associated with different types of capital assets in the field of indigenous health. The ethnic cultural capital emerged either as a facilitator, or complicating issue to the access, depending on dynamic factors and on the space relationships that have required it.

Key words: health services accessibility; health systems; health of indigenous peoples; power

INTRODUÇÃO

Entre as mudanças no sistema público de saúde brasileiro, ocorridas a partir dos anos 1980, está a criação, em 1999, do Subsistema de Saúde Indígena. Hoje gerido pela Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) do Ministério da Saúde (MS), por meio dos Distritos Sanitários Especiáis Indígenas (DSEI), são esperadas dessa gestão memorias na saúde dos indígenas, cujo histórico de exclusão no acesso às ações e aos serviços é há muito conhecido.

A análise do acesso aos sistemas de saúde revela urna diversidade de formas de sua apreensão, com divergências que vão desde o termo utilizado, acesso1,2 ou acessibilidade3, passando pela dimensão da análise, domínio estreito4 ou domínio ampio do acesso1,5, até o enfoque utilizado, seja como ajuste entre as características do sistema de saúde e as características da população24, seja como sinónimo de utilização dos serviços5. Com o passar dos anos, o conceito de acesso vem incorporando dimensóes menos tangíveis do sistema e da população6, as quais estão vinculadas às relações sociais mais ampias.

A sociologia de Pierre Bourdieu se insere nessas abordagens enriquecendo a compreensão das práticas de saúde em diversos contextos culturais. No caso específco da atenção à saúde indígena, contribuí para identifcar de que modo as relações de poder interferem e de alguma maneira determinam as possibilidades de acesso à saúde, tendo em vista o campo de luta que a saúde representa para os agentes envolvidos (usuários, trabalhadores e gestores).

Para Bourdieu7, as relações de poder se inscrevem numa realidade em que o espaço social se confgura como estruturas de diferenças cujo princípio gerador é a estrutura de distribuição de poder ou de tipos de capital efcientes no universo social. Bourdieu desenvolveu alguns conceitos que permitem analisar a posição dos grupos e suas relações, bem como a tendência à reprodução da ordem social. Destacam-se os conceitos campo, capital e habitus.

O campo é considerado como um espaço social hierarquizado pela desigual distribuição dos capitals; a posição dos atores no campo depende da estrutura e do volume dos capitals que, em determinado campo, atuam com maior ou menor efcácia ñas lutas pelas posições de poder8. Nesse sentido, as posições que os agentes ocupam em outros campos podem ser “carregadas" para um campo específco, como, por exemplo, a posição do índio no campo da saúde, em que, conforme será visto, ora é usuário privilegiado, ora é subusuário do Sistema Único de Saúde (SUS).

Bourdieu destaca quatro tipos de capital: económico, social, cultural e simbólico. São acrescentados, ainda, o capital político e o capital cultural étnico, que são espécies de capital simbólico. Embora no desenvolvimento do pensamento de Bourdieu essa distinção venha perdendo força, no presente estudo essa diferenciação mostrou-se tão pertinente quanto produtiva.

Já o habitus consiste numa capacidade dos sujeitos de agir no campo por meio de um "senso prático"9. Como dimensão incorporada, o habitus é também uma postura, "um funcio-namento sistemático do corpo socializado" (p. 6)7. Como um sistema de "disposições duradouras", o habitus é decorrente de um processo de socialização e se confgura num elemento de mediação entre as estruturas objetivas (as instituições sociais) e as estruturas mentais. Nessa perspectiva, a incorporação das experiências nos campos é o que leva à atualização do habitus, imprescindível para desenvolver novas formas de atuar no campo e alterar as relações de poder.

Para Bourdieu9, a noção de espaço ou campo contém em si "o princípio de uma apreensão relacional do mundo social" (p. 48), onde o poder simbólico se impõe por meio da violência simbólica, e consiste num poder cujo sujeitado dá um crédito àquele que o exerce sobre si porque crê que tal poder efetivamente exista7.

A Terra Indígena (TI) Xukuru do Ororubá constitui um espaço privilegiado de análise com esse enfoque, visto que se compõe do maior contingente populacional étnico do Estado, com 12.471 indígenas10. Ademais, os Xukuru possuem um modo próprio de organização sociopolítica associado a um histórico peculiar de luta pela retomada de suas terras e reconhecimento de sua identidade étnica.

METODOLOGIA

Este é um estudo de abordagem qualitativa, com suporte analítico no campo das ciências sociais, particularmente na sociologia de Pierre Bourdieu. Efetuou-se uma triangulação metodológica11 utilizando-se entrevistas, grupos focais, análise documental e observação direta. O estudo foi realizado no Estado de Pernambuco, particularmente na cidade de Pesqueira, na TI Xukuru do Ororubá, compreendendo o período de 2009 a 2013.

Os sujeitos da pesquisa foram 9 usuários indígenas residentes na TI Xukuru do Ororubá; 10 trabalhadores (3 agentes indígenas de saúde (AIS), 2 dentistas, 3 médicos, 1 enfermeiro e 1 assistente social); 7 gestores (5 representantes da SESAI e 2 representantes do DSEI/PE); 1 membro do Conselho Municipal de Saúde (representante do Conselho Local de Saúde Indígena), 3 lideran-ças indígenas; o cacique; o pajé; 3 representantes de entidades do movimento social com reconhecido histórico de apoio às causas dos Xukuru (Conselho Indigenista Missionário e o Centro de Cultura Luiz Freire). No total, foram incluídos 35 sujeitos.

A população usuária foi selecionada dentre as famílias residentes nas três Regiões Socioambientais (RSA) da TI (Serra, Agreste e Ribeira), com o apoio das lideranças indígenas edos AIS. A amostra foi do tipo não probabilística, tanto para os usuários quanto para os profssionais das equipes e gestores.

Foram realizados 3 grupos focais com lideranças indígenas da etnia Xukuru do Ororubá, representantes das 3 RSA, totalizando 14 participantes.

Os documentos analisados foram relatórios de pesquisas realizadas com a etnia, relatório da X Assembleia Anual do Povo Xukuru, normatizações e/ou publicações ofciais do MS e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)/SESAI, relatórios técnicos e legislações.

Para a sistematização e análise dos dados originados das entrevistas e grupos focais, utilizou-se o método de análise de condensação de signifcados proposto por Kvale12.

Este estudo está vinculado ao projeto de pesquisa intitulado "Avaliação da política de atenção à saúde indígena no DSEI de Pernambuco na perspectiva de usuários, trabalhadores e gestores", que foi fnanciado pelo Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científco e Tecnológico (CNPq), Edital/ Chamada: Ação sobre Saúde Indígena/Ministério da Saúde, processo nº 402511/2008–5.

Esta pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM)/Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), conforme CAAE 0012.0.095.000–08.

RESULTADOS

Relações de poder na experiência cotidiana de acesso à saúde na etnia Xukuru do Ororubá

O acesso à saúde em terras indígenas chama a atenção sobretudo em razão da situação geográfca dos territórios13, que possuem características bastante peculiares, como aldeias dispersas e baixa densidade populacional.

A problemática territorial entre os Xukuru é complexa. As garantias de manutenção de seus direitos estão intimamente relacionadas à questão da demarcação da terra e do direito de usufruir do território conforme suas diferentes formas de relações: sociais, políticas e simbólicas.

Espaço e lugar adquirem signifcados distintos na experiência de organização territorial dos coletivos humanos, que os expressam no modo de satisfação de suas necessidades, sejam elas biológicas ou sociais. É nessa perspectiva que Tuan14 observa os sentidos de espaço e lugar nas experiências humanas:

O homem como resultado de sua experiência íntima com seu corpo e com outras pessoas, organiza o espaço a fim de conformá-lo a suas necessidades biológicas e relações sociais. (p. 39)

Em razão disso é que o sair da TI para buscar acesso fora representa, para os Xukuru, a necessidade de ressignifcação cotidiana de um habitus que foi adquirido ao longo de um processo violento de negação do eu e de (re)elaboração de uma identidade que se forja a partir de critérios exteriores. Trata-se da reafrmação de valores que, apesar dos processos de subjetivação a que foram expostos, os Xukuru teimam em alimentar, preservando-os em "seu ser", e que vão para além do que se conhece como costumes e tradições familiares, como afrma Bourdieu15. Um indicativo dessa reafrmação é a apropriação singular que esses indígenas fzeram do seu território, distinguindo-o em três diferentes regiões (Agreste, Serra e Ribeira), segundo suas características ambientais e a organização sociopolítica da etnia16.

Resultante de “estratégias de investimento simbólico"8, essa organização territorial foi incorporada pela gestão da saúde indígena, que distribuiu as equipes de saúde e defniu a responsabi-lidade sanitária delas segundo essa “reprodução biocomunal"16.

Nas relações travadas no processo de busca por serviços de média ou alta complexidade em Pesqueira, as difculda-des de acesso apresentam proporções enormes por se tratarem de serviços localizados "na rua", como os Xukuru se referem à cidade. Ali, a representação social que os "brancos" têm dos índios está frequentemente vinculada a uma imagem negativa associada à retomada de seu território, ocorrida entre os anos de 1980 e 1990.

É fato que o capital étnico mostrou-se efciente no macrocampo da saúde durante o processo de criação do subsistema de saúde indígena. Entretanto, no cotidiano das unidades de saúde situadas fora da TI esse capital não adquire nenhum signifcado positivo, ao contrário, constitui elemento de discriminação e barreiras no acesso.

Para a gestão do DSEI, esse problema está profundamente arraigado a uma certa cultura institucional no âmbito do SUS:

Infelizmente não se alcança essa interação entre o sistema e o subsistema, não é? A gente tem muita difculdade de trabalhar, primeiro porque se criou uma cultura de que [...] se é índio, e se é problema de saúde, quem tem que resolver é [apenas] a FUNASA [DSEI], e não é. O SUS [...] é quem tem a responsabilidade maior com todos os cidadãos brasileiros, não é? [...] [Gestor 01 — DSEI/PE].

Cada campo específco — no caso em questão, o microcampo da atenção à saúde que se realiza num espaço urbano — se reveste de diferentes propriedades segundo as diferentes espécies de capital, em relação às quais as posições dos agentes se defnem, e o acesso aos bens e serviços de que necessitam pode ser facilitado ou difcultado. De fato, para Bourdieu7,

A forma de que se reveste, em cada momento e em cada campo social, o conjunto das distribuições das diferentes espécies de capital [...] defne o estado das relações de força [...] entre agentes objetivamente defnidos pela sua posição nestas relações. Esta posição determina os poderes actuais ou potenciais nos diferentes campos e as probabilidades de acesso aos ganhos específcos que eles ocasionam. (p. 135)

Observa-se aqui uma hierarquia de direitos no acesso à saúde quando a necessidade dos usuários requer a interação entre os dois sistemas. No SUS, a posição dos indígenas se inverte, passando estes à condição de subusuários, já que, ao serem usuários exclusivos de seu subsistema, não experimentam concretamente no SUS o mesmo direito de acesso dos demais usuários.

Essa hierarquia revela-se nos mecanismos de poder utilizados no âmbito dos serviços de saúde do município de Pesqueira, sendo os principais o preconceito e a discriminação institucionalizada contra os Xukuru. Tais barreiras de acesso à saúde não são exclusividades dessa etnia, conforme relata Garnelo17.

Outros aspectos importantes são de caráter político e relativos à correlação de forças do poder local, que, em geral, prejudica os interesses dos grupos indígenas18. No caso de Pesqueira, as relações interétnicas agravaram-se em face das tensões criadas no processo de retomada do território pelos Xukuru.

No microcampo da gestão da vida cotidiana e das relações interpessoais, o capital social também se mostrou efciente no poder de acessar a saúde.

Aí nós vim de lá pra cá no sacrifício [...]. Aí foi tempo que doutora Célia [uma médica conhecida] chegou, aí, não, "a menina tá certa, ela agora vai pro internamento" [...] [Liderança 01 — RSA Agreste].

As redes de pertencimento e o conjunto de conhecimentos e relacionamentos são recursos adicionais dos quais os Xukuru se valem em algumas situações cujas barreiras nos serviços de saúde difcultam a assistência de que necessitam.

Outro aspecto com implicações no acesso à saúde que vale a pena destacar refere-se aos diálogos possíveis entre culturas, tradições e valores dos agentes no interior do microcampo da atenção. Os Xukuru lamentam o fato de os próprios indígenas atribuírem pouco valor às suas marcas e tradições, sobretudo quando se trata de participação em rituais e eventos específcos e utilização de terapêuticas tradicionais de cura.

As pessoas terminaram é... como tem um médico, tem num-sei-quê, tem remédio, tem a farmácia básica, então as pessoa passaram a procurar muito [...] esses medicamentos, e a gente entendeu que isso é ruim porque termina esquecendo [...] [Liderança 02 — RSA Ribeira].

A racionalidade biomédica tem predominado na atenção à saúde desse povo, como de resto se observa em outras etnias19. No caso dos Xukuru, foram registradas queixas frequentes relativas a essas práticas biomédicas e a alta medicalização dos indígenas: “só sabe trazer um monte de comprimido de pressão e dá pro pessoal é o que ela [a médica hoje demitida] sabe fazer" [Liderança 01 — RSA Agreste].

Nota-se aqui uma relação de poder que envolve disputas pelo domínio e imposição do saber reconhecido como legítimo (violência simbólica). Marcadas por relações hierárquicas, as práticas terapêuticas indígenas mais conhecidas são toleradas e até estimuladas em alguns casos, desde que sejam, de um lado, úteis ao sistema, reduzindo a demanda reprimida, e, de outro lado, que operem de forma paralela à prática médica dominante, de modo que não perturbem a terapêutica prescrita.

O sistema terapêutico Xukuru é mais complexo do que se supõe. Formando um cenário "plurimédico", nesse sistema convivem três racionalidades: a biomédica, a medicina popular e a nativa. Esses sistemas são acessados de modo alternado ou simultãneo, e eles operam por meio de interações dinâmicas nas quais seus elementos são apropriados, recriados e ressignifcados20.

Trata-se do acúmulo de um capital cultural que, incorporado e reproduzido por meio de um processo de socialização, é repassado de geração em geração por meio das próprias experiências de situações de doenças vividas. Este processo — constitutivo do habitus — reforça a demarcação das fronteiras da identidade Xukuru e faz frente a um processo crescente de "biomedicalização" da saúde e da vida21.

A política de saúde indígena necessita orientar suas inter-venções à luz das diferenças culturais que marcam a distãncia entre o “mundo indígena e a sociedade envolvente, hegemônica e dominante", conforme lembra Cardoso de Oliveira (p. 40)22. Cabe refetir, portanto, que necessidades de acesso à saúde os povos indígenas entendem como suas, isto é, não são heterônomas, alheias aos princípios que regem seu modo de ser no mundo.

Em muitos casos, observa-se recusa de parte dos indígenas em declarar aos profssionais de saúde (não indígenas) a utilização desses outros recursos terapêuticos como forma de acessar a saúde, porque percebem a não aprovação por parte de muitos desses profssionais, conforme a fala extraída de um dos grupos focais:

[...] Ele [o médico hoje demitido] disse que quando eu tivesse tomado o remédio, eu não tocasse em chá nenhum... erva do mato nenhuma, de jeito nenhum. Ele disse assim: pode ser um que seja tóxico e vai lhe prejudicar. [Grupo Focal — RSA Serra].

Evidencia-se a supremacia do poder médico nesse microcampo da atenção à saúde indígena cujas ações tendem a perpetuar um modelo médico-assistencial hegemônico como estratégia de manutenção e reprodução do capital cultural expresso nesse poder. Acionado como única forma legítima de (saber) lidar com a saúde e a doença em qualquer espaço social, esse poder visa a destituir o usuário indígena de características que substancialmente o diferenciam e o empoderam: o capital cultural e étnico. Nessa perspectiva, a relação médico-paciente tende a constituir-se numa prática de violência simbólica, destituindo a autonomia e a capacidade dos usuários quanto ao modo de “consumir" as ações de saúde de que necessitam.

Outro aspecto relevante para o acesso à saúde refere-se à participação dos Xukuru no ãmbito do subsistema. Este, contudo, é um processo recente na etnia e que vem amadurecendo e se tornando um capital político favorável à melhoria da qualidade na atenção à saúde do território.

As falas de alguns agentes refetem a infuência do capital político da etnia no acesso à saúde.

[...] Eu acho que o povo Xukuru tem um diferencial em relação a outros povos que é justamente o nível de organização. Então embora a FUNASA [o DSEI] tenha aqui os mesmos limites e as mesmas exigências que tem em todas as regiões do Brasil, eu acho que aqui essas defciências se manifestam de uma maneira menos escandalosa, a organização de uma comunidade acaba reduzindo o impacto da inefciência da própria FUNASA [Informante-Chave 01 — CIMI].

Essa percepção está assentada, em grande medida, no modo de organização sociopolítica dos Xukuru, que incorpora à sua estrutura basal os novos instrumentos políticos de controle social vinculados ao modelo de gestão do subsistema de saúde indígena: os Conselhos Distrital e Local de Saúde.

A compreensão da lógica que orienta as práticas dos indígenas frente às relações com o Estado no campo da saúde não pode relevar a parte que compete ao regime tutelar na constituição do habitus Xukuru, que frequentemente se expressa nas ambiguidades de suas práticas. Assim, o sentido da participação dos Xukuru ora evoca certo protagonismo na busca pelos bens e serviços de que necessitam, ora se traduz em oportunas práticas colaboracionistas.

Os gastos com tratamento de saúde constituem outra difculdade de acesso associada às relações de poder. A queixa imperante é a demora na entrega de medicamentos, o que obriga os usuários (quando podem) a comprar:

Eu vou fazer o que?, digo: meu Deus, eu posso até ter um trocadinho, que nem às vezes, às vezes não, eu tomo meu medicamento controlado, é caríssimo, mas eu compro [...] [Usuário 05 — RSA Ribeira].

Conforme observam Diehl e Rech23, os medicamentos representam um dos maiores mercados do mundo; no caso brasileiro, o mercado farmacêutico é um dos setores da economia brasileira que mais cresceram em 2010, sendo que vem se expandindo largamente nos últimos anos24. Esses dados mostram tanto o nível da invasão dos medicamentos25,21 no âmbito da sociedade brasileira quanto a função que cumprem na “medicalização" dos problemas da vida.

No que concerne ao universo das sociedades indígenas, é notória a realidade dessa “invasão". Esse é um importante desafo para o subsistema de saúde, que precisa efetivar uma assistência farmacêutica cuja política de incentivo ao uso racional implique um processo interativo que incorpore em suas ações a racionalidade dos diferentes modelos etiológicos dessas sociedades.

Existem múltiplas explicações para o fenômeno das demandas por medicamentos em áreas indígenas23,26. No caso dos Xukuru, vale lembrar as observações relativas à função que a complementaridade dos sistemas terapêuticos cumpre na estrutura de poder local.

Assim, ao tempo em que potencializa o poder simbólico dos “especialistas de cura", a utilização desse capital cultural pode ser interpretada como estratégia para redução de gastos com os tratamentos médicos. Nesse sentido, obtém-se como ganho adicional o fortalecimento e a reprodução de conteúdos sensíveis — posto que vivenciados em situações de sofrimento e dor — do seu capital étnico.

Nesse sentido, o reconhecimento das necessidades de saúde dos Xukuru deve pautar-se por princípios que reconheçam o habitus da etnia e sua relação com as práticas terapêuticas que demandam e utilizam.

CONCLUSÃO

Visto como um fenômeno relacional, o acesso foi analisado com recursos que evidenciaram aspectos das relações sociais cujo eixo dinâmico consiste nas especifcidades etnopolíticas dos povos indígenas.

As contradições sociais locais, e os confitos que os Xukuru vivenciam em torno da luta pela terra, apresentaram-se como fatores intervenientes no acesso. Essa questão repercutiu em difculdades de acesso às ações de saúde de média e alta complexidade, disponíveis apenas nos serviços de saúde fora da TI, particularmente no município de Pesqueira.

O habitus Xukuru mostrou-se associado ao acesso quando a análise deste pode ser relacionada às suas práticas terapêuticas, às ambiguidades de suas estratégias de participação, suas relações com o órgão gestor da saúde e sua organização sociopolítica.

De igual maneira pode-se evidenciar que os capitais ativos no campo da saúde indígena (social, cultural, étnico, político e simbólico), especifcamente do microespaço da atenção, consti-tuíram recursos de poder associados ao acesso. No caso do capital cultural étnico, viu-se que, acionado fora do campo no qual é operante — a TI indígena, acha-se limitado como recurso de poder, e até redutor do acesso, quando este depende da articulação com o SUS. Foi o caso da barreira de acesso encontrada pelos Xukuru nas unidades de saúde de Pesqueira, em cujo microcampo de poder fcou evidente sua condição de subusuários do SUS.

O capital cultural também se mostrou operante no que tange às práticas de saúde no território, cuja utilização de plantas “do mato" e recursos cosmológicos interage de modo recalcitrante com o sistema médico hegemônico, revelando que o acesso à saúde não pode ser pensado apenas como acesso ao sistema de saúde ofertado e operado pelos “brancos".

O estudo trouxe à luz a violência simbólica expressa no modelo de saúde praticado pelo subsistema na TI Xukuru, sendo uma de suas expressões mais visíveis a falta de reco-nhecimento da identidade indígena e do seu modo próprio de acessar a saúde. Trata-se de um modelo cuja prática adotada “na ponta" do sistema revelou-se impermeável a aspectos que — intervenientes no modo de acessar a saúde que os indígenas buscam — estão relacionados ao habitus que orienta e constituiu o “ser Xukuru" e seu modo de se relacionar com a saúde e a doença, a vida e a morte.

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