O Programa Mais Médicos e o reordenamento da formação da residência médica com enfoque na Medicina de Família e Comunidade

O Programa Mais Médicos e o reordenamento da formação da residência médica com enfoque na Medicina de Família e Comunidade

Autores:

Felipe Proenço de Oliveira,
Cássia de Andrade Araújo,
Odete Messa Torres,
Alexandre Medeiros de Figueiredo,
Priscilla Azevedo Souza,
Francisco Arsego de Oliveira,
Maria Martins Alessio

ARTIGO ORIGINAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação

versão impressa ISSN 1414-3283versão On-line ISSN 1807-5762

Interface (Botucatu) vol.23 supl.1 Botucatu 2019 Epub 04-Fev-2019

http://dx.doi.org/10.1590/interface.180008

Introdução

A formação de especialistas por meio de programas de residência médica tem sido considerada o padrão-ouro em todo o mundo. Por outro lado, a discussão sobre as alternativas para superar a falta de médicos e a sua má-distribuição geográfica tem se intensificado em diversos países, apontando para a necessidade de mudanças profundas que exigem planejamento a longo prazo1.

A residência médica no Brasil tem seus primeiros programas descritos na década de 1940, mas passa a ser reconhecida mediante lei de 19812. Apesar do longo período de existência, da posterior criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e de iniciativas de mudança na formação em saúde, sempre houve uma grande dificuldade em estabelecer uma política pública que garantisse uma formação de especialistas adequada às necessidades em saúde da população3,4.

Um dos marcos de mudança nesse cenário foi o Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), criado em 2009 por iniciativa conjunta dos Ministérios da Saúde (MS) e da Educação (MEC)5, com o objetivo de apoiar a formação de especialistas em regiões e especialidades prioritárias para o SUS. Desde o início, o Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC) apresentava-se como especialidade prioritária. O programa ampliou o financiamento de bolsas pelo MS, tornando-o um dos principais mantenedores em nível nacional4. A expansão ocorreu notadamente nas regiões que possuíam menor oferta de programas de residência, sendo as regiões Nordeste e Norte as que apresentaram o maior aumento proporcional da oferta de vagas de residência6. Outro marco importante é o Decreto Presidencial no 7.562 de 2011, que determina que instituições e os programas de residência médica (PRM) considerem a necessidade de médicos especialistas segundo perfil socioepidemiológico da população, em consonância com os princípios e as diretrizes do SUS4.

Apesar do processo de expansão proporcionado pelo Pró-Residência, ainda persistiam déficits significativos, especialmente na Medicina de Família e Comunidade. Em 2013, existiam cerca de 3.250 médicos de família, o que representava menos de 1% dos médicos do país7, sendo este número muito inferior aos 40% preconizados pela a Organização Mundial de Saúde, considerando as mais de 34 mil equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) existentes na época6. Esse déficit de médicos apresentava-se como limitador da expansão da ESF, em um contexto de valorização da Atenção Básica (AB), inclusive na perspectiva de ordenação da rede de atenção à saúde8. Além da insuficiência de especialistas, a expansão de vagas de Residência em Medicina de Família e Comunidade (RMFC) promovida pelo Pró-Residência mostrava-se insuficiente, o que se agravava com altos índices de vagas não ocupadas6,9.

Nesse contexto, o PMM, criado em 2013, apresenta duas proposições no âmbito da formação de especialistas: a garantia de universalização do acesso à residência médica, de modo a alcançar a oferta de vagas de acesso direto equivalente ao número de egressos da graduação em Medicina; e a necessidade de realização de um a dois anos de Residência de Medicina de Família e Comunidade (RMFC) como pré-requisito para inserção em boa parte dos demais programas de residência médica, tornando a Medicina de Família e Comunidade (MFC) uma especialidade troncular na formação de especialistas10. Combinando essas duas estratégias, o PMM tem como meta criar 12.400 vagas para a universalização da residência, prioritariamente em MFC2.

A combinação de políticas federais de gestão do trabalho, da educação na saúde e de expansão da Atenção Básica com diversas iniciativas, principalmente no âmbito municipal, vem propiciando um momento ímpar para a RMFC2,4,11. A efetivação dessas estratégias, principalmente no seu âmbito regulatório, pode equiparar o Brasil a outros países em que a proporção de vagas de RMFC corresponde a mais de 30% das vagas de residência no país12-14, ao mesmo tempo que possibilitaria o provimento, a longo prazo, de médicos qualificados para atuação no âmbito da Atenção Básica4.

O que se propõe aqui é fazer uma reflexão sobre quais elementos foram decisivos na formulação e implementação das mudanças na residência médica pelo PMM.

Metodologia

Neste artigo, são analisadas as proposições declaradas oficialmente como objetivos do eixo formação médica, no âmbito da residência médica, do PMM4,10,15,16 buscando-se responder a questionamentos como: quais as principais proposições do PMM no âmbito da residência médica? O PMM conseguiu efetivar uma ampliação da residência médica maior do que nos períodos anteriores, com o objetivo da universalização? Quais estratégias foram utilizadas para viabilizar a ampliação dos PRM? Como o programa buscou priorizar a RMFC? As mudanças são sustentáveis ou possibilitam a retomada dessa estratégia no futuro?

Para tanto, foi realizada uma análise documental retrospectiva com base nas normativas disponíveis (leis, decretos, portarias e resoluções), bem como relatórios técnicos de oficinas e momentos de formulação e execução do PMM. Um elemento importante para a análise foi o Relatório da Oficina de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade17, documento elaborado pelo MS em evento realizado em julho de 2015.

Configura-se, portanto, como um estudo documental no qual, além da análise de normativas, realizou-se uma revisão não sistemática nas bases Pubmed e SciELO com os termos “Programa Mais Médicos”, “Mais Médicos” e “Residência” a partir de 2013, ano de criação do PMM. Nessa busca foram encontrados 17 artigos, sendo selecionados seis que estavam mais diretamente relacionados ao PMM. Percebeu-se a pouca disponibilidade de referências sobre o tema, sendo que o material encontrado falava sobre experiência de programas de residência (principalmente de iniciativa municipal) e problematizava as ações de regulação de médicos especialistas no Brasil.

A partir desses documentos, busca-se identificar evidências de mudanças produzidas em indicadores que poderiam descrever o programa utilizando referenciais e diretrizes metodológicas do campo de estudos da análise de políticas18,19, bem como elementos que foram importantes para compreender a elaboração e as repercussões do PMM na residência médica.

Foi realizada análise das bases de dados do Departamento de Desenvolvimento da Educação em Saúde (DDES), da Secretaria de Educação Superior (Sesu) do MEC, incluindo o Sistema de Informação da Comissão Nacional de Residência Médica (SisCNRM), e do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de Saúde (DEPREPS), da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do MS, incluindo o Sistema de Informações Gerenciais do Pró-Residência (SIGResidências). Os dados referentes às bolsas financiadas pelo Pró-Residência pelo MS possuem atualização até 2015. Os demais, que incluem o número total de vagas autorizadas pela Comissão Nacional de Médicos Residentes (CNRM) por estado e a ocupação de vagas de RMFC, possuem atualização do início de 2016 e de 2017, respectivamente. Os dados de população tem como fonte Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Foi realizada análise descritiva dos dados com produção de tabelas, gráficos e mapas em Microsoft Excel.

Com base nisso, foram criadas as seguintes categorias: construção do projeto de mudanças no âmbito da lei do Mais Médicos; a escolha da MFC como especialidade prioritária no contexto do MM; trajetória de implantação da proposta de universalização das residências médicas; expansão da residência e ocupação de vagas de RMFC; experiências já existentes e expertise acumulada na formação de preceptores.

Resultados e discussão

Construção do projeto de mudanças no âmbito da lei do Mais Médicos

O lançamento da Medida Provisória (MP) no 621 em 2013 gerou uma série de debates sobre a formação médica. Assim, o capítulo da Formação Médica na conversão da MP para a lei do PMM foi o que mais sofreu alterações, conforme estudo realizado das emendas parlamentares20. Uma das mais significativas foi a eliminação dos trechos referentes à criação de um Segundo Ciclo na formação médica envolvendo treinamento em serviço na AB, com duração mínima de dois anos.

Desse modo, manteve-se a duração do curso de Medicina, mas foi disposta uma importante mudança para a formação do especialista, com inserção na MFC e uma meta de universalização da residência com oferta de vagas para todos os concluintes da graduação, a ser implantada progressivamente até 2018. Esse modelo, conforme publicação do MS4, foi inspirado no percurso formativo de outros países com sistemas universais de saúde nos quais há vagas de residência para todos os médicos que concluem a graduação13,14,21.

Essa perspectiva dialoga com a necessidade de regular o acesso aos programas de residência médica, modificando a disponibilidade de vagas nestes8. O PMM estabeleceu, por meio de decreto presidencial previsto na Lei nº 12.871, o Cadastro Nacional de Especialistas, que tem como objetivo reunir informações relacionadas aos profissionais médicos para subsidiar o MS e o MEC na parametrização de ações de Saúde Pública e de formação em Saúde, por meio do dimensionamento do número de médicos, sua especialidade médica, sua formação acadêmica, sua área de atuação e sua distribuição no território nacional.

A publicação do decreto acirrou o debate com as entidades médicas, que, entre outros argumentos, sustentavam que ocorreria uma deterioração na qualidade da formação de especialistas no Brasil22. Como o decreto basicamente regulamenta um cadastro dos especialistas no país, analisa-se que é possível que o principal temor das entidades fosse o teor regulatório das disposições para a residência, já que o PMM trouxe mecanismos para vincular a formação médica com as necessidades do SUS6.

Considera-se que este segue sendo um debate fundamental para discorrer sobre o modelo de formação de especialistas necessário para o Brasil. A resistência de alguns setores, mais notadamente das entidades médicas (que compõem metade dos assentos da CNRM), em entender a necessidade de expansão das vagas de residência, tem gerado dificuldade em atingir as metas do programa, especialmente a referente à universalização da residência e à viabilização da MFC como especialidade prioritária. Nota-se que houve uma mudança no discurso das entidades médicas, que se voltou para uma alegada perda de qualidade da residência com o PMM a partir do momento em que perderam o debate público sobre a vinda de médicos estrangeiros23.

Cabe, ainda, ressaltar que as disposições para a formação são entendidas enquanto iniciativas fundamentais para tratar da necessidade de médicos no Brasil a longo prazo4, incluindo a meta de chegar a 2,6 médicos por mil habitantes em 2026. O processo de expansão de vagas de graduação e residência do PMM tem como objetivo formar médicos para substituir as ações de provimento com médicos estrangeiros. Esse planejamento levou, inclusive, à denominação do eixo de provimento como emergencial.

Com base nesse planejamento, foi iniciada uma diminuição do número de ingressos no provimento por meio do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab) a partir de 2015, com o redirecionamento de sua supervisão para estimular a criação de vagas de RMFC24, e foi publicada a resolução no 2 de 2015 da CNRM, na qual o egresso de RMFC passou a ter pontuação adicional de 10% para ingresso em outros programas de residência. Além disso, a Programação Anual de Saúde de 2016 estabeleceu metas mais expressivas de aumento da residência, sem incluir metas de aumento de provimento. Esperava-se, assim, contar cada vez mais com preceptores, residentes e egressos da RMFC nas ESF e menos com médicos recrutados por edital do PMM.

Escolha da MFC como especialidade prioritária no contexto do PMM

Analisando o processo de definição da RMFC como especialidade prioritária, pode-se identificar no contexto alguns elementos que exerceram influência para o tema da AB se tornar uma agenda de governo. É possível remontar sua origem no modelo de atenção implantado na Inglaterra a partir de 1920, com o Relatório Dawnson. Em 1978 a Organização Mundial da Saúde realizou a I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em Alma-Ata. Essa conferência apontou para a organização da atenção primária enquanto condição para o alcance do maior nível de saúde da população25.

No Brasil, a AB institui-se a partir da implantação dos primeiros centros de saúde em 1924 e da criação do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) na década de 1940, voltado às áreas de extração da borracha, de maior relevância econômica, ampliando-se nas décadas de 1950 e 1960 para outras regiões do país. Outros programas pontuais seguem, até que em 1988 a Constituição Federal (CF) aponta para as diretrizes que orientam a AB em seu texto constitucional26,27 e, a partir de então, destaca-se a criação do Programa de Saúde da Família em 1994, constituindo-se em estratégia principal para reorganizar os sistemas municipais de saúde com ênfase na reorganização da atenção à saúde, além do enfoque nas famílias e comunidades e na integração da atenção com a promoção da saúde28.

Na 14a Conferência Nacional de Saúde, realizada em 2011, foi aprovada como diretriz que todas as famílias e todas as pessoas tivessem assegurado o direito a uma ESF. O Plano Nacional de Saúde 2012/2015 do MS apontava como estratégia fundamental a organização do sistema de saúde baseado nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), que devem ser ordenadas pela AB. Assim, a expansão e a qualificação da AB, organizada pela Estratégia de Saúde da Família, fazem parte do conjunto de prioridades apresentadas pelo MS e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS). Essa modalidade de atenção orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

Entende-se que a necessidade de formar médicos que estejam bem preparados para atuar na AB é uma prerrogativa para a consolidação do modelo de atenção proposto para o SUS. Assim, fundamentado no artigo 200 da CF, que confere ao SUS a ordenação da formação de recursos humanos em saúde, o PMM definiu a MFC como especialidade central na formação dos especialistas do país, de modo que os médicos sejam formados em uma especialidade que os prepara para a prática do cuidado integral e humanizado, com a capacidade de compreensão do contexto pessoal, familiar e comunitário dos cidadãos. Sabe-se ainda que a presença de especialistas e de processos formativos nos serviços de AB melhora o cuidado com a população e a sua satisfação com o serviço28. Estudo recente aponta para uma maior redução de Internações por causas sensíveis à atenção primária em equipes com médicos especialistas em MFC29.

A janela de oportunidade apresentou um conjunto de condições favoráveis, como a entrada de novos temas nas agendas governamentais e de decisão, que acontece quando os fluxos de problemas, de soluções e políticos se convergem30. Destaca-se que, para essa proposta, além do momento político favorável às mudanças, da pressão e mobilização de grupos pela necessidade de médicos e fortalecimento da AB, os avanços garantidos pela ampliação da AB em indicadores de saúde, a viabilidade técnica e o orçamento, enquanto instrumento influenciador e coordenador de políticas, foram fundamentais para a viabilização do plano de governo nas fases de formulação e tomada de decisão.

Trajetória de implantação da proposta de universalização das residências médicas

Considerando a necessidade de criação de um número importante de novas vagas de RMFC, foram pensadas estratégias diversificadas que foram debatidas com os gestores nas três esferas do SUS e com programas de gestão municipal de experiência exitosa na gestão de programas de RMFC. Fruto do debate entres esses atores, foram propostas estratégias em três âmbitos: expansão de vagas pelas instituições de ensino superior (IES) em parceria com municípios; expansão de vagas de RMFC pelos gestores municipais, estaduais e escolas de Saúde Pública; e criação de vagas no Programa Nacional de RMFC17.

A expansão de vagas pelas IES (criadas antes e após o PMM) junto com os municípios era tida como estratégia prioritária e abrangia diversos estímulos, como: financiamento de bolsas para as instituições; mudanças nos critérios de avaliação das instituições para induzir a criação de vagas de residência para todos egressos, com pelo menos 70% de RMFC; obrigatoriedade de criação de vagas de RMFC para os novos cursos de Medicina privados selecionados por edital; e portaria de incentivo financeiro de estrutura e custeio para as IES que criarem ou ampliarem vagas de residência.

A expansão de vagas de RMFC pelos gestores municipais, estaduais e escolas de Saúde Pública tinha diversos incentivos, tais como bolsa do residente paga pelo MS, financiamento da ESF criada com residente, formação de gestores de programas de residência, formação de preceptores de programas de residência (com concessão de bolsa) e mecanismos de fixação do profissional ao término da residência.

Já a criação de vagas no Programa Nacional de RMFC (que foi desenvolvido pelo Grupo Hospitalar Conceição em parceria com o MS) partia da definição de municípios onde a vaga do PMM se transformaria em programa de residência, com o supervisor desempenhando apoio em educação a distância ao preceptor local, que desenvolve atividades presencialmente. Esse programa exigiu a criação de uma normativa nacional específica, representando uma estratégia inédita, respaldada pela CNRM, ao possibilitar o desenvolvimento da residência em outros estados além dos que sediavam a RMFC como apoio da gestão local.

Destaca-se nesse cenário o lançamento de edital do Pró-Residência específico para PRMFC e a criação do Plano Nacional de Formação de Preceptores (PNFP) para os PRMFC como medidas para subsidiar essas três estratégias2.

Outro marco para a RMFC é a Resolução no 1 de 2015 da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), que regulamenta os requisitos mínimos para os programas de RMFC. Ela foi debatida e formulada pela Câmara Técnica de Atenção Básica, espaço específico para pensar a formação na AB criado na CNRM em 2014 e constituído por diversas representações de instituições de ensino, trabalhadores e gestores do SUS. Essa resolução estabeleceu quais competências são essenciais para a formação na MFC e dispôs sobre parâmetros que consideravam a realidade da AB no Brasil e a necessidade de expansão da RMFC.

Apesar dos esforços de universalização das vagas, avalia-se que a CNRM não avançou no formato de regulamentação dos programas de residência médica para os quais a RMFC seria pré-requisito de ingresso, nem determinou qual o tempo necessário para ingressar em outras especialidades5. Tal lacuna regulatória limita avanços na formação de especialistas médicos em todas as áreas, orientados pela AB, para atuação nas redes de atenção à saúde, coerentes com os princípios e diretrizes do SUS31.

Expansão da residência e ocupação de vagas de RMFC

No início de 2013, ano de criação do PMM, já ocorreram modificações no Pró-Residência como o incentivo à expansão de vagas por meio do pagamento de bolsas para vagas pré-existentes de residência médica financiadas por outras fontes pagadoras, situação na qual, a cada duas novas vagas criadas pela instituição, uma vaga já existente passava a ser financiada pelo MS4. Outra iniciativa foi a Portaria no 1.248/201332, que definiu incentivos para custeio, reforma e ampliação de serviços das Redes de Atenção à Saúde dos PRMFC, contemplando 22 instituições públicas estaduais, municipais e distrital, bem como hospitais privados sem fins lucrativos e 13 instituições federais vinculadas ao MEC.

O processo de expansão do financiamento de bolsas de RMFC pelo Pró-Residência foi intensificado após a criação do PMM. A figura 1 demonstra que, entre 2010 e 2015, houve a criação de 1.213 bolsas financiadas na especialidade, sendo 634 vagas (52,3%) apenas nos últimos dois anos. O maior número de vagas criadas foi em 2015, sendo produto da publicação dos resultados de dois editais de concessão de bolsas pelo MS, um deles exclusivo aos programas interessados na abertura de vagas de RMFC.

Fonte: DEPREPS, 2015.

Figura 1 Cumulativo de bolsas de programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade financiadas pelo Pró-Residência/MS, 2010-2015, Brasil. 

Com esses esforços, o MS passou a ter papel ainda mais decisivo no financiamento da residência médica e viabilizou a criação de vagas em especialidades e em regiões que antes careciam dessa oferta de formação.

Analisando na tabela 1 as vagas autorizadas por estado, no período de 2013 a 2015, é possível verificar que as regiões Nordeste e Norte, que apresentam déficits históricos de vagas, obtiveram um bom percentual de crescimento da relação vaga de residência por cem mil habitantes após a criação do PMM. As regiões Sul e Sudeste, polos de formação de especialistas para o país6, obtiveram um aumento de 34% e 26%, respectivamente. O Centro-Oeste, apesar de ter tido um aumento inferior às demais regiões, expandiu em 15% suas vagas nesse período. Estados com baixa relação vagas de residência por habitante - como Tocantins (103%), Rondônia (93%), Espírito Santo (86%), Piauí (80%), Sergipe (65%), Maranhão (64%) e Paraíba (63%) - apresentaram crescimento superior a 50% nessa relação, conforme destacado na figura 2. Tais dados demonstram que as medidas adotadas no período para indução da formação de especialistas no Brasil têm atingido regiões prioritárias.

Tabela 1 Vagas de residência e relação vaga de residência por 100.000 habitantes, por unidade da federação e macrorregião do Brasil, 2013 e 2015. 

Região/UF Vagas de residência Relação vaga de residência por 100.000 habitantes
2013 2015 2013 2015
Acre 47 52 6,05 6,47
Amazonas 188 221 4,94 5,61
Amapá 34 37 4,63 4,83
Pará 221 300 2,76 3,66
Rondônia 36 71 2,08 4,02
Roraima 42 46 8,61 9,10
Tocantins 37 77 2,50 5,08
Norte 605 804 3,56 4,59
Alagoas 106 141 3,21 4,22
Bahia 587 839 3,90 5,52
Ceará 551 613 6,28 6,88
Maranhão 87 145 1,28 2,10
Paraíba 140 231 3,58 5,82
Pernambuco 637 801 6,92 8,57
Piauí 63 114 1,98 3,56
Rio Grande do Norte 156 194 4,62 5,64
Sergipe 83 140 3,78 6,24
Nordeste 2410 3218 4,32 5,69
Distrito Federal 551 598 19,75 20,52
Goiás 293 380 4,55 5,75
Mato Grosso do Sul 187 217 7,23 8,18
Mato Grosso 111 153 3,49 4,69
Centro-Oeste 1142 1348 7,62 8,73
Espírito Santo 160 304 4,17 7,74
Minas Gerais 1625 2224 7,89 10,66
Rio de Janeiro 2106 2379 12,87 14,37
São Paulo 5340 6945 12,23 15,64
Sudeste 9231 11852 10,93 13,82
Paraná 887 1215 8,07 10,88
Rio Grande do Sul 1233 1619 11,04 14,39
Santa Catarina 411 605 6,20 8,87
Sul 2531 3439 8,79 11,77
Total 15919 20661 7,92 10,10

Fonte: DDES e DEPREPS, 2015.

Fonte: DDES e DEPREPS, 2015.

Figura 2 Percentual de crescimento da relação vagas de residência por 100.000 habitantes entre 2013 e 2015. 

Dados disponíveis no SisCNRM até o primeiro semestre de 2016 demonstram que, a partir da implantação do PMM, as ações de fomento à residência induziram a abertura de um total de 6,7 mil vagas autorizadas pela CNRM, representando uma taxa anual de abertura de mais de 2.200 vagas ao ano. Uma quantidade importante, mas que não atinge a meta estabelecida pela Lei10. Salienta-se que o planejamento para a expansão de vagas de residência previa um aumento progressivo da taxa de crescimento anual, até atingir a criação de 12.400 vagas em 2018, considerando que, para uma expansão com qualidade, era necessário nos primeiros anos formar preceptores, fortalecer parcerias com a rede de serviços e envolver gestores do SUS, fazendo assim com que o ritmo de crescimento esperado fosse superior nos anos subsequentes.

Considera-se ainda que, com essas ações, torna-se possível vislumbrar a universalização de vagas de residência médica para os egressos da graduação. Com a universalização das vagas, a Lei10 normatiza que todos os médicos que ingressam na residência cursarão pelo menos um ano de RMFC, mantendo-se uma possibilidade com pequeno quantitativo de vagas para se inserir em outras nove especialidades de acesso direto - Genética Médica; Medicina do Trabalho; Medicina do Tráfego; Medicina Esportiva; Medicina Física e Reabilitação; Medicina Legal; Medicina Nuclear; Patologia e Radiologia.

No que se refere à ocupação de vagas em RMFC, conforme Figura 3, o número de residentes no ano de 2017 era 11 vezes maior do que em 2002, mas ainda muito abaixo da necessidade de especialistas em MFC no país. Além do desafio da expansão de vagas de RMFC, havia ainda uma preocupação quanto à ocupação dessas vagas pelos egressos de Medicina. A taxa média de ocupação durante o período foi de 34,6% e apresentava uma tendência de queda, chegando a 26,1% em 2014. Entende-se que a ociosidade é motivada por diversos fatores, entre eles a própria necessidade de mudança curricular dos cursos de Medicina que ainda tem pouca vivência na AB. Mesmo assim, a ociosidade não é entendida como um motivo para limitar a expansão, considerando a possibilidade de preenchimento das vagas em curto espaço de tempo à medida que forem implantadas as medidas regulatórias e ocorra a expansão da graduação, conforme parece ocorrer a partir de 2017 com um aumento na taxa de ocupação aos patamares habituais e a existência de 1.043 residentes, número 36,7% maior do que 2016.

Fonte: SisCNRM, 2017.

Figura 3 Vagas totais e vagas ocupadas de PRMFC no Brasil, 2002 a 2017. 

Um estudo interno realizado em 2014 pelo DEPREPS com vinte programas de RMFC apontou alguns fatores que poderiam influenciar a ocupação das vagas da especialidade no Brasil, sendo eles: a complementação da bolsa federal por parte dos estados e municípios; a vinculação com instituição formadora; a estruturação da rede de serviços de saúde; a oferta de incentivos educacionais pela instituição aos residentes, a exemplo de cursos de formação e mestrado; a atratividade do município; a disponibilidade de preceptores de MFC; e a articulação com a residência multiprofissional. A escolha dos programas estudados teve como base o estudo realizado por Storti2. No entanto, a temática ainda demanda novos estudos que aprofundem a análise desses e de outros fatores de atratividade e ocupação das vagas de RMFC, sobretudo, da expectativa dos que ainda cursam a graduação em Medicina.

Experiências já existentes e a expertise acumulada na formação de preceptores

A formação de preceptores é prioridade na agenda das residências em Saúde desde 2003, por meio de pactuação entre o MS e o MEC. As inovações relacionadas à mudança na formação e no trabalho em saúde, a partir da criação da SGTES, impulsionam iniciativas como o desenvolvimento da RMFC.

A formação de preceptores passa a ser uma demanda estratégica para o desenvolvimento das metas do PMM. Corrobora-se, portanto, com a ideia que cabe à área da formação um lugar central e finalístico junto com as políticas de saúde33.

Em resposta às necessidade do SUS, erige-se o compromisso de formar profissionais capazes de identificar problemas e construir soluções conjuntas com os indivíduos e comunidades, trabalhando em equipes multiprofissionais, de forma interprofissional, formulando saberes interdisciplinarmente, a partir de práticas integrais e humanizadas. Esse é o perfil desejável ao residente, o que demanda a atuação de preceptores e docentes qualificados. Muito mais do que técnicos, quer se formar cidadãos conscientes de seus potenciais sociais e sujeitos críticos capazes de identificar problemas, com capacidade de enfrentamento para a busca de soluções34.

Muitos são os desafios que envolvem o ensino-aprendizagem na formação em preceptoria no SUS. A construção do perfil do preceptor e a experimentação das metodologias ativas de ensino-aprendizagem - que desafiam e instigam a participação do residente e envolvem os trabalhadores das equipes de saúde, mobilizando saberes e fazeres - concedem o diferencial necessário para o exercício da prática profissional desejada pelo SUS e que vem sendo apontada nas principais tendências de mudanças na formação em Saúde33.

O PNFP faz parte do escopo de estratégias voltadas a essa mudança. Criado em 2015, propõe o aumento do número de profissionais capacitados para apoiar a formação da RMFC e teve como meta a formação de mais de dez mil preceptores até 2018, de forma a atingir um quantitativo de 14,2 mil profissionais formados, considerando o que foi acumulado anteriormente. Durante o processo formativo, o residente tem a possibilidade de aderir à especialização em preceptoria, realizada de forma concomitante à residência, qualificando-os nas dimensões pedagógicas e permitindo, após a conclusão, atuar como preceptor.

O principal objetivo do PNFP é garantir a oferta de médicos preceptores aos PRMFC, com formação específica em preceptoria, em quantidade e qualidade suficientes para garantir a expansão da MFC no Brasil. O plano se propõe a qualificar a formação médica no Brasil, garantindo maior experiência prática; capacitar o médico-residente como multiplicador no aprimoramento da AB; fortalecer a Política de Educação Permanente em Saúde, integrando os médicos à formação e aperfeiçoamento ensino-serviço; ampliar a compreensão médica das políticas públicas de saúde do Brasil e sobre os mecanismos de funcionamento do SUS; incentivar a prática de pesquisas no campo da AB; e desenvolver a educação médica integrando ensino, serviço e comunidade, produzindo e sistematizando conhecimento2.

A implementação do PNFP propõe beneficiar os municípios, os programas de residência, os profissionais da rede de AB e, principalmente, os usuários do SUS. A troca de conhecimentos, a ampliação da formação em RMFC e a inserção do médico-residente-especializando em preceptoria médica na AB dos municípios que aderirem ao PNFP fortalecem a rede de atenção e promoção da saúde em benefício da população2.

A aposta da formação em serviço, nas modalidades RMFC e especialização em preceptoria, são inovações contemporâneas ao fortalecimento imediato do SUS e imprimem mudanças na formação em saúde que, em curto e médio prazo, impactarão na formação médica e na MFC no Brasil.

Para a realização de mudanças na formação em Saúde em prol da educação em serviço, fazem-se necessárias transformações das organizações dos serviços, que se abrem para acolher a RMFC, e dos processos de formação, no apoio e organização pedagógica da formação de médicos-residentes e preceptores, perpassando as práticas multiprofissionais. Saúde e Educação são setores complementares, implicados e integrados, que refletem-se na prática. Quando esses campos não se integram, demonstram as fragilidades dos aparelhos formadores e dos órgãos responsáveis pelos serviços de saúde, descontextualizando o objeto da formação e da atenção em saúde que tem o foco no usuário34.

A formação de preceptores à RMFC possui então lócus privilegiado nas políticas de saúde e assim deve ser compreendida por governantes, trabalhadores, formadores e sociedade em geral. O campo da educação na Saúde deve assegurar real diálogo entre os setores da Saúde e Educação, potencializando, dentro da gestão da Saúde, o debate da formação e, dentro da gestão da Educação, a garantia do debate da Saúde35.

Conclusão

As evidências disponíveis permitem afirmar que o PMM induziu a ampliação das vagas de residência médica em regiões vulneráveis do país e em especialidades prioritárias. Além disso, desencadeou ações estruturantes como o PNFP e o Cadastro Nacional de Especialistas.

Apesar desses resultados, permanecem desafios para a expansão e ocupação de vagas em áreas estratégicas para o SUS como a AB. Caso a expansão da residência não aconteça a contento, com o seguimento das ações estruturantes do PMM, é possível que não se consiga prover médicos qualificados na Atenção Básica, mantendo a necessidade de médicos estrangeiros na periferia de grandes cidades e em áreas remotas. O processo de expansão, durante o período estudado, não foi suficiente para reverter completamente as desigualdades regionais na oferta de vagas de residência, demandando ainda atenção.

Além disso, o eixo de formação do PMM apresenta inovações regulatórias importantes para o setor Saúde e que podem ser expandidos para outras profissões. Os dispositivos estabelecidos visam um melhor dimensionamento e planejamento da força de trabalho, possibilitando assim uma formação vinculada às necessidades em saúde e um equilíbrio entre oferta e demanda por profissionais.

O Brasil precisa ampliar a quantidade de médicos e melhorar a sua formação para poder responder às razões que exigiram a criação do PMM e para que o país possa avançar mais e de modo consistente no caminho de garantir o direito a uma saúde de qualidade por meio de um sistema público, gratuito, universal, integral, equânime e com participação popular.

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