Introdução

A violência contra a mulher, pela gravidade de suas consequências físicas, mentais e sociais, por sua elevada morbimortalidade, que, segundo a OMS, atinge proporções epidêmicas¹, pela forte carga de sofrimento que provoca, pelos altos custos gerados ao sistema de saúde é considerada importante problema de saúde pública. Ela é, em grande parte, motivada por preconceitos e discriminação de gênero, que interferem na definição, elaboração e execução de estratégias efetivas para seu equacionamento². Podem ocasionar situações indesejáveis nas práticas dos serviços de saúde. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher destaca, inclusive, que “as questões de gênero devem ser consideradas como um dos determinantes da saúde na formulação das políticas públicas”³.

A identidade de gênero implica na percepção que se tem sobre ser homem ou mulher, ou seja, como a pessoa se reconhece, conforme os atributos e papéis sociais que são atribuídos ao gênero masculino e feminino. Trata-se de uma construção social e cultural, sendo distinta da de sexo, que corresponde à condição biológica, no qual a anatomia do corpo irá definir o sexo masculino ou feminino⁴.

Compreende-se como estereótipo “um processo de formação de impressão, que constitui um conjunto de avaliações afetivas, morais e instrumentais, elaboradas em relação a um indivíduo. Esse conjunto possui a capacidade de orientar o percebedor em suas relações com o meio social”⁵. Já sexismo é “um conjunto de estereótipos quanto à aparência, atos, habilidades, emoções e papel apropriado na sociedade, de acordo com o gênero. Apesar de também estereotipar o homem, mais frequentemente reflete preconceitos contra o gênero feminino”⁶. O sexismo ocorre em dimensões ambivalentes: o hostil e o benévolo. O primeiro é a demonstração do preconceito com as mulheres de maneira explícita, “evidenciando crenças e práticas típicas de pessoas que consideram as mulheres inferiores aos homens, bem como refletindo antipatia e intolerância em relação ao seu papel como figura de poder e decisão”. Já o segundo se expressa por atitudes aparentemente não preconceituosas, manifestas por um tom subjetivamente positivo, que define para a mulher uma identidade dependente, frágil, sensível, que necessita de amparo e atenção do homem⁷. Estas manifestações do preconceito se associam a fatores como gênero^8,9, à escolaridade^10,11, ao apego ao conservadorismo, à religiosidade cristã¹², ao consumo de bebidas alcoólicas e drogas ilegais¹³.

Concepções sexistas e de estereótipos de gênero entre os profissionais de saúde podem orientar práticas discriminativas e preconceituosas. Preconceitos arraigados e a reiteração das desigualdades, relacionados à construção das identidades de gênero, podem ser evidenciados no exercício cotidiano das equipes de saúde⁵. Essas construções se refletem na privação da atenção à saúde das mulheres, prejudicando o seu acolhimento e cuidados essenciais, o que dificulta o zelo integral das equipes às usuárias⁷. As identidades de gênero determinam, além de atitudes do profissional, seu modo de enfrentar e agir perante os problemas. É importante ressaltar que elas resultam de um processo histórico e ideológico, que tem a figura masculina como referência central em toda a sociedade⁵. “Diferenças desnecessárias, injustas e evitáveis entre homens e mulheres em relação às oportunidades de desfrutar a saúde e as probabilidades de adoecer, descapacitar-se ou morrer por causas preveníveis” se incluem nas desigualdades entre os gêneros¹⁴.

Da mesma maneira que diferentes populações estão expostas a variados tipos e graus de risco, mulheres e homens, em função da organização social das relações de gênero, também estão expostos a padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte. A mulher encontra barreiras e iniquidades no acesso ao sistema de saúde. São comuns as dificuldades para obtenção de suporte para métodos contraceptivos, para a atenção pré-natal e puerpério¹⁵. Também nas situações de violências, tanto as de origem familiar como as provenientes de outras fontes, os serviços de saúde, na maioria das vezes, não costumam ser capazes de apresentar respostas adequadas⁵. Não é incomum que nos casos de violência contra a mulher, “a vítima seja considerada culpada pela agressão e o preconceito entre os profissionais de saúde promova uma nova ofensa à mulher”¹⁶. Os trabalhadores de saúde, notadamente nas situações em que a mulher é vítima de violência, devem exercer suas atividades com o emprego de procedimentos adequados para a sua atenção, garantindo a confidencialidade e o acesso a serviços especializados, físicos, mentais e jurídicos¹. Além disto, existem estudos que mostram que o atendimento hospitalar das pessoas do sexo feminino apresenta iniquidades em relação ao do homem tanto em relação à indicação de procedimentos, como na qualidade da execução dos mesmos^1,17,18.

O Sistema Único de Saúde (SUS) considera que os serviços da Estratégia Saúde da Família (ESF) são a porta de entrada do Sistema. Busca-se a construção de laços entre profissionais e usuários a partir do estabelecimento de territórios com população adscrita. Pelo estreitamento deste relacionamento vêm à tona situações, que fazem parte daquelas mediadas pela saúde e que outrora eram omitidas, como é o caso da violência doméstica¹⁹. Esta, apesar de poder causar danos a todos os componentes da família, tem na mulher sua principal vítima²⁰. Pelas diretrizes do SUS, são os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) que devem ter o primeiro contato com as situações de violência contra a mulher. Diante disto, é imprescindível que se compreenda a percepção dos profissionais de saúde da construção social da identidade de gênero e da violência contra a mulher, para que suas ações em saúde possam ser adequadas e resolutivas. A detecção de sexismo e de outros estereótipos e preconceitos junto a trabalhadores de saúde, a compreensão de seus determinantes, são fundamentais para que haja melhor acolhimento e equacionamento das necessidades de saúde da mulher pelos profissionais de saúde. A presença de sexismo e estereótipos de gênero por parte dos profissionais da ESF poderá agravar, ao invés de obter ações integrais humanizadas e resolutivas, os casos da violência contra a mulher.

O objetivo deste trabalho foi o de pesquisar a existência de preconceitos contra a mulher em trabalhadores da Atenção Primária em Saúde e identificar fatores a eles associados.

Métodos

Resultados

A amostra era composta principalmente por mulheres (89,0%), sendo que 58,9% tinha mais de 35 anos. A maior parte dos trabalhadores havia cursado o ensino médio ou técnico (78,5%). Se declararam brancos 79,8% do total da amostra. Quanto à religião, 70,6% eram católicos. Foram 77,9% os que informaram ter companheiro (a). A maior parte dos trabalhadores (54,0%) morava num bairro diferente daquele onde se situava a Unidade de Saúde, 52,1% residiam com seus cônjuges e 20,9% com os pais. A maioria dos profissionais exerciam funções na área de atenção à saúde (69,9%). Os demais, trabalhavam na área administrativa ou como auxiliares de serviço. Todos tinham contato direto com os usuários do serviço. A renda familiar de 94,5% era de no máximo 5 salários mínimos mensais, 71,1% exerciam suas funções há mais de um ano, com 97,5% atuando em serviços da região urbana. Houve um total de 38 profissionais de saúde que se declararam tabagistas (23,3%) e 43 (26,4%) consumiam bebidas alcoólicas (Tabela 1).

O questionário Estereótipos de Gênero apresentou um escore médio de 15,07; que corresponde a 53,8% do maior escore possível (Tabela 2). Dois de seus itens obtiveram uma pontuação inferior a 50,0% do possível. Estas questões eram referentes à possibilidade de o homem exercer mal tratos e agressão física. Cinco apresentaram um escore mais elevado do que metade dos pontos possíveis e duas destas superiores a 70% e correspondiam a afirmativas de que os homens ao se interessarem por mulheres buscam sexo e de que as mulheres procuram romance. No Inventário de Sexismo Ambivalente (Tabelas 2, 3 e 4) o componente Hostil obteve média de 32,03 (58,2% do valor mais alto). A grande maioria dos itens desta dimensão apresentaram escore maior que a metade da pontuação possível, a única exceção foi a que afirmava que as mulheres interpretavam expressões inocentes como sexistas, dando como exemplo deste tipo de enunciado “as vezes é certo um homem bater em uma mulher”. A que obteve maior número de pontos (73,7%) era a que colocava que as mulheres se “insinuam sensualmente para os homens e depois rejeitam seus avanços ou ‘cantadas”. As demais ficaram entre 50 e 70%. A dimensão Benévola apresentou o escore médio de 35,23 de média (64,1% da pontuação). Houve sete questões que ultrapassaram 60% dos valores máximos. Destas, quatro ultrapassaram 70,0%. Somente uma que foi inferior a 50,0% (“Em caso de grandes ou pequenos acidentes, as mulheres devem ser resgatadas antes que os homens”).

A Tabela 3 mostra que ao se calcular os escores estratificados do Sexismo Hostil por variáveis sociodemográficas, “ser de outra religião” (diferente da católica ou evangélicas) foi a que obteve menor escore médio com 49,6% da pontuação possível. O valor mais alto encontrado foi para os que cursaram apenas o Ensino Fundamental, com 67,3% do escore máximo, para Sexismo Benévolo. Com exceção da variável já citada, todos os escores médios, quando categorizados por variáveis sociodemográficas mostraram valores acima de 50,0% da pontuação máxima.

A Tabela 5 indica que Estereótipos de Gênero não se associou de maneira significante a nenhuma das variáveis sociodemográficas e de saúde.

Sexismo Hostil (Tabela 4) estava associado a Sexo (p < 0,001), com os homens apresentando um escore superior ao das mulheres. Quando se estratificou esta variável por sexo e raça, encontrou-se que os homens brancos tiveram um escore médio (37,1; DP = 7,3) maior que o das mulheres brancas (31,5; DP = 5,8); achado que foi estatisticamente significante (p = 0,01). Não brancos também apresentaram médias mais elevadas entre os homens (p = 0,03). Não se encontrou diferenças significantes ao se comparar homens brancos com não brancos, nem ao se fazer o mesmo entre as mulheres. O Sexismo Hostil também se associou significantemente a Religião, sendo que os evangélicos foram os mais sexistas hostis, vindo em seguida católicos e, por último, outras (p = 0,048). Este tipo de comportamento também predominou de maneira significante (p = 0,025) entre os usuários de bebidas alcoólicas (escore = 33,84) em relação aos demais trabalhadores (escore = 31,38). Outras variáveis como faixa etária, escolaridade, cor referida, situação conjugal, residência com o cônjuge, tipo de função no serviço de saúde, renda, tempo de serviço, tabagismo, não apresentaram diferenças significativas.

Na Tabela 4 pode-se observar que o Sexismo Benevolente se associou significantemente à escolaridade: os que apenas fizeram o curso fundamental eram os de maior escore; à religião, com os evangélicos novamente apresentando valores mais elevados; ao tipo de trabalho exercido no serviço de saúde, quando os atuantes em serviços gerais eram os mais sexistas benévolos. As demais variáveis sociodemográficas não apresentaram diferenças estatisticamente significantes neste construto.

Discussão

O perfil sociodemográfico dos componentes da amostra deste estudo correspondeu às características de profissionais de APS encontradas em outros trabalhos^26,27.

As três escalas usadas (Estereótipos de Gênero, Sexismo Hostil e Sexismo Benévolo) não têm pontos de corte definidos. Os autores informam que quanto mais alta a pontuação, mais preconceitos existem. Nesta pesquisa, todas elas se apresentaram elevadas, indicando a existência do preconceito contra a mulher entre os trabalhadores em saúde. O componente Benevolente do Sexismo foi o que apresentou médias mais elevadas. Isso aconteceu, possivelmente, pelo fato dele se apresentar como “atitude positiva, aparentemente não preconceituosa em relação à mulher, evidenciando o sentido paternalista que a descreve como pessoa frágil, que necessita atenção, mas que também pode complementar o homem”²⁸. Os efeitos nefastos do sexismo hostil são incontestáveis, entretanto, há menor reconhecimento social das consequências negativas do sexismo benevolente.

Ao se estudar especificamente Estereótipos de Gênero, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes ao se estratificar os escores obtidos em cada item pelas variáveis sociodemográficas. Entretanto, estes estereótipos estavam presentes, pois a pontuação obtida era elevada (mais que 50,0% dos seus valores máximos, exceto para uma variável), não importando a estratificação que fosse efetuada. Sexismo e Estereótipos de Gênero aumentam o risco da violência contra a mulher^6,28. No setor saúde, muitas vezes, acontecem abusos, maus tratos, negligência, abandono, atraso, desrespeito, quebra de confidencialidade, desconsideração da autonomia, realização de procedimentos dolorosos e desnecessários afetando mulheres²⁹. Trabalhadores de saúde preconceituosos ao atuarem, podem trazer danos e prejuízos às usuárias dos serviços e a toda a organização do Sistema. Os profissionais, para desenvolverem ações efetivas e humanizadas e atuarem com interesse, diálogo, resolutividade, necessitam preparo para lidar com questões sociais e subjetivas presentes nas práticas do serviço. A Atenção Primária à Saúde e a Estratégia da Saúde da Família, são embasadas nos atributos de Acesso, Longitudinalidade, Integralidade, Coordenação, Competência Cultural³⁰, bem como, no Acolhimento e no Vínculo³¹. Esses atributos se tornam impraticáveis na presença de Sexismo e Preconceito, ainda mais levando-se em conta que a maioria do público da APS é constituído por mulheres³².

É importante destacar a estratificação dos EG pela variável sexo. Tanto homens, como mulheres obtiveram escores elevados, sem diferença significativa entre eles. Este fato indica que ambos apresentam estereótipos quanto ao gênero. Estereótipos do feminino são mais comuns entre os homens, mas também pode ocorrer entre as mulheres^8,9. Tal achado pode estar indicando a possiblidade de discriminação das usuárias, mesmo em situações em que elas, quando buscassem o serviço de saúde, optassem por serem atendidas por profissionais do mesmo sexo.

Entretanto, é importante lembrar que a escala Estereótipos de Gênero é composta por apenas sete itens, insuficientes para avaliar toda complexidade deste construto. O instrumento produz resultados de precisão limitada, indicados para fins de triagem²⁸, devendo ser discutidos com cautela.

Ao se estudar o Sexismo Hostil verificou-se que tanto os homens como as mulheres apresentavam pontuação indicativa da presença do preconceito. Entretanto, os homens foram significantemente mais hostis do que as mulheres.

Estudos mostram que preconceitos de gênero e raça se associam^33,34. O fato de a maioria dos trabalhadores ser de cor branca poderia também estar contribuindo para a detecção do sexismo hostil em homens e mulheres. Entretanto, a estratificação dos escores do sexismo hostil por sexo e cor não mostrou diferenças entre homens brancos e não brancos, nem entre estes dois grupos nas mulheres. A detecção das inter-relações entre sexismo e racismo pode não ter ocorrido, neste estudo, devido à complexidade e multidimensionalidade deste construto³⁴. Os instrumentos utilizados não estavam voltados à identificação destas questões. Outro fator que deve ser levado em conta é a composição étnica da população usuária dos serviços pesquisados. Provavelmente, ela era distinta da dos participantes da pesquisa, com uma maior proporção de não brancos, o que pode ter influenciado as respostas obtidas.

Houve diferenças significantes em relação ao sexismo hostil conforme a religião do profissional de saúde. Enquanto católicos e evangélicos tiveram escores elevados, indicando uma posição sexista hostil, os de outras religiões apresentaram uma média um pouco abaixo da metade dos pontos possíveis. As religiões têm sido apontadas como espaço de reprodução de relações sexistas e desiguais entre mulheres e homens, favorecendo sempre os últimos³⁵. Mickolajczac e Pietrzak¹² relacionaram a prática da religião católica com a presença do sexismo benévolo, mas não com a do hostil, diferentemente deste estudo. Na realidade brasileira, evangélicos e católicos, tradicionalmente, assumem valores conservadores em relação à família, sexualidade e costumes¹¹. As religiões de inserção afro-brasileira apresentam um maior respeito aos valores e crenças dos seus seguidores^36,37.

Aqueles que tinham o hábito de consumir bebidas alcoólicas mostraram escores significativamente maiores para o Sexismo Hostil do que os não usuários. Este achado reforça o uso do álcool como fator desencadeante de episódios de sexismo hostil^13,38. Ele também é associado à violência contra as mulheres³⁹.

De todos os construtos, o Sexismo Benévolo foi o de escores mais elevados. No geral, a sua pontuação correspondeu, em média, a valores acima de 60,0% dos pontos possíveis.

Todas as categorias sociodemográficas, pelas pontuações apresentadas, podem ser consideradas Sexistas Benévolas. Entretanto, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em três delas: Escolaridade, Religião e Tipo de Trabalho. Não ocorreram diferenças entre homens e mulheres, fato observado em outros estudos^10,40. Como se discutiu nos outros construtos, ambos foram sexistas benévolos.

Quanto menor a escolaridade, maior foi o grau de sexismo benévolo^10,41. Os trabalhadores de escolaridade fundamental foram significantemente mais preconceituosos que os de nível médio e/ou técnico.

O tipo de religião, como ocorreu no componente Hostil, também se associou à forma Benevolente, só que com escores mais elevados. A maior pontuação dos católicos e dos evangélicos confirmaram a alta presença do Sexismo Benévolo nos grupos de orientação cristã em relação aos demais. Essa relação é geralmente mediada pelo apego ao conservadorismo, cujos valores se associam a visões do mundo presentes nas religiões cristãs¹².

Os trabalhadores, cujas práticas eram as de Atenção à Saúde, eram significantemente menos Sexistas Benévolos que os Administrativos e que os de Serviços Gerais. Tal fato pode estar associado à presença de uma maior escolaridade, ou por este tipo de profissional receber maiores ofertas de reciclagens e treinamentos, bem como por terem uma atuação direta junto ao usuário, o que poderia trazer-lhes motivações mais humanísticas. Entretanto, apesar da diferença estatística, todos eles apresentaram escores elevados, superiores a 60,0% dos pontos possíveis. O primeiro contato que uma usuária tem ao chegar em um serviço de APS é, geralmente, com técnicos e auxiliares de enfermagem, que costumam ser os responsáveis pelo acolhimento. Entretanto, existem situações em que tal função é desempenhada por funcionário administrativo. Nos dois casos, se a demanda de quem procura o serviço for potencialmente desencadeante do preconceito e se quem a atende for sexista, atitudes contrárias ao direito à saúde, ao atendimento humanizado, ao respeito ao usuário podem ocorrer.

Conclusões

Os resultados deste trabalho apontam que os profissionais de saúde portavam Estereótipos de Gênero, Sexismo Hostil e Benevolente. Eles se associaram a variáveis que mostraram que estes fenômenos se inseriram em situações sociais que extrapolam os serviços de saúde e são questões que devem ser enfrentadas por toda a sociedade.

Nos serviços de saúde, a existência de preconceito contra a mulher é inaceitável em qualquer circunstância. A sua ocorrência nas práticas da Atenção Primária em Saúde não é admissível, pois agrava as iniquidades já existentes. Os próprios trabalhadores podem se tornar causadores de problemas. Indivíduos sexistas, estereotipados, não são capazes de desempenhar o papel ético de proteção a usuários do SUS, não cumprindo sua função de “proteger seres e entes vivos contra ameaças que podem prejudicar de maneira irreversível suas existências”⁴². Populações de mulheres, vítimas de violência ou de outros agravos, estarão expostas a atitudes danosas, hostis, com prejuízos nas esferas mental, física, moral, espiritual e de cidadania.

Os achados deste estudo levantam a possibilidade de novas pesquisa. Novos aspectos do problema poderão ser levantados dando-se voz às usuárias ou ainda, abordando questões sobre as práticas de saúde desenvolvidas, a existência ou não da educação continuada, relações de trabalho, inserção social entre outros, aprofundando as questões aqui discutidas.

Políticas públicas antissexistas, que levem em conta a área da saúde, devem ser estabelecidas a curto prazo, envolvendo a condenação de atitudes preconceituosas de forma cotidiana, bem como, ações de educação continuada para os trabalhadores da área.