Políticas e políticas

Na dimensão política (politcs), a autonomia municipal advinda do processo de descentralização – com consequente fragmentação do sistema – é vista como principal entrave à organização regional dos serviços. Problema cuja solução não se dissocia do desafio próprio que o arcabouço jurídico federativo imprime. A cultura política de negociação em detrimento do planejamento, e de tendência clientelista, é observação comum. Na dimensão das políticas (policies), fica patente a influência da indução normativa federal, responsável por orientar a política regional na maioria dos estados pelo princípio da equidade – no âmbito particular do acesso e desigualdades de financiamento –, e aumento da capacidade instalada. Entretanto, essa indução se vê debilitada no passar do tempo por motivos variados: dificuldade em incrementar o estímulo de modo continuado e proporcional às novas necessidades do fortalecimento do processo regional – o subfinanciamento é consenso; fragmentação das pastas do Ministério da Saúde envolvidas; imprecisão normativa; e iniciativas com baixa perspectiva sistêmica.

Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

Categoria onipresente, as SMS, principais responsáveis pelo pressuposto da gestão cooperativa, solidária e de interdependência regional, são vistas como estruturas burocráticas de perfil centralizador. Sua atuação é ainda prejudicada pela descontinuidade política decorrente da rotatividade de secretários. A fragilidade técnica é talvez seu maior ponto de vulnerabilidade. O CONASEMS aparece citado como importante apoiador no processo regional.

Secretaria Estadual de Saúde (SES)

Como regra, a esfera estadual é vista como o parceiro ausente. Há certo clamor para que as SES assumam maior papel de liderança na coordenação do processo regional, com presença efetiva na regulação, mediação e negociação. Entretanto, é reconhecida sua fragilidade estrutural e técnica para este novo protagonismo.

Colegiados Intergestores Regionais (CIR/CGR)

As instâncias regionais são amplamente valorizadas como espaço político inovador e de governança regional. Mas, naturalmente moldadas na amplitude política de uma democracia em consolidação e seus temperos históricos, ressentem-se da dificuldade em superar a reprodução da cultura política municipal e seus acentuados interesses eleitorais, clientelistas e corporativos. Com isto, infere-se que a regionalização da saúde sofre mais influência da dinâmica política e social abrangente, e seu acúmulo histórico, do que da política de saúde especificamente.

Mix estado/mercado (público/privado)

Mais do que coexistência, a interdependência entre Estado e mercado é uma característica disseminada pelo país. Embora apresente regiões com maior ou menor predominância nessa composição, não há um padrão definido pelo país. É consensual a incapacidade do gestor em regular o setor privado contratado, cuja forte influência se dá pela capacidade instalada, participação nos processos de decisão e múltiplos vínculos profissionais.

Instrumentos

A falta de cultura de planejamento é outro forte consenso, obstaculizado ainda mais pela debilidade dos instrumentos disponíveis: o Plano de Saúde é trabalhado de modo formal e simbólico; o PDR contaminado pela política menor; e a PPI obstada pelo subfinanciamento e disputas intermunicipais. Os instrumentos jurídicos de garantia das pactuações são débeis, praticamente ausentes nas dimensões metropolitana, interestadual e fronteiriça. O desenvolvimento de ferramentas eficazes de coordenação, regulação e planejamento é disposto como um dos principais desafios à governança regional.

Regulação

Embora expressão corriqueira, a realidade é que falta clareza sobre o sentido mais abrangente do termo. De pragmático é assinalada a dificuldade geral de regulação de fluxos regionais, comumente referida pelos municípios mais estruturados como “invasão”.

Homogeneidade discursiva

Mesmo que se trate do exercício de funções semelhantes, é mais do que notável a homogeneidade e a regularidade do corpo discursivo revisado, independente do tempo, dimensão e região analisada – e que se remete mesmo a estudos anteriores ao Pacto pela Saúde^33,45. Característica de certa forma esperada, até porque a indução normativa federal determina certa coesão entre a atuação dos entes, revelando dificuldades técnicas comuns. Fóruns e representações nacionais, à exemplo de CONASS e CONASEMS, também participam nessa correspondência. Mas, é como se um grande resumo dessa literatura revisada tivesse sido encomendado no ensaio produzido por uma reunião de Secretários de Saúde municipais¹⁷ – no sentido da ideia de “isomorfismo organizacional”⁴⁶ –, mas sem querer aqui adentrar pela abordagem institucionalista.

Uma primeira indução é que a coesão geográfica e temporal do conjunto de estudos revela substancial validade externa das categorias revisadas; de forma a assumir esse corpo discursivo como uma representação comum do discurso gerencial no processo de regionalização do SUS em todo país. A consequência mais imediata é reforçar o crédito de que os fenômenos mencionados são realmente inegáveis e importantes ao processo regional de sul a norte.

Mas isso não exclui a possibilidade de que o olhar de pesquisa esteja em sua maioria voltado para o mesmo lado, despercebendo possíveis variações do cenário (a escolha dos atores-chaves e do roteiro é opção da pesquisa – e quem pergunta não só apenas conhece parte da resposta como influencia no direcionamento do discurso). Por exemplo, apenas dois trabalhos fazem menção à perspectiva de uma regionalização intersetorial, contudo sem aprofundar os méritos^25,35. O papel do prestador, em especial dos hospitais, ou questões tecnológicas e de inovação estão amplamente encobertos.

Essa baixa variação discursiva nos últimos anos também fortalece indícios de que na sequencia da inflexão promovida pelas NOAS, e mais fortemente pelo Pacto pela Saúde, o processo regional atingiu há algum tempo uma espécie de platô político. Uma das causas mais fáceis de elencar seria a insuficiência de novos estímulos – diga-se recursos – para superar os estágios alcançados. A onipresença da queixa de subfinanciamento é autoexplicativa.

A esfera estadual, por sua vez, agrega pouco no cômputo global, na maioria das vezes tida como omissa, algumas como entrave. No entanto, a fragilidade técnica do ente municipal – mas também estadual – surge como um dos entraves mais categóricos do processo de regionalização no país; sem dúvida com reflexo na percebida vulnerabilidade e burocratização dos CGR/CIR.

De modo geral, as categorias temáticas resultantes são de compreensão imediata, sendo desnecessário estender discussões específicas sobre cada uma. Entretanto, a dimensão e a perenidade desse conjunto em diálogo com o contexto histórico-estrutural do país permite aprofundar as análises em categorias analíticas mais robustas, realizadas a seguir.

Regionalização, descentralização e re-centralização

Há uma crítica renitente à participação da SES no processo regional. Embora seu enunciado tenha origem no âmbito da regionalização, o problema é anterior e se remete ao processo de descentralização^4,5. Provavelmente, com influências mais abrangentes e antigas, pois o desenho da polarização entre municípios e federação já havia sido caracterizada na política varguista⁴⁷. Uma questão, portanto, é saber em que medida o processo regional depende também da atualização da questão federativa.

Sabe-se que a municipalização trouxe um padrão mais democrático de governança local^48,49. Mas, inversamente, é conhecido o problema da descentralização com a iniquidade regional, burocratização e politização dos níveis locais, ao mesmo tempo em que dificulta a regulação do nível central⁶, justamente as motivações para o fortalecimento da questão regional no país.

Os estados brasileiros alcançaram estágios diferenciados de descentralização na saúde, o que se traduz em particular no grau de controle sobre a média e a alta complexidade (MAC), definindo posição privilegiada ao hospital de referência na organização do sistema. O papel que esse hospital exerce na governança regional é ainda pouco compreendido no processo de regionalização¹⁴. Há certa percepção de que os estados que mais avançaram na descentralização dos seus sistemas de saúde têm hoje mais dificuldade em regular o processo regional, o que levantaria a possibilidade de que algum grau de recentralização poderia ser benéfico em alguns casos (questão certamente incompleta, uma vez que São Paulo detém considerável componente da MAC e é também visto como elo frágil do processo). Balança em que se pesam continuamente medidas estruturais e não estruturais na busca de um equilíbrio dinâmico¹⁰.

Necessidades municipais e a regionalização

A gestão municipal é amplamente interpretada como um elo frágil e dificultador do processo regional, questão que naturalmente embute a ideia de que a melhoria técnica do quadro municipal impactaria na capacidade regional. Sem dúvida, mas, de fato, os estudos não avançam em uma questão nuclear: porque essa fragilidade não dá mostras de reversão ao longo do tempo? Não parece ser apenas um problema do ‘como fazer’, algo para o qual alguém logo sugeriria cursos técnicos, de especialização e afins, ou apenas ligada à rotatividade.

Sob outro olhar, pode ser aventado que o foco das análises esteja demasiadamente concentrado no conteúdo regional da reforma, na formação de redes, na assistência, em detrimento dos atores envolvidos⁵⁰. Aqui pensando especificamente em inverter a perspectiva da visada para o município como ator principal interessado na regionalização e suas próprias necessidades (e não na ‘regionalização’ interessada no município). Deste novo ponto de vista, aparentemente paradoxal, parece despontar a necessidade de apoio, reforço e investimento na gestão municipal como parte inerente das próprias políticas de regionalização. Questão que releva também a discussão do papel do COSEMS, ator pouco rememorado nos estudos, mas sempre de forma positiva.

A indução exitosa da capacidade técnica municipal é uma possibilidade histórica concreta⁵¹. Fica o desafio de se pensar um modelo de indução que fortaleça tecnicamente município e região em paralelo, e em período de tempo aceitável. É como se necessitasse – e se necessita – entrar em uma sociedade pós-industrial, sem antes experimentar a industrialização; ou entrar em uma administração pública moderna, sem antes experimentar uma administração burocrática eficiente.

Em posição serena e reflexiva, Gilles Dussault⁵² assinala aquela que lhe parece a maior diferença gerencial entre as culturas anglo-saxãs e latinas: “o grau de profissionalização e correspondente despolitização da gestão dos serviços de saúde e, em geral, dos serviços públicos”; aliada a uma tradição de formação em gestão e favorecimento da nomeação meritocrática, especialmente “para postos de direção em que esta resulta das competências e experiências que correspondem às exigências específicas da função”.

Mas, se a necessidade de maior foco nas necessidades municipais, favorecimento de carreiras de gestão e escolhas gerenciais mais apropriadas fornecem parte da resposta, outra característica particular da política brasileira, discutida a seguir, também contribui para determinar a abrangência e a perenidade da incapacidade municipal revelada nas pesquisas.

Planejamento: juntando as partes

O argumento desenvolvido aqui se beneficia da análise de Vargas et al.¹⁶, na qual observam que os desafios da regionalização da saúde no Brasil reúnem quatros maiores categorias de análise:

Não é o caso de rediscuti-las, senão remeter os interessados à discussão original. Mas, aqui interessa observar que essas categorias não se dispõem no mesmo plano histórico de análise; de forma que é possível discriminar uma hierarquia do tipo causa e consequência entre elas. Nesse raciocínio a cultura política de consenso mediado por negociação, em relação inversa com a política baseada em planejamento, ganha anterioridade às demais – muito particularmente quando contextualizada às tradições do modelo de negociação política no país (barganha), apontadas extensivamente desde Oliveira Viana⁵³, Victor Nunes Leal⁵⁴, ou Rodolfo Mascarenhas⁵⁵, este na especificidade paulista da saúde pública.

Vargas et al.¹⁶ trazem um problema essencial ao debate. No pragmatismo norte-americano, por exemplo, são antigos os exemplos de como a questão metropolitana e regional ligada à saúde pública encontram-se primariamente no âmbito do planejamento e não da barganha política⁵⁶.

Em nosso histórico sanitário, um tanto tributário dessa formação pragmática, Barros Barreto⁵⁷, principal responsável pela conformação sanitária do país na primeira metade do século XX, já chamava a atenção para a necessidade do planejamento da distribuição dos serviços de saúde no interior do país, atento ao que viria ser abordado como integração intersetorial. Em termos de cultura institucional, a Fundação SESP, de forte influência norte-americana, foi quem mais insistiu na necessidade da organização racional, planejamento e integração dos serviços de saúde entre nós^3,55-58 – escola fortemente combatida com a ascensão do pensamento político crítico que culminaria na Saúde Coletiva. Entre as principais motivações, justamente a contraposição ao que se via como uma cultura eminentemente técnica que desconsiderava a importância estratégica da intencionalidade política no planejamento. De todo modo, embora se possa pensar nas repercussões específicas desta ruptura na formação em saúde pública, os resultados revisados sugerem que a dinâmica regional diz mais respeito à cultura social e política aberta do que à questão setorial da saúde propriamente^16,35. Notadamente uma cultura político-administrativa com dificuldades de planejamentos virtuosos de longo alcance².

Mas, como interpretar a perenidade dessa deficiência em planificação? Uma questão central é que em última análise a lógica da barganha mantém a ideia de planejamento em saúde eminentemente subordinada ao rol de possibilidades restantes da negociação política – de condições desiguais entre os municípios. Desequilíbrio que aniquila a própria concepção de planejamento (como aprimorar um conceito mutilado?). Completa-se assim um círculo vicioso composto pela baixa qualificação técnica e gerencial, alta rotatividade profissional e esvaziamento do sentido de planejamento. Enfim, numa reafirmação de que a categoria do primado da negociação política sobre o planejamento acaba por subordinar as demais elaboradas. Um contexto certamente pouco favorável ao desenvolvimento de ferramentas efetivas e inovadoras de planejamento regional e, por conseguinte, à superação dos limites alcançados pela inovação das novas instâncias regionais. Contribui ainda para compreender a baixa possibilidade de reversão do modelo de planejamento sobre a oferta – obviamente prioridade quando a negociação vem primeiro – para outro sobre a demanda, capaz de conduzir o setor privado complementar a aderir aos objetivos precípuos do SUS.