Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbidade e de mortalidade prematura no mundo, comprometendo significativos recursos privados e públicos.¹ Programas de políticas públicas são focados na prevenção e na modificação de fatores de risco tradicionais (hipertensão, dislipidemia, tabagismo e diabetes mellitus), os quais são a base de todos os modelos de predição de risco cardiovascular. No entanto, a identificação de novos fatores de risco e/ou marcadores para DCV é importante para melhor compreensão de alguns eventos clínicos que não podem ser explicados pelos fatores de risco clássicos.

Novos biomarcadores envolvem parâmetros bioquímicos mensuráveis no soro ou no plasma. Contudo, o colesterol associado à lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e o colesterol associado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) ainda são as principais lipoproteínas monitoradas para estimar o risco cardiovascular em adultos.² Atualmente, biomarcadores associados com funcionalidade e estrutura das lipoproteínas - tal como seu tamanho (pequeno, intermediário, grande, e fenótipos A e B) - antioxidantes (tocoferol, carotenoides), apolipoproteínas (Apo B, AI, CII, J, F) e enzimas (Lp-PLA₂, ACAT) têm sido estudados.^3-5 Particularmente, partículas pequenas e densas de LDL têm sido amplamente descritas por suas propriedades pró-aterogênicas. Essa partícula migra para o espaço subendotelial mais facilmente, recruta e ativa macrófagos, causando sua transformação em células espumosas e gerando estrias gordurosas, uma marca da aterosclerose.⁴ Ao contrário dos mecanismos aterogênicos bem estabelecidos do LDL, o papel funcional do tamanho do HDL ainda é controverso. Partículas pequenas de HDL são descritas como mais antioxidantes, anti-inflamatórias e com maior capacidade de promover a saída de colesterol das células.⁶ Por outro lado, Woudberg et al.,⁷ mostraram que a obesidade esteve associada com diminuição das subclasses de partículas grandes de HDL. Muitos desse biomarcadores são caros, requerem métodos tecnicamente sofisticados e apresentam uso limitado na atenção primária à saúde e na prevenção de doenças.

O Produto da Acumulação Lipídica (LAP) foi proposto como um índice simples, barato e preciso para estimar o risco cardiovascular⁸ e mortalidade por todas as causas.⁹ Esse índice combina parâmetros antropométricos (circunferência da cintura, CC) e bioquímicos (triglicerídeos de jejum, TG), conectando mudanças anatômicas a mudanças fisiológicas associadas com acúmulo aumentado de gordura corporal em adultos. Kahn,¹⁰ observou no terceiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) o efeito negativo da CC, possivelmente relacionado com partículas pequenas e densas de LDL, embora a medida do tamanho de sua partícula não tenha sido diretamente realizada. A validade e a superioridade do LAP em identificar risco cardiovascular, síndrome metabólica, e resistência insulínica foram comparadas com as do índice de massa corporal (IMC), CC e relação cintura quadril.^9-13 Apesar do impacto negativo do LAP no metabolismo de glicose, avaliado principalmente em mulheres pós-menopausa^13,14 e mulheres com ovário policístico,^15,16 sua associação com o tamanho das lipoproteínas não foi diretamente avaliada.

Estudos prévios baseados no LAP confirmaram sua associação com fatores de risco clássicos para DCV.^17-20 Portanto, o objetivo deste estudo foi expandir o conhecimento existente sobre o LAP, avaliando-se o impacto desse parâmetro sobre o tamanho da LDL e da HDL, considerando a potencial influência de fatores de confusão.

Métodos

Resultados

As características clínicas dos 351 indivíduos agrupados por sexo são apresentadas na Tabela 1. A idade média dos indivíduos foi de 49,4 anos para homens (30-72 anos) e de 54,4 anos para mulheres (30-74 anos, p < 0,001). As mulheres eram mais velhas e relataram maior uso de medicamentos que os homens (83,6 versus 69,8, respectivamente, p = 0,001), enquanto uma maior porcentagem de fumantes foi encontrada entre os homens (p = 0,026). Mais de 80% dos indivíduos apresentaram doença prévia no momento do rastreamento. A hipertensão foi a doença mais prevalente em ambos os gêneros (56,9% em homens e 57,1% em mulheres), o que foi corroborado pela alta porcentagem de usuários de drogas anti-hipertensivas. Esse perfil esteve em concordância com a alta frequência de hipertensão no pai e/ou na mãe dos pais (62,9% nos homens e 66,2% nas mulheres).

A Tabela 2 apresenta resultados do risco cardiovascular, avaliado pelo ERF, e das variáveis bioquímicas e antropométricas estratificadas por sexo. O ERF foi similar entre homens (13,6 pontos) e mulheres (13,5 pontos), indicando um risco cardiovascular moderado em ambos os grupos. Os homens apresentaram valores mais altos de CC e TG, com impacto direto sobre valores elevados de LAP em comparação às mulheres. Por outro lado, as mulheres apresentaram valores superiores de Apo AI, HDL-C e AGNEs. Ambos os grupos mostraram perfis similares de IMC e homeostase da glicose avaliada pela glicemia, insulina e HOMA-IR. A influência do gênero sobre o metabolismo de lipídios foi confirmada pela elevada porcentagem de partículas pequenas de HDL e de LDL, e porcentagem reduzida de partículas grandes de HDL em homens. Esse perfil foi reforçado pelos níveis mais altos de LDL com o aumento do tamanho do LDL em homens (26,9 em homens versus 27,0 em mulheres, p = 0.001) e de fenótipo A em mulheres (52,3% em homens versus 70,8% em mulheres; p = 0.001).

Associações ajustadas e não ajustadas (dados brutos) entre LAP e outros parâmetros foram testadas por tercis (Tabela 3). O LAP foi positivamente associado com CT, Apo B, AGNEs, glicose, insulina, e HOMA-IR e, consequentemente, essa associação aumentou com a pontuação do ERF. Surpreendentemente, não houve associação entre LAP e LDL-C. Após vários ajustes quanto a potenciais fatores de confusão (modelos A e B), as associações entre LAP e parâmetros bioquímicos foram mantidos, exceto para Apo AI.

Além disso, observou-se uma associação positiva entre o acúmulo de gordura central e a porcentagem de subfrações de HDL intermediárias e pequenas tanto na amostra total (Figura 1A) como na amostra estratificada por sexo (Figura 1B, 1C) após ajuste por idade, tabagismo e uso de estatina, fibrato e hipoglicemiantes. Resultados similares foram observados para subfração de LDL pequena, isto é, indivíduos nos tercis mais baixo, no meio e mais alto apresentaram, respectivamente, 1,5%, 2,3% e 7,5% de LDL pequena (p < 0,001) (Figura 2Aii). Diferenças maiores foram observadas nos homens (Figura 1Bi).

Figura 1 Porcentagens de partículas de HDL (lipoproteína de alta densidade), de acordo com tercis de LAP (produto de acumulação lipídica). A) ajustado por sexo, idade, tabagismo, uso de fibratos e hipoglicemiantes. B) Homens, ajustado por idade, tabagismo, uso de estatina, fibrato, e drogas hipoglicemiantes (n = 132). C) Mulheres, ajustado por idade, tabagismo, uso de estatina, fibrato, e drogas hipoglicemiantes (n = 219). i: HDL grande. ii: HDL intermediária. iii: HDL pequena. Dados apresentados em média e intervalo de confiança de 95%. Análise comparativa realizada pelo teste de tendência linear. Tercis de LAP: T1 ≤ 45,5; 45,5 < T2 ≤ 80,3; T3 > 80,3. % - porcentagem. Comparação entre grupos realizada por ANOVA ou Kruskal-Wallis e comparações múltiplas pelo teste de Tukey. *versus T1, §versus T2. Nível de significância adotado de p<0.05 para todas as análises. 

Figura 2 Porcentagens de partículas grandes e pequenas de LDL (lipoproteína de baixa densidade), e do tamanho da partícula de LDL, de acordo com os tercis de LAP (produto de acumulação lipídica). A) ajustado por sexo, idade, tabagismo, uso de fibratos e hipoglicemiantes. B) Homens, ajustado por idade, tabagismo, uso de estatina, fibrato, e drogas hipoglicemiantes (n = 132). C) Mulheres, ajustado por idade, tabagismo, uso de estatina, fibrato, e drogas hipoglicemiantes (n = 219). i: LDL grande. ii: LDL intermediária. iii: LDL pequena. Dados apresentados em média e intervalo de confiança de 95%. Análise comparativa realizada pelo teste de tendência linear. Tercis de LAP: T1 ≤ 45,5; 45,5 < T2 ≤ 80,3; T3 > 80,3. % - porcentagem. Comparação entre grupos realizada por ANOVA ou Kruskal-Wallis e comparações múltiplas pelo teste de Tukey. *versus T1, §versus T2. Nível de significância adotado de p < 0.05 para todas as análises. 

O tamanho da LDL e a percentagem de HDL grande estiveram negativamente associados com LAP. Na amostra total, essa diferença foi de aproximadamente 10 pontos para HDL grande - 34,2% em T1 e 24,5% em T3 (Figuras 1Ai, Bi,Ci). Associações entre LAP e LDL grande foram observadas entre os homens (Figura 2Bi), mas não na amostra total ou nas mulheres, o que demonstra uma relação sexo-dependente para essa subfração.

Discussão

Com base neste estudo transversal, o LAP está significativamente associado tanto com biomarcadores cardiovasculares clássicos como novos. Essas associações foram particularmente importantes quando o LAP foi correlacionado com o tamanho das partículas de LDL e HDL.

Em um estudo prévio, Kahn & Valdez,⁸ avaliaram uma amostra transversal do NHANES III e relataram que indivíduos com CC e TG elevados eram mais propensos a apresentar níveis elevados de HDL-C, Apo B, insulina e glicose. Posteriormente, Kahn,¹¹ confirmou que o LAP foi superior que o IMC para identificar adultos com diabetes mellitus e predizer desequilíbrio nas variáveis glicometabólicas (HOMA-IR, glicose de jejum, e hemoglobina glicada). Resultados similares foram encontrados em estudos conduzidos em outros países, nos quais LAP foi um melhor marcador de desequilíbrio da glicose e um melhor preditor de diabetes que o IMC.^13-20 O presente estudo confirma que o LAP é sensível para identificar disfunções relacionadas ao metabolismo da glicose, mesmo após ajuste para uso de medicamentos e fatores de confusão.

A importância do LDL-C no desenvolvimento da aterosclerose já foi reconhecida. No entanto, alguns indivíduos com níveis normais de LDL-C apresentam eventos cardiovasculares, indicando que outros fatores de risco relacionados ou não com LDL exercem um papel no processo aterosclerótico. Evidência epidemiológica mostra que uma proporção aumentada de partículas pequenas e densas de LDL está fortemente associada com o risco de doença coronariana.²⁵ Indivíduos com concentrações plasmáticas elevadas de LDL pequena e densa têm 3 a 7 vezes maior risco de desenvolverem doença arterial coronariana (DAC), independentemente do nível de LDL-C.⁵ Tem sido proposto que subfrações de LDL menores e mais densas, conhecidas como fenótipo B, têm propriedade mais aterogênica que LDL grandes. Partículas menores permanecem por mais tempo no plasma e apresentam afinidade reduzida pelo receptor B/E.²⁵ LDL do fenótipo B é altamente reconhecida por receptores varredores (scavenger) e, portanto, é mais susceptível à migração à camada subendotelial e oxidação.^4,5 Apesar disso, a relação entre o LAP e o tamanho da LDL não foi descrita na literatura. Nossos resultados mostraram que partículas pequenas de LDL teve uma associação positiva e o tamanho da partícula uma associação negativa com LAP, mesmo na ausência de correlação entre LDL-C e LAP. Mirmiran et al.,²⁶ também não encontraram relação entre LAP e LDL-C.

Reforçando o papel negativo da LDL pequena e densa, Kwon et al.,²⁷ descreveram que essa partícula associou-se independentemente com a incidência e a extensão de doença arterial coronariana em uma população na Coreia, o que foi confirmado por estudos subsequentes.^28,29 Outros estudos também relataram uma correlação negativa entre o tamanho da LDL e o risco de infarto agudo do miocárdio.^30,31 LDL pequena e densa também foi associada com TG aumentado e níveis reduzidos de HDL-C.³² Assim, os resultados apresentados neste estudo mostraram, pela primeira vez, que o LAP foi significativamente e fortemente associado com a partícula pequena, mais aterogênica de LDL em brasileiros com idade superior a 30 anos de idade e risco cardiovascular moderado.

Diferente de LDL-C elevado, um baixo nível de HDL-C é aceito como um fator de risco independente para DCV.^22,23,32 Atualmente, propõe-se que o transporte reverso do colesterol e outras propriedades do HDL, tais como ação antitrombótica, função endotelial, e atividades antioxidante e anti-inflamatória dependem do tamanho da partícula de HDL.³³ Partículas maiores de HDL possuem um maior teor de Apo AI e são descritas como mais eficazes no transporte reverso do colesterol.³ Asztalos et al.,³² mostraram que a predominância de partículas pequenas, e não de partículas grandes de HDL, esteve associada com várias características da síndrome metabólica e risco de doença arterial coronariana.³⁴ Nossos resultados mostraram uma relação negativa do LAP e partículas maiores de HD e uma relação positiva com partículas menores de HDL. Esse padrão está de acordo com concentrações aumentadas de HDL-C em indivíduos com LAP mais baixo, apesar de que nenhuma correlação entre LAP e Apo A1 foi encontrada. Juntamente com resultados do LDL, esse fato reforça o papel do LAP como um marcador substituto para as subfrações de lipoproteínas aterogênicas.

Ainda, nossos resultados mostraram uma tendência linear positiva entre valores de AGNEs e de LAP. Estudos epidemiológicos relataram uma associação entre AGNEs e o risco de diabetes mellitus.^35,36 Concentrações aumentadas de AGNEs em indivíduos com obesidade visceral contribuem para o desenvolvimento de várias doenças, tais como resistência periférica à insulina, dislipidemia, e apoptose de célula beta.³⁷ Nossos dados mostraram valores de AGNEs similares ou maiores que os encontrados na literatura.^38,39 Tal fato é compatível com os valores também aumentados encontrados de glicose, insulina e HOMA-IR, independentemente de sexo em nosso estudo. Tendências lineares entre LAP e glicose de jejum, insulina e HOMA-IR confirmam a associação desse index com várias disfunções relacionadas à glicose e disfunções cardiovasculares. Anteriormente, Sambataro et al.,⁴⁰ mostraram que a sensibilidade à insulina não está limitada à disfunção da glicose e insulina de jejum, e que o metabolismo de lipídios pode afetar essa sensibilidade. Portanto, a capacidade do LAP em identificar, simultaneamente, mudanças no metabolismo da glicose e de lipídios pode expandir a relevância clínica desse index.

Este estudo teve algumas limitações. A limitação mais relevante foi o fato de que o estudo foi conduzido somente em indivíduos com pelo menos um fator de risco cardiovascular, isto é, hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia. Isso sugere que as associações encontradas neste estudo podem não ser válidas para populações sadias. Por outro lado, o diagnóstico precoce de dislipidemia e mudanças no metabolismo da glicose infelizmente são comuns em adultos jovens. Assim, mais indivíduos seriam beneficiados pela inclusão do LAP no rastreamento e no monitoramento do risco cardiovascular. A segunda limitação foi a avaliação de eventos cardiovasculares prévios por meio de dados clínicos e mudanças no ECG. Apesar de se saber que esses dados não refletem necessariamente a ausência de doença coronária, na prática clínica, os indivíduos não são submetidos a exames complementares, como o teste provocativo para se detectar isquemia miocárdica quando a avaliação inicial indica baixo risco cardiovascular. Em protocolos de rastreamento, o ECG, associado a dados clínicos e bioquímicos complementares, é o primeiro instrumento utilizado devido ao seu baixo custo. No entanto, nós admitimos que não se pode excluir doença cardiovascular nesses indivíduos. E terceiro, os indivíduos incluídos neste estudo estavam usando estatina (27,9%) e fibrato (2,6%). Esses medicamentos têm efeito direto e indireto no metabolismo de lipídios, promovendo mudanças no TG, um componente do LAP. Apesar disso, esses indivíduos estavam recebendo o mesmo tratamento medicamentoso (tipo e posologia) por pelo menos 30 dias antes do estudo.

Métodos utilizados para a mensuração de fatores de risco cardiovasculares são geralmente complexos e caros e, por isso, não podem ser usados em estudos de grande escala. O LAP é uma variável cuja mensuração é fácil e de baixo custo, e poderia ser usado para se estabelecer efeitos causais sobre desfechos clínicos. Portanto, espera-se que os resultados positivos de ensaios clínicos e estudos tipo coorte prospectivos possam encorajar a realização de novas abordagens para estimar o risco de DCV.

Conclusões

Nossos resultados mostraram que o LAP associou-se com um perfil lipoproteico aterogênico em indivíduos brasileiros, incluindo CT, HDL-C, Apo B, subfrações pequenas de HDL e de LDL, e tamanho da LDL. É plausível sugerir que o LAP possa ser um marcador clínico simples e útil para a avaliação de fatores de risco cardiometabólicos.